La enseñanza de la comunicación en medicina

Teaching communication in medicine

Ileana María Petra-Micu

Coordinación de Enseñanza, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México.

Correspondencia:
Río Mixcoac 66, depto. 402, Colonia del Valle. México D.F., México.
Teléfono (casa): 5524 6628, (oficina): 5663 0091.
Correo electrónico: ileanapetra@yahoo.com.

Recepción 15 de mayo 2012.
Aceptación 20 de junio 2012.

Resumen

En el campo de las ciencias de la salud, la comunicación es vista como una competencia nuclear para dilucidar los síntomas del paciente, sus problemas y preocupaciones y se sabe que facilita la promoción de la salud y el apego al tratamiento; siendo indispensable para una buena relación, varios teóricos han tratado de enumerar las habilidades que se requiere para una comunicación efectiva también entre pares desde el pregrado hasta posgrado y durante el ejercicio de la profesión.

Se debe considerar que la comunicación es una habilidad aprendida, compuesta por conductas verbales y no verbales que deberá ser desarrollada desde el primer año de la carrera hasta el posgrado. El desarrollo de estas habilidades incluye manejo de la comunicación oral, paraverbal, no verbal, escrita y el manejo de una escucha activa.

Llevar a cabo una enseñanza adecuada de todas estas y otras áreas favorece el desarrollo de una comunicación efectiva y enriquece formación de médico, pudiéndose observar en su práctica profesional resultados como los siguientes: mayor satisfacción del paciente, mejora el apego al tratamiento, disminuye el riesgo de un error médico y mejora la satisfacción del médico.

Palabras clave: Comunicación; educación médica; competencia clínica.

Abstract

Communication is considered as the process of understanding and sharing the meaning of something, it´s the basic element of human interaction that enables people to establish, maintain and improve contact with others as well as participate in the knowledge of each other. At the same time is seen as a skill and a way of showing their personality within a relationship. In the field of the health sciences; communication is seen as a basic competency to elucidate the patient's symptoms, their problems and concerns and it is known to facilitate the promotion of health and the attachment to the treatment. It is also indispensable for a good relationship not only with patients but with peers.

Communication is a learned skill, composed of verbal and non-verbal behaviors that must be developed from the first year of the career till the post graduate level. The development of these skills includes oral, paraverbal, not verbal, written communication and the management of active listening.

Carrying out a proper education of these and other areas will help in the development of an effective communication and will enriches his medical training, This can be seen in the some of the following results of his professional practice: higher patient satisfaction, improves adherence to treatment, reduction in the risk of a medical error and improved physician satisfaction.

Introducción

A la comunicación se le considera como un proceso de comprensión y de compartir el significado de algo, es el elemento básico de la interacción humana que permite a las personas establecer, mantener y mejorar el contacto con otros, así como participar en el conocimiento de uno mismo. Simultáneamente es vista como una habilidad y al mismo tiempo una forma de mostrar su personalidad dentro de una relación. "Las habilidades de comunicación" se asocian con los resultados, en donde el objetivo de la interacción es alcanzar un resultado específico, y generalmente esto se ve en las interacciones cara a cara en la consulta profesional.¹

A lo largo de la historia del hombre han surgido diversas controversias médicas asociadas a la comunicación. Para los noventas, el Consenso de Toronto concluyó que había suficiente evidencia para probar que existen problemas entre la comunicación del médico y el paciente, las cuales afectan adversamente el cuidado del enfermo.^2,3

Se ha señalado que la forma en que el mensaje se transmite ayuda o dificulta el proceso;⁴ este fenómeno ha sido estudiado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en donde la falta de una comunicación efectiva es una de causas de las quejas más frecuentes que se reciben. De 1996 a 1996 mediante el procedimiento de información y asesoría, se resolvieron el 47% de los asuntos recibidos (7 399), asociados a inconformidades que no implicaban fallas médicas graves y por lo tanto su solución se logró con la simple aclaración o explicación del caso, o por la gestión de una mejor atención médica.⁵

