Estabilización del balón mediante estimulación cardíaca en la valvuloplastía aórtica
Balloon stabilization by means of cardiac stimulation during aortic valvuloplasty
Agustín Sánchez,* Felipe David,* Enrique Velázquez,** Lucelly Yáñez,* Santiago Jiménez,* Arturo Martínez,* José Ortegón,* Diana López,* Sonia Lascano,* Carlos Alva***
* Médico de Base del Servicio de Cardiopatías Congénitas.
** Médico de Base del Servicio de Electrofisiología.
]]> *** Jefe del Servicio de Cardiopatías Congénitas.
Correspondencia:
Dr. Carlos Alva.
Servicio de Cardiopatías Congénitas, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Av. Cuauhtemoc 330, Col. Doctores,
06720, México, D.F.
Tel. 5627 – 6900 extensión 22203.
Correo electrónico: carlosalvaespinosa@yahoo.com.mx
]]> Recibido: 6 de octubre de 2004
Resumen
Objetivo: Evaluar la estimulación ventricular rápida en la Valvuloplastía Aórtica Percutánea como estrategia para obtener estabilidad del balón.
Material y métodos: En septiembre de 2004 se inició un protocolo prospectivo. Tres enfermos masculinos consecutivos con estenosis valvular aórtica significativa fueron tratados con este método. Las edades fueron 13, 6 y 5 años. En todos se colocó un electrodo bipolar en el ventrículo derecho. Durante el procedimiento se registró la presión arterial sistémica con un catéter en la aorta descendente. La estimulación ventricular se inició a una frecuencia de 150 por minuto y se aumentó hasta obtener un descenso del 50% en la presión arterial sistémica y entonces el balón se infló para realizar la valvuloplastía aórtica. La estimulación se suspendió hasta que el balón fue completamente desinflado.
Resultados: Los gradientes transvalvulares antes de la valvuloplastía fueron 90 y 110 mmHg. Las presiones en aorta fueron de 90, 110 y 55 mmHg. Se obtuvo una reducción del 50% de la presión sistémica con 170, 250 y 220 por minuto de estimulación. La duración de la estimulación rápida en los tres casos fue de 15 segundos. Se logró estabilización del balón sin movimientos en los dos casos. Los gradientes obtenidos después de la valvuloplastía fueron 23, 28 y 15 mmHg. No hubo modificación en el grado de insuficiencia aórtica después del procedimiento. En el primero se mantuvo grado I y en el segundo y tercer casos, no se observó regurgitación en el aortograma.
Conclusiones: La estimulación cardíaca rápida estabiliza el balón durante la valvuloplastía, es segura, efectiva y puede disminuir la incidencia de insuficiencia aórtica.
Palabras clave: Valvuloplastía aórtica con balón. Estimulación rápida cardíaca. Estenosis valvular aórtica congénita.
]]> Summary
Objective: To evaluate rapid ventricular pacing in balloon aortic valvuloplasty, an initial strategy to achieve balloon stability.
Material and methods: From September to December 2004, a prospective protocol was started: three male consecutive patients with aortic valve stenosis were treated by this strategy. Age of the patients were 13, 6 and 5 years old. All had a bipoplar pacing catheter placed in the right ventricle. Invasive systemic pressures were documented with a catheter in the descending aorta. Rapid ventricular pacing was initiated at the rate of 150 per minute and increased to a rate required to achieve a drop in systemic pressure by 50%. The balloon was inflated only after the pacing rate was reached and the blood pressure dropped. Pacing was continued until the balloon was completely deflated.
Results: The systolic gradients across the aortic valve before balloon dilatation were 90, 110 and 55 mmHg. The systolic pressures in aorta were 90 and 110 mmHg. The pacing rate to drop the pressure by 50% were 170, 250 and 220 per minute. The pacing time was 15 seconds in all patients. Balloon stability at time of inflation was achieved in all cases with no balloon movement. The post–ballooning gradients were 23, 28 and 15 mmHg. Angiogram performed post balloon dilatation showed no change compared with the pre–balloning angiogram in aorta: trivial aortic incompetence in the first case and none in the second and third cases.
