Rehabilitación cardiaca luego de la cirugía de revascularización miocárdica
Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery
Victor Dayana,*, Roberto Riccab
a Cátedra de Cirugía Cardiaca, Centro Cardiovascular Universitario, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
]]> b Cátedra de Cardiología, Centro Cardiovascular Universitario, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
* Autor para correspondencia:
26 de Marzo 3459/602, Montevideo, Uruguay.
Teléfono: +59826235559.
Correo electrónico: victor dayan@hotmail.com (V. Dayan).
Recibido el 12 de junio de 2013
Aceptado el 12 de marzo de 2014
]]> Resumen
La cardiopatía isquémica representa la principal causa de muerte a nivel mundial con un incremento en la incidencia en las poblaciones más jóvenes. Hoy en día existen estrategias de revascularización para el manejo de la isquemia aguda y/o crónica del miocardio. Estas son del tipo percutáneas así como también quirúrgicas. Aunque logremos mejorar la vascularización miocárdica mediante estos métodos, el principal determinante para mantener la permeabilidad coronaria y de los bypass confeccionados es una adecuada prevención secundaria. En esto se centran las propuestas de rehabilitación cardiaca a nivel mundial. Aunque se ha publicado mucho sobre el rol de la rehabilitación cardiaca luego de la revascularización percutánea, existen pocos trabajos capaces de sintetizar la situación actual del la rehabilitación cardiaca en el paciente que recibe cirugía de revascularización coronaria. El objetivo del presente trabajo es revisar el efecto de la rehabilitación en el retorno laboral, supervivencia, capacidad funcional, depresión y ansiedad, así como comparar la rehabilitación centralizada vs. domiciliaria en esta población de pacientes.
Palabras clave: Rehabilitación; Cardiopatía isquémica; Cirugía de revascularización miocárdica; Uruguay.
Abstract
Ischemic heart disease is the leading cause of death worldwide with an increase in the incidence in younger populations. Today revascularization strategies are capable of alleviating acute ischemia and/or chronic ischemia. These can be performed percutaneously or through surgery. Even if we improve myocardial perfusion by these methods, the main determinant in maintaining patency of coronary arteries and bypass is a correctly instituted secondary prevention. This is the main focus of cardiac rehabilitation proposals. Although much has been published about the role of cardiac rehabilitation after percutaneous revascularization, there is little work able to synthesize the current state of cardiac rehabilitation in patients undergoing coronary artery bypass surgery. The aim of this paper is to review the effect of rehabilitation in the return to work, survival, functional capacity, depression and anxiety, as well as compare centralized vs. home rehabilitation in this patient population.
Keywords: Rehabilitation; Ischemic heart disease; Coronary artery bypass surgery; Uruguay.
Introducción
La importancia de la rehabilitación cardiaca (RC) en la enfermedad cardiovascular ha sido señalada desde hace varios siglos. Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.) fue el primero en desarrollar un programa de ejercicios físicos en enfermos cardiacos. En 1772, Heberden, 4 años después de describir la angina de pecho, publicó una nota referida a un paciente con síntomas de isquemia miocárdica en la que relataba el efecto beneficioso que tenía el esfuerzo de serruchar durante 30 min diarios1. Desde entonces los programas de rehabilitación se han adaptado a la evidencia e individualizado a la enfermedad específica. En los años 50 el objetivo era revertir la falta de acondicionamiento físico producido por hospitalizaciones prolongadas y restricciones en la actividad física. Antes de que se contara con fármacos betabloqueantes y calcioantagonistas, o procedimientos de revascularización, el ejercicio físico era la única terapéutica capaz de atrasar el retorno del angor2. Se ha demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) o cirugía de revascularización coronaria (CRC), el ejercicio aeróbico está íntimamente relacionado con la supervivencia a largo plazo3.
]]> En la actualidad los programas de RC se consideran seguros y efectivos y son una recomendación de clase I en las Sociedades Norteamericana y Europea de Cardiología4,5.Asimismo la indicación de RC se ha ampliado a individuos asintomáticos con riesgo elevado de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y arteriopatía periférica6,7.
Efectos del entrenamiento físico
El ejercicio aeróbico y anaeróbico aumentan el total de oxígeno consumido con el fin de aportarlo al músculo en ejercicio.
La demanda de oxígeno cardiaca (MVO2) puede estimarse por el producto de la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica o doble producto.