La forma de interpretar la comunicación se ha moldeado a un mundo cada vez más pequeño, en donde personas de diferentes culturas interactúan diariamente a través de los viajes y la tecnología. Con ello se pensaría que la cultura, que se define como una serie de aprendizajes compartidos de interpretaciones de creencias, valores y normas que afectan a un grupo relativamente grande de personas,⁶ se estaría modificando también, pero se ha observado que sigue siendo de importancia en la comunicación. Según Rogers⁷ existen tres principios que facilitan la comunicación con personas que provienen de una cultura o educación diferente a la nuestra y son: ser genuino, cálido y empático, demostrando simultáneamente una actitud positiva dentro de las relaciones interpersonales, pues puede cambiar el significado de una palabra según el contexto socio-cultural.

Otro aspecto socio-cultural analizado ha sido el género de los médicos, que debe considerarse durante la enseñanza de la comunicación: las mujeres muestran mássensibilidad ante los sentimientos los pacientes, siendo más abiertas a los aspectos sociales y humanísticos de sus cuidados. También dan más énfasis a las conversaciones para establecer y mantener las relaciones. Los hombres favorecen más un patrón biomédico y dan más énfasis a la comunicación como un instrumento para obtener información y solucionar problemas, sin poner tanta atención a los sentimientos y emociones. Lo anterior se traduce en que la mujer pasa en promedio más tiempo con los pacientes.⁸ De igual manera es interesante ver como las pacientes expresan con mayor detalle los sucesos asociados a sus enfermedades, sean estas directamente relevantes para el padecimiento o circunstanciales. Los enfermos por su lado, tienden a ser más escuetos y se requiere de mayor dirección por parte del médico para obtener información relevante.

En el campo de las ciencias de la salud, la comunicación es vista como una competencia nuclear para dilucidar los síntomas del paciente, sus problemas y preocupaciones y se sabe que facilita la promoción de la salud y el apego al tratamiento;⁹ siendo indispensable para una buena relación también entre pares desde el pregrado, posgrado y durante el ejercicio de la profesión.

A pesar de la conciencia teórica y práctica que se tiene de su importancia, siguen existiendo problemas a todos estos niveles.

La enseñanza de la comunicación se basa en los elementos que integran la comunicación y que son el emisor, el mensaje y el receptor. El proceso se inicia con el emisor que codifica una idea, sentimiento o pensamiento, enviándola a otra persona que recibe el mensaje e inicia el proceso de decodificación del contenido.

Varios teóricos han tratado de enumerar las habilidades que se requiere para una comunicación efectiva. De acuerdo con MacLeod¹⁰ se deben incluir los siguientes parámetros: observar y escuchar, reforzar y apoyar, preguntar, responder y dar información. Michelson y cols.¹¹ señalan seis elementos básicos recolectados de varias teorías, y que son la médula de la adquisición de esta habilidad:

1. Ser una habilidad aprendida.

2. Estar compuesta por conductas verbales y no verbales.

3. Incluir una adecuada iniciación, contando con respuestas apropiadas.

4. Ofrecer las mejores recompensas al receptor.

5. Requerir de un tiempo y un control adecuado de conductas específicas.

6. Estar influida por factores contextuales prevalecientes.

Tipos de comunicación

1. Comunicación oral o verbal. Hablar es más que sólo murmurar palabras, es un intercambio de ideas e información. Diariamente compartimos nuestros pensamientos, preguntamos y respondemos cuestiones. El preguntar es una habilidad fundamental en la salud. El uso del lenguaje, tanto de terminología médica como el lenguaje del diario, sirve para ofrecer una información clara de los deseos, necesidades, percepciones, conocimientos y estados afectivos. Las características de una buena comunicación son: la precisión, la eficiencia y el apoyo. Su uso depende de contar con bases teóricas y prácticas del idioma y aprender a aplicarlas a nivel de la clínica con los pacientes, familiares, colaboradores, pares y la sociedad.

Las conversaciones pueden llevarse a cabo en diversos ámbitos formales (en consultorios, hospitales u otro tipo de instituciones de salud), los informales se asocian más cuando el médico visita las casas o lugares de trabajo del paciente.

