Perfil de riesgo y supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. Estudio prospectivo con seguimiento a cuatro años

Prognosis of systolic left ventricular dysfunction

Carlos Alberto Solís Olivares,* Carlos Jerjes-Sánchez Díaz** y Tamara Archondo Arce***

* Cardiólogo, Hospital General de Zona No. 6, IMSS, Monterrey.

*** Asistente en Investigación, adscrito al Servicio de Urgencias, Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y del Tórax, Centro Médico del Norte, IMSS, Monterrey.

Correspondencia:
Carlos Alberto Solís Olivares,
Rubí No. 105 Col. Cuauhtémoc, San Nicolás de los Garza N.L.
Teléfonos: 8352-4085 y 8330-8965

Recibido: 7 de noviembre de 2002
Aceptado: 1 de abril de 2003

Resumen

Antecedentes: Conocemos el pronóstico de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica a través de estudios multicéntricos realizados en centros de tercer nivel que generalmente incluyen pacientes con estrictos criterios de inclusión. Objetivo: Establecer un perfil de riesgo para eventos cardiovasculares adversos y conocer la supervivencia en enfermos de un hospital comunitario con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. Métodos: Estudio prospectivo con seguimiento a 4 años. Inclusión: a) manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, b) cualquier clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), c) disfunción sistólica de cualquier etiología, d) FE del ventrículo izquierdo < 40%. Exclusión: a) paciente asintomático, b) síndrome coronario agudo en las últimas 6 semanas, c) disfunción ventricular secundaria hipertensión arterial pulmonar, d) enfermedad sistémica grave o neoplasia que límite la vida < 6 meses. Estadística: t de Student, chi cuadrada, Yates y Mantel-Haenszel. Análisis de regresión logística univariado y multivariado. Curvas de supervivencia de Cox y Kaplan-Meier. Significancia estadística: p < de 0.05. Resultados: de enero de 1997 a enero del 2001, 110 pacientes fueron incluidos, 61% del sexo masculino y 39% femeninos, con edad de 61 ± 13.1 años. Se consideró etiología isquémica en 46% y no isquémica en 54%, al ingreso la clase funcional fue III/IV en el 68% y I/II en el 32% con una FE de 28 ± 6.9%. La media de seguimiento fue de 30.11 ± 18.71 meses y se observó una mortalidad global del 26%. A través de los modelos de regresión lineal, logística y multivariado se identificó como perfil de alto riesgo para eventos adversos cardiovasculares: edad > 65 años, sexo femenino, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, clase III-IV de la NYHA y taquicardia ventricular. (p = 0.00001). Conclusión: En el "mundo real" de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, el perfil de riesgo identificado por una mayor morbilidad y mortalidad, permite estratificar un subgrupo de pacientes con prioridad alta para integrarse a un programa de trasplante cardíaco.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. Síndrome coronario agudo. Infarto agudo del miocardio.

Abstract

Background: Our current knowledge on the prognosis of systolic left ventricular dysfunction has been obtained through multicentric trials performed at third level health care institutions, which usually include patients based on strict inclusion criteria. Objective: To establish in systolic left ventricular dysfunction patients, evaluated at a community hospital, a risk profile for adverse cardiovascular events and to know their survival. Methods: Prospective study with 4 years follow-up. Inclusion criteria: a) Symptomatic patients with systolic left ventricular dysfunction, b) any NYHA functional class or etiology, c) ejection fraction < 40%. Exclusion criteria: a) Asymptomatic patients, b) acute coronary syndrome in the last 6 weeks, c) ventricular dysfunction secondary to pulmonary arterial hypertension, d) severe systemic illness or neoplasms causing disability < 6 months. Statistics: Student's t test, Chi-square, Yates and Mantel-Haenszel. Unvariant and multivariant logistic regression analysis. Cox and Kaplan-Meier method. Significance was set at p < 0.05. Results: From January 1997 to January 2001, 110 patients were studied, 61% men and 39% women, their age were 61 ± 13.1 years. Ischemic etiology in 46% and 54%, 68% in III/IV NYHA class and 32% in I/II NYHA class. Basal left ventricular ejection fraction was 28 ± 6.9%. Patients were followed for 30.11 ± 18.7 months, with 26% of global mortality. Through lineal, logistic and multivariate regression analysis, the high clinical risk profile was identified, corresponding > 65 years, female gender, hypertension, diabetes mellitus II, ischemic heart disease, III/IV NYHA class and ventricular tachycardia (p = 0.00001). Conclusion: In the "real world" of systolic left ventricular dysfunction, the identified risk profile allows stratify high priority subgroup of patients to be enrolled in a cardiac transplant program. (Arch Cardiol Mex 2003; 73:197-204).