El efecto primario del entrenamiento físico es el incremento de la capacidad de ejercicio lo que implica un menor MVO2 frente a cualquier esfuerzo submáximo, por lo tanto se retrasa la aparición de angor. Este efecto se ve reforzado por la mejora de la función vasodilatadora del endotelio. Los efectos beneficiosos del ejercicio físico se resumen en la tabla 18.
]]> Aspectos moleculares de la rehabilitación cardiaca sobre el miocardio
Los efectos del ejercicio físico sobre el corazón incluyen una mayor protección contra la lesión del fenómeno de isquemia-reperfusión como resultado de un mayor efecto antioxidante; una mejora en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, debida a los cambios favorables en el estado neurohomoral y a la activación de fosfoinositide-3 cinasa (p110α); y las ya mencionadas acciones mediadas por el endotelio que incluyen la vasodilatación en los grandes conductos arteriales y vasos de resistencia, un mejor control miogénico y mayor efecto dilatador metabólico de los pequeños vasos de resistencia9.
Rehabilitación cardiaca
La Organización Mundial de la Salud ha definido la RC como «el proceso en el cual los pacientes, con enfermedad cardiaca en conjunto con un grupo multidisciplinario, son estimulados para adquirir y mantener un estado de salud físico y psicosocial óptimo»10. Un programa de RC debe incluir aspectos educativos sobre el conocimiento de la enfermedad y los cambios en los hábitos de vida: cesación del tabaquismo, entrenamiento físico, dieta saludable, el manejo del colesterol, componentes psicosociales (manejo del estrés, ansiedad y depresión) y valoración ocupacional11.
Rehabilitación en la enfermedad coronaria
El efecto de la rehabilitación cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria ha sido extensamente estudiado. Al menos 4 metaanálisis examinan el efecto clínico de la RC12. Todos concluyen de forma similar dado que incluyen los mismos estudios. Uno de los más recientes informa una reducción del 20% y del 26% en la mortalidad total y cardiaca, respectivamente, en el grupo de pacientes con RC (p < 0.05)13. La mayoría de los estudios en este metaanálisis fueron realizados previamente a la implementación de estrategias de revascularización modernas, por lo cual es posible que muchos individuos en estos estudios tuvieran lesiones coronarias residuales pasibles de revascularización.
Con base a lo anteriormente expuesto, el objetivo de la presente revisión es evaluar el beneficio de la RC en pacientes que reciben CRC.
]]> Rehabilitación cardiaca luego de la cirugía de revascularización coronaria
La prevención secundaria y la RC de pacientes que reciben CRC son de gran importancia dado que a los 10 o 12 años luego de la cirugía casi la mitad de los pacientes ha desarrollado un evento cardiaco (muerte cardiovascular, IAM o nueva revascularización)14, un cuarto a un tercio han muerto15,16 y entre los sobrevivientes se ha visto que tienen un 40% de los puentes ocluidos17. Los primeros estudios (1991) que evaluaron la capacidad funcional y retorno laboral luego de la CRC han demostrado que la cirugía tiene un efecto beneficioso significativo en ambos18.
En un estudio portugués, se compararon pacientes operados a los que se indicó RC con un grupo control operado que no la recibió. Al año, aquellos que recibieron RC demostraron tener mayor conocimiento de su enfermedad, menor ansiedad y depresión así como mayor reintegración a la actividad laboral. Aunque se evidenció mayor capacidad funcional y del doble producto, no se detectaron diferencias en supervivencia ni recurrencia de angor19.
A pesar de los beneficios de la RC, el apego y cumplimiento de la misma es el talón de Aquiles del programa. En un seguimiento de 267,427 pacientes hospitalizados por IAM o CRC mayores de 65 años en EE. UU., se evidenció que la RC se implementó en tan solo el 13.9% de los pacientes con IAM y en el 31% de aquellos que reciben CRC20. Pacientes ancianos, con mucha comorbilidad y mujeres tuvieron menor probabilidad de recibir RC, mientras que la CRC, mayor nivel de ingreso y nivel sociocultural fueron predictores positivos de cumplimiento de un programa de RC. Eso demuestra que, a diferencia de la concepción popular de que el paciente que recibe cirugía es más frágil y por lo tanto se pone en duda su indicación de RC, las cifras norteamericanas demuestran lo contrario. En otro estudio se demostró que el apoyo social no es tan importante como predictor del apego a la RC, sino que influyen más otras variables como son sexo, estado socioeconómico y comorbilidad21. Estos estudios jerarquizan la población vulnerable de no recibir RC y, por tanto, sobre la cual se deberá incrementar los recursos.