2. Comunicación paraverbal. Este tipo de comunicación incluye la cualidad de la voz, sonidos agudos o graves, volumen, entonación y estilo de hablar (norteño, influido por otro idioma, etc.)

3. Comunicación no verbal. Definido como el proceso de comunicación a través de señales (generalmente visuales) hacia un receptor, incluyen gestos, tacto, lenguaje corporal o postura, expresión facial y contacto visual. Posee tres elementos: a) ambiental que se refiere a las condiciones en que la comunicación se lleva a cabo, b) las características físicas de los interlocutores, y c) la conducta de los comunicadores durante la interacción.

Su función es participar en la comunicación a través de la expresión de emociones y actitudes, para acompañar la comunicación oral, ofreciendo señales que complementan la interacción entre las partes, la presentación de uno mismo (personalidad) y contribuye a los rituales del saludo. Darwin relató en su libro La expresión de las emociones en el hombre y en el animal,¹³ que todos los mamíferos muestran en su expresión facial sus emociones, fenómeno que es aceptado empíricamente por la gente.

Los comunicadores consideran que las características físicas tanto modificables como no modificables provienen de señales conscientes o inconscientes, que cada individuo manda continuamente a su interlocutor. En la enseñanza de la comunicación se debe tomar en cuenta que las personas en general creen que lo primero que aprenden o escuchan es la verdad, y que al estar absorbiendo el mensaje, sin darse cuenta, están absorbiendo el medio ambiente, y empleando los demás órganos de los sentidos. Algunos autores estiman que el individuo recibe su información en un 83% de la vista, el 1% del gusto, el 11% del oído, el 3% del olfato y el 2% del tacto.¹⁴ Aunque se ha criticado este último, sí se considera que la comunicación no verbal puede ejercer cinco veces más efecto sobre la comprensión del mensaje que la comunicación verbal.¹⁵ Birdwhistell llamó a la comunicación no verbal "Kinesics", y estimó que la persona promedio maneja 250 000 expresiones faciales que pueden ser reconocidas.¹³

]]> La enseñanza de lo no verbal debe contemplar factores como los tonos de voz, que tienen cuatro veces más impacto que solo un video,¹⁶ la "Háptica" referida al estudio de la comunicación a través del tacto tanto en el ser humano como en los animales.¹⁷ Otras dos formas de esta comunicación son: la comunicación no verbal asociada al medio ambiente que recibe el nombre de "Proxémica", estudia como las personas utilizan y perciben el espacio físico de su alrededor. Y la "Cronémica" que estudia el uso del tiempo en la comunicación no verbal; pues toma tiempo enseñar a comunicar adecuadamente los procedimientos a un paciente, lo que ayuda a evitar sorpresas durante o después del tratamiento; e implica para el emisor la lectura continua de las señales no verbales del receptor para dirigir con mayor asertividad la conversación.

A nivel de la medicina, se demostró que aquellas personas que sonríen más, disminuyen sus estados depresivos.¹⁸ Pacientes obesas o con síndrome premenstrual, tienen menos habilidades para interpretar las señales no verbales, a diferencia de las personas bipolares, en los cuales se encuentra elevada.^19,20 Las personas con parálisis total de los nervios de la expresión facial, no puedentransmitir o recibir señales faciales no verbales. La Universidad Estatal de Ohio encontró que losestudiantes que deseaban estudiar medicina familiar, psiquiatría, pediatría y gineco-obstetricia, interpretaban mejor las señales no verbales que aquellos alumnos que se decidían por radiología, cirugía o patología.²¹

4. Comunicación escrita. De la misma forma que la comunicación oral, la escrita contiene elementos no verbales expresados en el estilo de escribir, el arreglo espacial de las palabras y la distribución en una página. Se incorpora cada vez más la comunicación electrónica entre médicos y pacientes. Dicha comunicación conlleva muchas responsabilidades y peligros para los médicos, como dificultades para mantener la confidencialidad del paciente.²²  Por otro lado, con frecuencia lo ahí escrito puede ser utilizado bien o mal por el paciente al mostrárselo a otros médicos, abogados o a la comisión de arbitraje médico, por lo que el saber redactar y expresar en forma clara y concisa la información solicitada es vital.