Conclusions: Rapid ventricular pacing to stabilise the balloon during balloon aortic valvuloplasty seems to be safe and effective and may decrease the incidence of aortic incompetence.
Key words: Balloon aortic valvuloplasty. Rapid ventricular pacing. Congenital valvar aortic stenosis.
Introducción
La valvuloplastía aórtica con balón (VAB) es el tratamiento de primera elección en la mayoría de los hospitales que tratan cardio–patías congénitas. Los resultados conseguidos con VAB han sido equivalentes a los obtenidos por la valvulotomía quirúrgica,1–4 sin embargo, no está exenta de complicaciones. La insuficiencia aórtica significativa provocada por el procedimiento se presenta del 5 al 13% de los enfermos, aun si el diámetro del balón no rebasa el del anillo valvular aórtico.5–7 En nuestra experiencia publicada previamente, en una serie de 141 enfermos sometidos a valvuloplastía aórtica, 10 enfermos (7.1%) desarrollaron insuficiencia aórtica grado III o IV después del procedimiento.5 La enérgica contracción cardíaca y el flujo pulsátil en la aorta son factores que producen movimientos rápidos del balón cuando se infla en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, esto favorece la presencia de insuficiencia aórtica. Para prevenir este mecanismo de inestabilidad del balón se han utilizado cuerdas más rígidas y balones más largos. Recientemente se utilizó la administración de la adenosina para producir paro cardíaco transitorio y entonces permitir la estabilidad del balón,8 sin embargo, los períodos de asistolia son variables en cada paciente y no pueden ser controlados. La aceleración cardíaca mediante estimulación en el ventrículo derecho se ha propuesto recientemente en Europa por dos grupos, uno en Leipzig, Alemania,9 y otro de Inglaterra. Este último presentó sus resultados en el Congreso Europeo de Cardiología de este año,10 como una alternativa para proporcionar estabilidad al balón durante la valvuloplastía, con resultados satisfactorios.
Este informe preliminar comunica los primeros tres casos de valvuloplastía aórtica tratados con este método en América.
]]>Material y métodos
En forma prospectiva y como inicio de un grupo piloto, se han estudiado y tratado tres enfermos consecutivos de septiembre a diciembre de 2004. Criterios de inclusión: estenosis valvular aórtica congénita no tratada con gradiente transvalvular inicial > 50 mmHg, con insuficiencia valvular aórtica grado I–II o sin insuficiencia.
Técnica
Bajo sedación con midazolan 0.1 mg/kg y ketamina 1 mg/kg se obtuvo acceso venoso y arterial inguinal derecho e izquierdo. Durante el estudio se contó con un desfibrilador cargado a 3 J/kg de peso. En ambos casos se obtuvieron presiones básales de ventrículo izquierdo y aorta, también se realizaron angiocardiogramas selectivos prevalvuloplastía en estos dos sitios, se midió el anillo valvular aórtico y se hizo aortograma después del procedimiento. Los datos se resumen en la tabla I.
Estimulación del ventrículo derecho. En los ties casos se colocó un electrodo de marcapaso bipolar 5F en la porción trabecular del ventrículo derecho por el acceso venoso y se corroboró la respuesta a la estimulación. Mediante un estimulador cardíaco externo SEC–302 (Nihon Kohden Corp, Tokio, Jpn) con pulsos rectangulares, duración de 2 milisegundos, y una corriente constante al doble del valor umbral diastólico, se realizó estimulación a frecuencia progresiva iniciando por arriba de la frecuencia espontánea del paciente y se mantuvo al menos durante 5 segundos en cada intervalo. Cuando el plano de la válvula aórtica se ubicó a la mitad del balón desinflado a través de la cuerda de intercambio, se inició la estimulación cardíaca para acelerar la frecuencia ventricular hasta lograr una reducción del 50% de la presión sistólica aórtica (Figs. 1 y 2). En el primer caso la frecuencia cardíaca requerida fue de 170 por minuto, mientras que en el segundo fue de 250 y 220 por minuto, en el tercer caso. Enseguida se realizó la dilatación con el balón estable y sin moverse en la válvula aórtica, la muesca en el centro del balón fue desapareciendo conforme se inflaba el balón. Al término de la dilatación el balón fue desinflado rápidamente y la estimulación cesó. Posteriormente se hicieron las mediciones de control y el aortograma.