Mortalidad, nueva revascularización, reingreso (¿o rehospitalización o reingreso hospitalario?)
Perk et al., en un estudio de cohorte comparan la evolución de un grupo de pacientes que reciben RC frente a un grupo control. A corto plazo, han demostrado mayor abandono del hábito tabáquico, menores cifras tensionales, mayor actividad física y menor uso de ansiolíticos en el grupo con RC22. A largo plazo se evidenció un menor número de pacientes con eventos cardiacos y readmisiones en aquellos que recibieron RC. Sin embargo no hubo diferencias en cuanto a supervivencia, mortalidad de causa cardiaca ni nuevo procedimiento de revascularización23.
En otro estudio aleatorizado, se evaluó: rehospitalización, actividad sexual y dolor luego de operados en pacientes con RC en ambiente hospitalario y aquellos sin RC. No se encontraron diferencias entre ambos grupos24.
En el estudio de Hansen et al., tras 2 años de seguimiento, un programa de RC disminuyó la mortalidad tanto en pacientes que reciben CRC como angioplastia. Este efecto fue significativamente mayor en los primeros. Se plantea que esto se deba a una mejor adhesión al tratamiento y a los cambios en el estilo de vida de los operados y a la percepción por parte de los pacientes que recibieron angioplastia de tener una enfermedad «menos grave»25.
]]> Retorno laboral
El retorno laboral es descrito como un indicador principal en la restauración de la capacidad funcional así como también en el bienestar del paciente luego de la CRC26. Sin embargo, es un parámetro complejo y que está influido no solo por el procedimiento de revascularización sino también por condiciones sociales, económicas y culturales. Su importancia no radica únicamente en el paciente y su familia, sino también en la economía sanitaria dado que el costo atribuido a la CRC es mitigado parcialmente por el ingreso generado en el paciente que retorna a su actividad laboral27. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que existen varios trabajos que no demuestran relación entre la capacidad funcional luego de operado y el retorno laboral28,29. Los resultados de la RC tras CRC han sido variados.
Un estudio israelí de cohorte con un grupo control igualado en factores de riesgo con el grupo estudio, encontró un mayor retorno a la actividad laboral en aquellos pacientes que recibieron RC30. Robitaille et al., demuestran mayor retorno laboral luego de la CRC y RC en comparación con la situación laboral previa31. No sabemos si el beneficio es por la RC o CRC dado que no incluyen un grupo control. Sin embargo, un grupo finlandés32, en 1994, aleatorizó a pacientes operados a RC y evaluó el retorno laboral al año. No se encontraron diferencias significativas entre aquellos en RC y los que no lo estaban, aunque al analizar por separado a los pacientes menores de 55 años la reincorporación laboral es significativamente mayor con RC. Otro grupo finlandés aleatorizó aproximadamente a 200 pacientes a ambas estrategias terapéuticas. A los 5 años, no encontraron diferencias en la capacidad funcional. A los 3 años, aquellos que recibieron RC presentaban mayor retorno laboral. Esta diferencia desaparece a los 5 años de seguimiento33. Esto sugiere que la RC podría acelerar el retorno a la actividad laboral luego de la CRC sin mejorar la mortalidad ni la capacidad funcional. Esto queda evidente en un estudio de cohorte publicado en 1996, en el que se comparó el retorno laboral de un grupo de pacientes con angor estable que reciben cirugía con otro grupo similar en el que se indicó tratamiento médico. No se indicó RC en ninguno de los grupos. Se demostró mayor retorno laboral a los 6 meses en el grupo con tratamiento quirúrgico que en la evolución se igualó34. Se jerarquiza nuevamente el gran efecto que de por sí tiene la CRC en el retorno laboral como para que pueda evidenciarse una diferencia significativa al agregar otro tratamiento. Esto quedó demostrado en 1979 cuando se evidenció un retorno laboral del 90% de los pacientes durante el seguimiento luego de CRC35.