Sigue siendo importante la caligrafía y el considerar que es "normal" que un médico tenga una letra ilegible, da como resultado, malas interpretaciones o incomprensión por parte del paciente, la lectura errónea del farmaceuta y molestias por parte de otros médicos que tratan de descifrar lo escrito.²³

5. La escucha activa. La enseñanza también debe incluirlo como parte de la comunicación para el médico, Wolvin y cols. describieron y resumieron los diversos tipos de escucha mencionados por loscomunicólogos en los siguientes:²⁴

• Escucha discriminativa, en el cual el receptor intenta distinguir los estímulos auditivos y visuales. A este nivel el receptor hace una evaluación rápida del problema.

• Escucha comprehensiva, es cuando se busca comprender el mensaje con el fin de recordar mensajes previos o guardarlo para una interacción futura. Ejemplo: asistir a conferencia, escuchar la radio, etc., poniendo atención en los hechos importantes, para comprender el mensaje que se recibe.

• Escucha terapéutica, se escucha para ofrecer apoyo, ayuda y empatía a la persona que necesita hablar. Un ejemplo es la paciente angustiada que llega a consulta.

• Escucha crítica, donde la intención es evaluar el propósito del mensaje. El emisor está tratando de persuadir, influir sobre las actitudes, creencias o acciones al receptor. Ejemplo: el paciente que quiere convencer que no tiene por qué tomar un medicamento.

]]> • Escucha apreciativa, requiere que el receptor distinga las señales visuales y auditivas del mensaje, comprenderlo, procesar y apreciar el contenido para así poder responder. Ejemplo: escuchar música.

La enseñanza de la comunicación en medicina

La comunicación médico-paciente es considerada un fenómeno multidisciplinario, multimetodológico y multidimensional. Es multidisciplinaria porque requiere de la lingüística, la psicología y la pedagogía; multi-metodológica porque necesita del empleo de diversos estilos y acercamientos a la comunicación de acuerdo con el paciente y la situación en que se encuentra; y multi-dimensional por que abarca desde la comunicación verbal, la no verbal, la paraverbal, la escrita y la mediática.

Una revisión de artículos asociados a cómo enseñar la comunicación, no muestran necesariamente semejanzas. Hay confusión en relación a si debe ser en un contexto académico o práctico, si debe ser teórico o experimental. Pero sea cual fuere el método elegido la enseñanza se adquiere mejor cuando sus metas son explícitas y se práctica dentro de las clases, en ámbitos sociales, en contacto con ámbitos hospitalarios y en la relación con los pacientes, familiares, pares, compañeros, etc. Los estándares se pueden decidir basados en el contexto laboral que se desea enseñar a los alumnos. Todo programa deberá asegurarse de que observen los siguientes pasos: desarrollar, preparar, escuchar y comprender.

Es vital recordar que el primero en utilizar correctamente la comunicación oral, no verbal y escrita debe ser el profesor, si el alumno no ve un modelo adecuado, no es extraño que esta habilidad se desarrolle deficientemente.

Enseñanza de la comunicación en Ciencias Básicas y Sociomédicas

Cuando se piensa en el desarrollo de una adecuada comunicación, frecuentemente se piensa en la relación médico-paciente y se olvida que para el médico, ésta también debe extenderse a familiares, equipo de salud y la comunidad en donde labora. A la vez, se descuidan los conocimientos, las habilidades y actitudes fundamentales, necesarios para favorecer esa interacción, sin los cuales, se entorpece una conversación, una explicación escrita o el lenguaje corporal o no verbal.

En las ciencias básicas, se prepara al novato para el logro de una buena comunicación con el paciente y para ello, son indispensables capacidades previas compuestas por habilidades generales de la comunicación, escritura y manejo de los movimientos corporales. En el área de la transmisión verbal u oral, se requiere de la expresión clara y comprensible, tono de voz apropiado, contenido emocional adecuado al tema de conversación, evitar el empleo de "muletillas" o palabras repetitivas como: "este", "ahhh", "como dije", "ven", entre otras palabras. La comunicación escrita requiere de una buena redacción, un contenido dirigido específicamente al tema, sin desviaciones innecesarias, y que siga un orden (por ejemplo, introducción, desarrollo, conclusiones). Por último -y no puede considerarse de menos valor-, la comunicación no verbal²⁴ que se expresa en la mirada, movimientos corporales de interés, ansiedad, aburrimiento, etc., que será descifrada como un comportamiento aceptable o no por el receptor. Lo anterior, se verá reflejado en la forma en que es recibida la información presentada por parte de los compañeros y del mismo profesor.

