Hypertension and pregnancy
Martín Rosas,* Catalina Lomelí,* Celso Mendoza–González,* José Antonio Lorenzo,* Arturo Méndez,* Sergio Mario Férez Santander,** Fause Attie***
* Departamento de Cardiología Adultos. Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
** Subdirector de Enseñanza. Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
*** Director General. Instituto Nacional de Cardiología, Ignacio Chávez.
]]> Correspondencia:
Recibido: 20 de diciembre de 2007.
Aceptado: 24 de febrero de 2008.
Resumen
La evidencia acumulada indica que la hipertensión en el embarazo es una entidad sub–diagnosticada y frecuentemente no bien tratada, dando origen a complicaciones cardiovasculares graves. La hipertensión que ocurre durante la gestación puede dar lugar a pree–clampsia o a situaciones graves como la eclampsia y el síndrome de HELLP. Además se reconoce que las mujeres que desarrollaron hipertensión durante la gestación, tienen incremento en la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares mayores, aun cuando la presión arterial haya vuelto a cifras normales en el postparto. De acuerdo con nuestras recomendaciones, la mujer con hipertensión gestacional debe tener mayor vigilancia y someterse a estudios de estratificación de riesgo cardiovascular por lo menos una vez al año. Si además se asocia a obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular su probabilidad de desarrollar eventos graves después de la menopausia han sido sugeridos. En estas guías presentamos las hipótesis más recientes y algunas recomendaciones para su manejo integral.
Palabras clave: Hipertensión en el embarazo. Preeclampsia. Eclampsia.
Abstract
Increasing evidence indicates that hypertension in pregnancy is an under recognized risk factor for cardiovascular disease (CVD). Compared with women who have had normotensive pregnancies, those who are hypertensive during pregnancy are at greater risk of cardiovascular and cerebrovascular events and have a less favorable overall risk profile for CVD years after the affected pregnancies. One factor that might underlie this relationship is that hypertensive disorders of pregnancy (pre–eclampsia, in particular) and CVD share several common risk factors (e.g. obesity, diabetes mellitus and renal disease). Alternatively, hypertension in pregnancy could induce long–term metabolic and vascular abnormalities that might increase the overall risk of CVD later in life. In both cases, evidence regarding risk–reduction interventions specific to women who have had hypertensive pregnancies is lacking. While awaiting results of large–scale studies, hypertensive disorders of pregnancy should be screened for during assessment of a woman's overall risk profile for CVD. Women at high risk must be monitored closely for conventional risk factors that are common to both CVD and hypertensive disorders of pregnancy and treated according to current evidence–based national guidelines.
]]> Key words: Hypertension in pregnancy. Preeclampsia. Eclampsia. Guidelines.
Introducción
Hipertensión es el desorden médico más común durante el embarazo.1 aproximadamente 70% de mujeres diagnosticadas con la hipertensión durante embarazo tendrán hipertensión–preeclampsia del embarazo. El término "hipertensión–preeclampsia del embarazo" se utiliza para describir una amplia gama de las pacientes que pueden tener solamente una elevación ligera en la presión arterial o bien, hipertensión severa con varias disfunciones de órgano incluyendo la hipertensión aguda del embarazo; preeclampsia; eclampsia; y hemólisis, enzimas elevadas del hígado, síndrome bajo de las plaquetas (HELLP). La incidencia exacta de la hipertensión–preeclampsia del embarazo es desconocida. Las estimaciones se extienden a partir de 6% hasta el 8% de todos los embarazos.1
Definición y clasificación
Hipertensión del embarazo
Definido como un punto de presión sistólica por lo menos de 140 mm Hg y/o punto diastólico por lo menos de 90 mm Hg en por lo menos dos ocasiones y en por lo menos 6 horas de separado después de la semana 20 de la gestación en las mujeres conocidas de ser normotensas antes de embarazo. Las mediciones del punto de corte usadas para establecer este diagnóstico no deben ser de más de 7 días de separación.1
La hipertensión gestacional se considera severa si hay elevaciones sostenidas en el punto sistólico por lo menos a 160 mm Hg y/o en el punto diastólico por lo menos a 110 mm Hg en por lo menos 6 horas.2 La hipertensión gestacional es la causa más frecuente de la hipertensión durante el embarazo. se estima una prevalencia entre el 6% y el 17% en mujeres nulíparas sanas y entre el 2% y el 4% en mujeres multíparas.3–6 La cifra se aumenta más a fondo en mujeres con preeclampsia previa y en mujeres con gestación multifetal. Algunos de las mujeres con hipertensión gestacional progresarán posteriormente a la preeclampsia. El índice de progresión depende de edad gestacional; la cifra alcanza el 50% cuando la hipertensión gestacional aparece antes de la gestación de 30 semanas.7 Además, algunas de estas mujeres pueden tener hipertensión crónica no diagnosticada.
Preeclampsia
]]> Preeclampsia se define sobre todo como hipertensión gestacional más proteinuria (> 300 mg/L). si la colección de 24 horas de la orina no está disponible, entonces la proteinuria se define como una concentración por lo menos de 30 mg/dL (por lo menos 1+ en la tira reactiva) en por lo menos dos muestras al azar de la orina recogida por lo menos con 6 horas de separado. Las medidas de la tira reactiva de la orina usadas para establecer proteinuria no deben tener más de 7 días de separado.1 La concentración de la proteína urinaria en muestras al azar de la orina es altamente variable.Terapia recomendada
El objetivo primario de la atención en mujeres con hipertensión–gestacional o con preeclampsia debe siempre ser la seguridad de la madre ya que ésta es capaz de dar un recién nacido maduro quien no requerirá cuidado neonatal intensivo y prolongado. Este objetivo puede ser alcanzado formulando un plan de terapéutica que tome en consideración uno o más de los siguientes: la severidad del proceso de la enfermedad, la edad fetal gestacional, el estado maternal y fetal en la época de la evaluación inicial, la presencia del trabajo de parto, la talla cervical, y los deseos de la madre.