Aunque el análisis en bruto del efecto de la RC en el retorno laboral luego de la CRC no le da gran mérito, al evaluar subgrupos de pacientes, se destaca su papel beneficioso. Boulay et al. han demostrado que el efecto en el retorno laboral por la RC es mayor en un subgrupo de pacientes (aquellos con una duración superior a 3 meses de desempleo así como también aquellos en los que hay un requerimiento físico importante) y que, por lo tanto, los programas de RC así como sociales deberían enfocarse en estos pacientes36. Otros trabajos sostienen la misma conclusión y jerarquizan la dificultad en el retorno laboral en aquellos pacientes con una ocupación que requiera alta demanda física37, mayor edad30 y mujeres38. La preparación psicológica del paciente y familiar así como la actitud del médico son factores importantes a la hora del retorno laboral según otros autores28. La complejidad de la ocupación del paciente en su retorno laboral así como la importancia que tiene en su bienestar económico pondera el rol multidisciplinario con medicina ocupacional en el programa de RC.
Capacidad funcional
Se ha demostrado que la RC mejora la capacidad funcional evidenciada por el doble producto y consumo de O2. Aunque la misma aumenta luego de la CRC, la RC no genera un aumento significativo por encima del de los que no la reciben39. En un estudio finlandés, se aleatorizaron pacientes a RC y tratamiento estándar luego de la CRC40. En ambos grupos se describe una mejoría en la capacidad funcional en bicicleta en comparación con el preoperatorio. Dicha mejoría es significativamente mayor en aquellos que reciben RC tanto a los 6 como a los 12 meses de la cirugía.
La recuperación de la frecuencia cardiaca inmediatamente luego del ejercicio es considerada como un predictor de mortalidad global41. Eso implica que aquellos pacientes con recuperación más rápida al minuto, luego del ejercicio, tienen mayor supervivencia. El entrenamiento físico ha demostrado aumentar el tono parasimpático, el cual está asociado a una reducción en el riesgo de muerte por evento cardiaco42. En un intento por demostrar el efecto de la RC en los pacientes operados, Tsai et al.43 aleatorizaron a pacientes a RC en un ambiente hospitalario y evaluaron la respuesta cronotrópica a los 3 meses. Encontraron menor frecuencia cardiaca basal así como también mayor recuperación en la frecuencia cardiaca en aquellos asociados a RC. Sin embargo, no pudieron asociar la frecuencia cardiaca a la mejoría funcional o mortalidad. Quizás debido al seguimiento a corto plazo.
El beneficio de la RC queda evidente también en pacientes que reciben trasplante cardiaco, demostrándose una mejoría significativa en la capacidad funcional con respecto a valores basales que llega a ser mayor que en pacientes coronarios44. Sin embargo, este estudio, no cuenta con un grupo control por lo cual no sabemos cuánto de la mejoría es por la cirugía y cuanto por la RC en sí. Esta distinción entre el beneficio aportado por la CRC y el adicional por la RC queda también evidenciado por la evaluación de 940 pacientes operados del estado de Washington en los cuales no fue posible demostrar una mejoría significativa aportada por la RC en cuanto a la calidad de vida45. Dubach et al., en un ensayo clínico aleatorizado con diseño de crossover, demostraron que la mejoría en la capacidad funcional era similar en los pacientes independientemente de que realicen RC o no46. Hay que aclarar que dicho estudio, aunque muy valioso por su diseño, se llevó a cabo con el objetivo de valorar RC residencial a corto plazo y no evalúa otros indicadores como retorno laboral, calidad de vida y reingreso. Otro trabajo más reciente demostró mayor capacidad funcional, medida en tiempo de caminata, así como valores de presión arterial en pacientes aleatorizados a RC47. Tales resultados divergentes, entre los estudios publicados, demuestra la heterogeneidad en los programas de rehabilitación así como en los parámetros utilizados como medida del éxito funcional.
]]> Pacientes añosos
Los programas de RC han demostrado tener efectos beneficiosos también en pacientes añosos luego de la CRC. Se ha visto que mejoran la fuerza de los miembros inferiores así como la marcha a los 6 meses de la cirugía48. Ya se mencionó que estos pacientes han demostrado tener menor reincorporación a la actividad laboral, a pesar de tener capacidad funcional similar a la de pacientes más jóvenes luego de operados29. Esto implica que la edad en sí es un factor determinante en el retorno laboral y que deberían investigarse variables asociadas a la edad que pudieran estar representando un factor confundidor y por lo tanto serían objetivo de programas de RC.