En esta primera etapa del desarrollo de la comunicación se busca entrenar al estudiante en habilidades generales de:

• Comunicación escrita. A través de enseñarle como realizar: ensayos, presentaciones computarizadas como en PowerPoint u otros, resúmenes, contestar cuestionarios abiertos, etc.

• Comunicación oral. A través de desarrollar habilidades para: exponer un tema, dar respuestas a preguntas durante una clase, realizar debates, interactuar en pequeños grupos, realizar role-play, sociodramas, presentaciones, etc., a las cuales se le agrega la comunicación no verbal. Esta debe señalar los puntos generales de una buena postura durante las presentaciones, explicando los pros de tener una buena interacción con el grupo que lo escucha, cómo responder a las preguntas o comentarios de otros, cómo hacer partícipes a los oyentes, etc.

• Aprender a comunicarse en grupo implica hablar cuando no se está de acuerdo para defender un punto de vista, desarrollar claridad de expresión para asegurar la secuencia para la emisión y la recepción de mensajes, todo ello como preparación para el manejo de situaciones clínicas que pueden evitar o causar errores que ponen en peligro al paciente.

• Analizar videos o películas ad hoc que muestren personas o situaciones clínicas en el cual el alumno puede observar la conducta y emitir opiniones sobre la claridad del lenguaje, mensajes que seperciben, etc., para corregir inclusive su propia actuación en circunstancias semejantes.

Enseñanza de la comunicación en la clínica

El tiempo dedicado a la enseñanza de la comunicación en la clínica es en general pobre, algunas universidades le dedican menos del 5% del currículo y en las residencias, éste se reduce aún más. El entrenamiento continuo de la comunicación durante los años clínicos tiene varios funciones y beneficios: a) la adquisición dinámica de nuevos conocimientos y habilidades integradas a la experiencia existente, b) la repetición del aprendizaje evita el decaimiento de las habilidades existentes y c) ayuda a mejorar el desarrollo de dichas habilidades.

• Analizar las conductas del receptor: usando preguntas abiertas para conocer la opinión de los pacientes; cómo estimulaba la comunicación, la escucha activa, si analizaba o no los signos verbales o no verbales y el silencio respetuoso.

• Analizar la conducta del informante: cómo ofrece información, si educa al paciente, los consejos ofrecidos, como transmite informaciones desagradables, (malas noticias) y el empleo de términos no médicos.

• Analizar las conductas interpersonales y afectivas: cómo construye la relación, manejo de las metas en común, interrogar aspectos asociados con las preocupaciones del paciente, sus problemas psicosociales y emocionales. Su forma de reflexionar sobre los comentarios. Si despierta confianza, empatía y si expresa preocupación por atender al paciente.

Una parte generalmente ignorada en el proceso de enseñanza-aprendizaje, es el interés del alumno en aprender comunicación lo que facilita o inhibe la adquisición de estas habilidades. En parte, debido a otros aspectos que le son más importantes como los conocimientos y habilidades asociadas directamente con la clínica.

Enseñando comunicación en situaciones difíciles

Es conveniente desarrollar talleres para tratar tópicos específicos como: malas noticias, obtener un consentimiento informado, manejar pacientes difíciles, y realizar conversaciones con familiares referente a decisiones de vida o muerte de un paciente críticamente enfermo.

]]> a. La comunicación de "malas noticias" se basa en expresar información amenazante, de tal manera que promueva la comprensión, hablar del desarrollo del cuadro y una sensación de apoyo continuo. Haberse presentado con el paciente o familiar, contar con un espacio privado, asegurar que el médico esté al mismo nivel visual que el que escucha.

b. La comunicación en un conflicto, este paso ayuda a disminuir la posibilidad de conflictos dentro de la relación con el interlocutor, a través de seis pasos para lograr un adecuado rapport:

• Mantenerse atento.