Key words: Systolic left ventricular dysfunction. Acute coronary syndromes. Acute myocardial infarction.

Introducción

Por otra parte, no obstante la problemática mundial de los programas, el trasplante cardíaco puede considerarse como el único tratamiento definitivo.⁹ Si consideramos que en los hospitales de segundo nivel existe un número importante de candidatos potenciales, se desprende la necesidad de identificar un perfil de riesgo para eventos cardiovasculares adversos. Esto permitiría detectar pacientes con prioridad alta para ser evaluados en centros hospitalarios de tercer nivel en donde eventualmente podrían integrarse a un programa de trasplante cardíaco. El propósito de este trabajo es establecer en pacientes con ICDS de un hospital general, un perfil clínico de riesgo para eventos cardiovasculares adversos y conocer en nuestro medio su supervivencia.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal y con seguimiento en pacientes con diagnóstico de ICDS atendidos en la consulta externa de Cardiología del Hospital General de Zona No. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Objetivo primario: identificar un perfil clínico de riesgo para eventos cardiovasculares adversos. Objetivo secundario: conocer su supervivencia. Criterios de inclusión: a) manifestaciones clínicas de ICDS, b) cualquier clase funcional de la NYHA, c) ICDS de cualquier etiología, b) fracción de expulsión (FE) del ventrículo izquierdo < 40%. Criterios de exclusión: a) paciente asintomático, b) síndrome coronario agudo en las últimas 6 semanas, c) disfunción ventricular secundaria a hipertensión arterial pulmonar primaria, neumopatía crónica, enfermedad vascular pulmonar, síndrome de apnea obstructiva del sueño o congénita, d) enfermedad sistémica grave o neoplasia que limite la vida a < 6 meses.

Procedimientos

En todos se realizó al ingreso evaluación clínica, radiografía de tórax, electrocardiograma de superficie de doce derivaciones y ecocardiograma transtorácico modo M y bidimensional. En el seguimiento, este procedimiento se efectuó cada año con un ecocardiograma General Electric RT 4000 y un transductor de 2.5 MHz. La FE del ventrículo izquierdo se determinó a través del método de Teicholtz. De acuerdo al comportamiento clínico de los pacientes se realizó Holter, gammagrama o cateterismo cardíaco. En todos y de acuerdo a tolerancia se intentó tratamiento triple con digoxina, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y diurético de asa. El uso de bloqueadores beta adrenérgicos, nitratos y amiodarona se decidió en relación con el estado clínico y el criterio del médico tratante. Se consideró a la ICDS secundaria a cardiopatía isquémica cuando existió historia de infarto agudo del miocardio, manifestaciones clínicas de isquemia en reposo o ejercicio, datos electrocardiográficos sugestivos y demostración de enfermedad coronaria o isquemia a través de angiografía coronaria o gammagrama cardíaco. Los trastornos del ritmo cardíaco se documentaron a través de un electrocardiograma o mediante un registro de Holter durante 24 horas. Todos estos estudios se realizaron en el hospital de Enfermedades Cardiovasculares y del Tórax de la ciudad de Monterrey.