Rehabilitación cardiaca centralizada frente a domiciliaria
A pesar del beneficio evidente de la RC, la participación es subóptima. La principal razón que dan los pacientes para no participar en dicha actividad es el transporte hasta el centro de rehabilitación, horarios y compromisos laborales49. En respuesta a dicho obstáculo, se crean programas domésticos de RC. En una revisión reciente que compara el efecto de la RC centralizada con la doméstica, se incluyeron 12 trabajos con un total de 1,938 pacientes, la mayoría de ellos de bajo riesgo luego de IAM o CRC. Se vio que no existía diferencia en cuanto a mortalidad, niveles de factores de riesgo en la evolución así como en el gasto público. La única diferencia se centró en el nivel de adherencia al tratamiento, el cual fue mayor en aquellos con RC doméstico50. Es importante destacar que este resultado es válido para pacientes de bajo riesgo luego del evento. Esto sugiere y alienta al desarrollo de manuales de RC con la finalidad de llevar la misma al domicilio del paciente. En otro trabajo, en los que se compara la RC centralizada con la domiciliaria y la no RC, la respuesta al ejercicio medida por el restablecimiento de la frecuencia cardiaca luego del mismo fue similar entre aquellos aleatorizados a un programa centralizado y aquellos con RC domiciliaria51. En un ensayo clínico en curso en Israel, se evalúa un protocolo de seguimiento de pacientes operados mediante llamada telefónica y educación al alta con el objetivo de incrementar el apego al programa de RC52.
En un estudio reciente, se aleatorizaron pacientes con RC domiciliaria y hospitalaria. Se evaluaron mediante consumo pico de O2 luego del ejercicio y subjetivamente mediante cuestionario de calidad de vida. No se encontraron diferencias en ambos parámetros entre los 2 grupos53.
Rehabilitación cardiaca en la ansiedad y depresión luego de la cirugía de revascularización coronaria
La CRC se asocia a una importante ansiedad y depresión en la convalecencia. Los pacientes con mayor ansiedad o depresión en los índices de evaluación tienen mayor riesgo de rehospitalización a los 6 meses luego de la CRC54. Se ha subrayado la inclusión de estrategias destinadas a lidiar con la misma como parte de los programas de RC55. Existen trabajos que han demostrado que la RC se asocia a menor ansiedad y depresión en la evolución14. En un estudio aleatorizado iraní se concluyó que la RC disminuye la depresión luego de la CRC pero no el nivel de ansiedad a los 2 meses después de la misma56. Otros trabajos, con seguimiento más prolongado, han demostrado que el efecto beneficioso de la RC es a corto plazo, las diferencias en cuanto a índice de depresión y ansiedad desaparecen entre el año luego de operados y la situación preoperatoria57.
]]> Conclusiones
La mayor evidencia, hasta la fecha, del beneficio de la RC se centra en parámetros como: factores de riesgo, capacidad funcional, retorno laboral temprano, mayor impacto en personas jóvenes y sobre el estado psicológico. En cuanto a la disminución de la mortalidad y la mejoría de la capacidad funcional, la evidencia es contradictoria.
Estos hallazgos contradictorios se deben en parte a la diversidad de los programas de RC así como de los parámetros utilizados para su evaluación. Esto hace que la comparación entre los estudios sea limitada.
Ha sido difícil demostrar grandes beneficios sobre la supervivencia, por lo tanto la RC luego de la CRC no debería estar dirigida a mejorar esta supervivencia, sino a lograr un reintegro precoz a la actividad laboral y mejorar la calidad de vida (actividad física y estado psicológico), con el consiguiente impacto económico favorable que genera tanto en los pacientes como en el gasto del sistema de salud.
Los programas de RC deben ser multidisciplinarios con participación de cardiólogos, nutricionistas, psicólogos y fisioterapistas, y comenzar en el ambiente hospitalario de forma precoz.
Se debería también identificar «a priori» la adherencia a los programas y estimular la RC domiciliaria en pacientes con mayor riesgo de abandono de los programas hospitalarios.
La indicación de RC es clara; sin embargo, los cardiólogos y cirujanos cardiacos no siempre promueven y ofrecen esta herramienta terapéutica a sus pacientes. En el campo de la medicina laboral tampoco se tienen en cuenta los beneficios.
El sistema sanitario debería promover y financiar programas de RC en pacientes intervenidos.
Financiación
]]> No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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