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Resultados
Todos los casos se resumen en la tabla II. El gradiente se redujo significativamente y el aortograma de control no demostró insuficiencia en los casos 2 y 3 y sin incremento en el caso 1. En ningún caso hubo complicaciones. A 8, 4 y 2 semanas del procedimiento, los enfermos están asintomáticos.
Discusión
]]> Tanto la VAB como la valvulotomía quirúrgica logran una satisfactoria paliación de la estenosis congénita valvular con resultados iniciales y a largo plazo comparables. La VAB tiene entre otras, la ventaja de evitar la operación a corazón abierto con derivación cardiopulmonar y sus consecuencias, sin embargo se ha observado una mayor tendencia a desarrollar insuficiencia aórtica post VAB cuando se compara con el procedimiento quirúrgico.11 La insuficiencia después de VAB es un fenómeno todavía no suficientemente claro. Aparte de los neonatos con válvula unicomisural y el rebasar el diámetro del anillo con el diámetro del balón, pocas variables se han asociado significativamente con la presencia y desarrollo de insuficiencia aórtica. La presencia de insuficiencia aórtica de novo después del procedimiento es un valor predictivo para incrementarla en el mediano plazo.7 Es bien conocido que algunos enfermos después del estudio presentan insuficiencia aórtica aun cuando el diámetro del balón no rebasa el diámetro del anillo aórtico. Un factor que influye, por lo menos en parte, en la producción de insuficiencia aórtica, puede estar relacionado con el movimiento rápido del balón hacia fuera y hacia dentro del tracto de salida del ventrículo, provocado por las enérgicas contracciones del corazón cuando el balón es inflado, esto es compartido con otros autores.9,12 Esta inestabilidad del balón es particularmente cierta en niños escolares y mayores. Para reducir esta complicación se han utilizado las siguientes medidas: cuerdas más rígidas, la inducción de paro cardíaco con ade–nosina y la inducción de fibrilación ventricular.13 La primera medida ha producido la estabilidad deseada sólo en recién nacidos y lactantes, la respuesta a la adenosina si bien estabiliza el balón, tiene un período de paro cardíaco variable de paciente a paciente y no evita las extrasístoles,8 mientras que la fibrilación ventricular provocada también genera arritmias y requiere la desfibrilación cardíaca para restablecer la actividad cardíaca normal.13 Por lo anterior, ni el empleo de la adenosina ni la desfibrilación cardíaca se han generalizado como procedimientos para obtener la estabilidad del balón al realizar la VAB.La estabilización del balón mediante estimulación cardíaca ha sido, en estos tres primeros pacientes, un procedimiento seguro, controlado, que ha obtenido una reducción con éxito del gradiente, sin la presencia o el aumento de la insuficiencia aórtica. Consideramos indispensable la participación del electrofisiólogo como la persona responsable de la estimulación y del anestesiólogo como miembro del equipo durante todo el procedimiento. Un desfibrilador preparado por descargar 3 J/kg es parte necesaria del instrumental para iniciar la VAP con estimulación cardíaca.
Conclusiones
Desde luego es necesario ampliar el número de enfermos y hacer un estudio comparativo para llegar a conclusiones definitivas. Sin embargo, la estimulación cardíaca se muestra promisoria incluso en otros campos de la cardiología intervencionista que requieren estabilidad del balón como por ejemplo en la an–gioplastía con o sin stent de la coartación de la aorta.
Referencias
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