Hipertensión o preeclampsia leve
Una vez que el diagnóstico de hipertensión leve del embarazo o de preeclampsia leve se haga, la terapia subsiguiente dependerá de los resultados de la evaluación maternal y fetal.
En general, las mujeres con enfermedad leve que alcanzan la gestación de 37 semanas o más tienen un resultado del embarazo similar al encontrado en un embarazo con presión normal. Así, en quienes se tenga una cerviz favorable, cerca del término y las pacientes que se consideran no complicadas deben experimentar la inducción del trabajo de parto para la expulsión del producto. Además, la maduración cervical con las prostaglandinas y la inducción del trabajo de parto, se recomienda utilizar también, en mujeres con preeclampsia leve y un cérvix "desfavorable", pero con 37 semanas o más porque la madre está en el riesgo levemente aumentado de presentarun abrupto placentae. También se aconseja adelantar el parto en esos casos con una edad gestacional de 34 semanas o más en la presencia del trabajo de parto progresivo espontáneo o en caso de ruptura de membranas, prueba fetal anormal, o si hay restricción fetal del crecimiento.
En mujeres con hipertensión leve gestacional, la evaluación fetal debe incluir reexaminación con ultrasonido del índice del peso fetal estimado y del líquido amniótico. si los resultados son normales, no hay necesidad de la repetición de la prueba a menos que haya un cambio en las condiciones maternales (progresión a preeclampsia o a la hipertensión severa) o haya movimiento fetal disminuido o crecimiento anormal de la altura.1 El desarrollo de cualesquiera de estos resultados requiere la prueba fetal pronta con una prueba de no estrés o un perfil biofísico.
Control de la hipertensión severa
El objetivo del tratamiento oportuno de la hipertensión severa aguda es prevenir complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares potenciales tales como encefalopatía, hemorragia, y paro cardíaco congestivo.1 Por razones éticas, no hay ensayos seleccionados al azar para determinar el nivel de hipertensión para tratar de prevenir estas complicaciones. La terapia antihipertensiva es recomendada por algunos cuando los valores sistólicos sostenidos son de por lo menos 180 mm Hg y/o para los valores diastólicos sostenidos de por lo menos 110 mm Hg.
Algunos expertos recomiendan tratar los niveles sistólicos de 160 mm Hg o mayor, otros recomiendan tratar desde los niveles diastólicos de 105 milímetros mm Hg o mayor, mientras que otros utilizan un punto de 130 milímetros mm Hg.1,2 La definición de la hipertensión sostenida no está clara, extendiéndose a partir de 30 minutos a 2 horas.
]]> El agente más comúnmente usado para el tratamiento de la hipertensión severa en embarazo es hidralazina intravenosa e inyecciones en bolo de 5–10 mg cada 15–20 minutos para una dosis máxima de 30 mg. Recientemente, varias drogas fueron comparadas con hidralazina en ensayos pequeños, seleccionados al azar. Los resultados de estos ensayos fueron el tema de una revisión sistemática reciente que sugirió que el labetalol intravenoso o la nifedipina oral son tan eficaces como la hidralazina y tienen pocos efectos secundarios.31 La dosis recomendada del labetalol es 20–40 mg IV cada 10–15 minutos para un máximo de 220 mg, y la dosis de nifedipina de 10–20 mg oral cada 30 minutos para una dosis máxima 50 mg. se sugiere generalmente valores sostenidos de por lo menos de 170 mm Hg (sistólico) o por lo menos de 110 mm Hg (diastólico) para iniciar la terapia intraparto. El agente de primera línea para algunos es labetalol intravenoso, y si las dosis máximas son ineficaces, se agrega nifedipina oral.En mujeres que aún no tienen el trabajo de parto la vigilancia estrecha es muy importante, deben ser instruidas a consumir dieta normosódica a restringir su actividad pero no a permanecer en reposo absoluto. No deberían utilizarse diuréticos ni antihipertensivos potentes debido a que se suele enmascarar la progresión de la enfermedad, además la evidencia acumulada actual sostiene que cuando la hipertensión es mínima o la preeclampsia es leve la terapia farmacológica no cambia la historia natural. solamente en mujeres que presenten una enfermedad severa se debe iniciar el tratamiento farmacológico,25–34 e incluso tal vez requieran de hospitalización. Las mujeres deben ser instruidas acerca de la sintomatología o signos que anuncien severidad de su trastorno.se debeadvertir queellas tienen que acudiralhospital si aparece dolor abdominal, contracciones uterinas, sangrado o salida de agua transvaginal, o bien si sienten disminución en la movilidad fetal.
En mujeres con hipertensión gestacional leve, la evaluación fetal debe incluir examen de líquido amniótico y ultrasonido fetal.
Prevención de convulsiones
Está claro que el manejo de la paciente con pre–eclampsia severa es terreno del especialista, pero en términos generales se sugiere la utilización de sulfato de magnesio en por lo menos 24 h y dar el tratamiento antihipertensivo por vía parenteral y después oral. Se debe sospechar inminencia de convulsión cuando la paciente luce grave, confusa con elevación importante de la TA (> 165/120 mm Hg), con cefalea intensa, con náusea y mal estado general. El manejo de estos casosesestrictamente hospitalario.35,36
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