• Escuchar con cuidado.

• Tratar de ver su punto de vista.

• Responder a la crítica con empatía.

• Aceptar la responsabilidad de los actos de uno.

• Usar el "yo" y no agredir al otro señalando lo mal que actuó.

c. La comunicación del "no" a un paciente demandante. La Dra. Broome de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami,²⁶ señala que decirle no a un paciente demandante requiere de habilidades propias como son entre otras:

]]>

• No decir que se calme, sino mostrar calma.

• Bajar la voz para lograr la atención del paciente.

• Escuchar no sólo las necesidades expresadas sino también lo no dicho verbalmente.

• Evitar discutir usando comentarios apropiados.

• Resuma lo expresado por el paciente.

• Enterarse de las metas que está demandando y qué es lo que quiere lograr.

• Explicar las metas el médico sin echarse para atrás.

• Ofrecer opciones basadas en las metas que propuso.

• Asegurar la solución del problema sólo cuando el paciente ha razonado y entendido las metas que le explicó.

La evaluación de la enseñanza de la comunicación

En las Ciencias Básicas

La evaluación del alumno contempla lograr que muestre una adecuada capacidad de intercambiar conocimientos, ideas propias y emociones, en forma clara y concisa con el fin de que le sirva de base para aprender a llevar una adecuada comunicación en la relación médico-paciente, con sus pares, el equipo de salud, los familiares y la comunidad en donde labore. Deberá aprender a sentirse cómodo, tanto en su expresión oral como la escrita, y congruente con la no verbal, siendo asertivo y abierto a los comentarios que retroalimentarán la información que brinda. Para ello, se pueden utilizar instrumentos que evalúen la calidad de su expresión oral y no verbal, ya sea de manera individual o grupal. Dichos formatos de evaluación pueden desarrollarse a través del uso de: listas de cotejo, rúbricas, cuestionarios escritos, respuestas orales o escritas a preguntas específicas, entre otros.

En la Clínica

La evaluación en la clínica de la comunicación se dirige hacia tres niveles:

1. La autoevaluación del mismo alumno-médico, que valora su conducta durante la comunicación con el paciente. Este sistema tiende a ser considerado subjetivo y sesgado, por las propias observaciones del estudiante a favor de sí mismo o en contra.

]]> 2. La evaluación medible, que se enfoca en los conocimientos adquiridos, habilidades y actitudes. Esto a través de exámenes estructurados, semiestructurados o abiertos o con el empleo de listas de cotejo o rúbricas.

3. La evaluación que analiza los resultados de la comunicación del alumno-médico directamente en la interacción con el paciente que pueden ser: medidas proximales, cuando el profesor evalúa al alumno frente a un paciente o a través de una filmación de su interacción con el mismo, y medidas distales, que observan el interés, aceptación, ansiedad y salud general del paciente.

Resultados de una buena comunicación efectiva

Llevar a cabo una enseñanza adecuada de todas éstas y otras áreas favorece el desarrollo de una comunicación efectiva, y enriquece formación de médico, pudiéndose observar en su práctica profesional resultados como los siguientes:²⁷

• Diminución de la angustia y depresión en el paciente.

• Mayor satisfacción del paciente.

• Mejorar el apego al tratamiento.

• Mayor resolución de síntomas.

]]> • Mejorar los resultados finales del paciente.

• Menos búsquedas de estudios de laboratorio.

• Disminuir el riesgo de un error médico.

• Reducir el número de reclamos para un arbitraje médico.

• Reducir las quejas del paciente.

• Mejorar la satisfacción del médico.

Referencias

1. Compact Oxford dictionary. Oxford. Oxford University Press. 2005. 104-189.         [ Links ]

2. Odhayani AA, Ratnapalan S. Teaching communication skills. Canadian Family Physician 1998;57:121-168.         [ Links ]

3. Hook KM, Pseiffer CA. Impact of a new curriculum on medical students'' interpersonal and interviewing skills. Medical Education 2007;41:154-159.         [ Links ]

4. Fernández H. Funciones del CONAMED. Rev Fac Med UNAM 2000;43(4):23-26.         [ Links ]

5. Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, et al. The effects of training in communication skills on medical doctors and nurses self-efficacy: a randomized controlled trial. Patient Education and Counseling 2007;66(3):270-277.         [ Links ]

6. Redmond MV. Communication: theories and applications. Boston. Houghton Mifflin. 2000. 314.         [ Links ]

7. Rogers C. Client-centered therapy: its practice, implications and theory. London. Constable. 2003. 198.         [ Links ]

8. Arnold E, Underman-Boggs K. Interpersonal relationships: professional communication skills for nurses. 5th ed. St. Louis. Saunders. 2007. 421.         [ Links ]

9. Samovar LA, Porter RE, McDaniel ER. Communication between cultures. 6th ed. Belmont, CA. Wadsworth Pub Co. 2007. 503.         [ Links ]

10. Macleod CJ. Verbal communication in nursing. In: Falkner A, editor. Recent advances in nursing 7 communication. Edinburgh. Churchil Livingstone. 1983. 254.         [ Links ]

11. Michelson L, Wood R, Sugai D, et al. The handbook of communication skills. 3rd ed. London. Toutledge. 2007. 13-29.         [ Links ]

12. Brown RF, Bylund CL. Communication skills training: describing a new conceptual model. Academic Medicine 2008;83(1):37-44.         [ Links ]

13. Pease B, Pease A. The Definitive Book of Body Language. New York. MJF Book. 2004. 245.         [ Links ]

14. Demarais A, White V. First impressions. New York. Ban Tam Books. 2004. 231.         [ Links ]

15. Argyle M, Salter S, Nicholson J, et al. The communication of inferior and superior attitudes by verbal and non-verbal signals. British Journal of Social and Clinical Psychology 1970;9:222 231.         [ Links ]

16. Hsee CK, Hatfield E, Chemtob C. Assessment of the emotional states of others: Conscious judgments versus emotional contagion. Journal of social and clinical psychology 1992;14(2):119-128.         [ Links ]

17. Hayward V, Astley OR, Cruz-Hernández M, et al. Haptic interfaces and devices. Sensor Review 2004;24(1):1629.         [ Links ]

18. Freitas-Magalhaes A, Castro E. Facial Expression: The effect of the smile in the treatment of depression. Empirical study with Portuguese subjects. In Freitas Magalhaes, editor. Emotional expression: the brain and the face. Portugal. University Fernando Pessoa Press. 2009. 127-140.         [ Links ]

19. Giannini AJ, DiRusso L, Folts DJ, et al. Nonverbal communication in moderately obese females. A pilot study. Annals of Clinical Psychiatry 1990;2:111115.         [ Links ]

20. Giannini AJ, Sorger LM, Martin DM, et al. Nonverbal communication. Journal of Psychology 1988;122:591594.         [ Links ]

21. Giannin AJ, Gianning JD, Bowman RK. Measurement of nonverbal receptive abilities in medical students. J Perceptual and Motor Skills 2000;90:145150.         [ Links ]

22. Paladine HL, Miller K, White B, et al. Study of a novel curriculum on electronic communication in family medicine residence. J Family Medicine 2012;42(5):314321.         [ Links ]

23. Hobgood CD, Riviello J, Jouriles N, et al. Assessment of communication and interpersonal skills competencies. Academic Emergency Medicine 2002;9(11):257268.         [ Links ]

24. Wolvin A, Coakley CW. Listening. USA. McGraw Hill. 1995. 197.         [ Links ]

25. Hulsman RL, Ros WJG, Winnubst JAM, et al. Teaching clinically experienced physician''s communication skills. A review of evaluation studies. Medical Education 1999;33:655668.         [ Links ]

26. Broome M. Saying no effectively to demanding patients. USA. University of Miami School of Medicine. 2004. 177.         [ Links ]

27. Wong SY, Lee A. Communication skills and doctor patient relationship. Hong Kong Medical Diary 2006;11(3):7-8.         [ Links ]