Eventos cardiovasculares adversos

Seguimiento

Después de la visita inicial, todos los pacientes tuvieron seguimiento por el investigador principal (CSO). Se realizó una visita médica por lo menos cada 6 meses en el servicio de consulta externa. En cada visita se realizó examen clínico y se evaluó clase funcional, apego al tratamiento y eventos cardiovasculares adversos.

Análisis estadístico

Todas las pruebas con significado estadístico fueron de dos colas. Para variables paramétricas se utilizó t de Student y para no paramétricas prueba de Yates, Chi cuadrada y Mantel-Haenszel. Se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariado utilizando un procedimiento de selección hacia delante para examinar la asociación entre variables independientes históricas y riesgo de mortalidad a 1 y 2 años. Las variables fueron controladas sobre la base del conocimiento previo de su asociación con mortalidad en ICDS. Se realizó un análisis de regresión de riesgo proporcional de Cox y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Los resultados se expresan en porcentajes, intervalos de confianza (IC) (95%) y razón de momios (RM). Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

De enero de 1997 a enero del 2001, ingresaron al estudio 110 pacientes consecutivos con manifestaciones clínicas de ICDS y FE < 40%. Las características basales se pueden observar en la Tabla I. La mayoría de los pacientes se encontraban en la sexta década de la vida, (edad mínima de 18 y máxima de 87 años). Se observó una mayor incidencia para el sexo masculino y la mayor parte tuvo por lo menos un factor de riesgo para aterosclerosis coronaria. El daño miocárdico se atribuyó en casi la mitad de los pacientes a enfermedad coronaria por aterosclerosis y el resto a hipertensión arterial sistémica, idiopática, enfermedad valvular y otras causas menos frecuentes como hipotiroidismo (2%) y periparto (1%). El 68% se encontró en clase funcional III y IV de la NYHA y a su ingreso todos tuvieron una FE muy deteriorada. La arritmia cardíaca más frecuente fue la fibrilación auricular y en menor proporción se observaron arritmias ventriculares. Más del 90% recibió tratamiento combinado con diurético de asa, digoxina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y en una proporción menor se emplearon nitratos, amiodarona y bloqueadores beta (Tabla I). Mortalidad: En el primer año de seguimiento la defunción se consideró de origen cardiovascular en el 7% y por todas las causas en un 9%. A los dos años estos porcentajes se incrementaron a un 14% y 18% respectivamente. Durante este período la relación de hospitalización fue de un 46%. Al final del estudio la proporción de mortalidad fue de un 26%, (29 pacientes); de éstos, se consideró de origen cardiovascular por progresión de la insuficiencia cardíaca en el 47%, muerte súbita 28%, infarto agudo del miocardio y enfermedad aguda cerebrovascular 4%, respectivamente. En el 17% restante, la mortalidad fue de causa no cardiovascular, en tres pacientes se atribuyó a sepsis secundaria a cirugía abdominal y en uno a infección pulmonar. Las otras dos defunciones se atribuyeron a estadios terminales de cáncer pancreático y broncogénico. Hospitalización: durante el estudio el 52% de los pacientes tuvieron por lo menos un episodio ICDS, que requirió tratamiento hospitalario.

Seguimiento: se logró en el 70% con una media de 30.11 ± 18.71 meses. Cuatro pacientes se perdieron y el último contacto después de su ingreso fue a los 13, 24, 24 y 36 meses respectivamente.

Modelos de regresión

Mortalidad: El análisis de regresión simple permitió identificar las variables independientes con mayor relación con eventos adversos como la clase funcional III-IV NYHA (p = 0.001) y taquicardia ventricular (p = 0.01). El modelo de regresión logística con mayor impacto para establecer un perfil de riesgo incluyó: edad > 65 años, sexo femenino, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, etiología isquémica, clase III-IV de la NYHA y taquicardia ventricular (p = 0.00001). El análisis de regresión múltiple sostuvo a la clase III-IV y la taquicardia ventricular como las variables clínicas con la mayor relación directa con mortalidad (r = .38, p < 0.01). Hospitalizaciones: El modelo de regresión logística con mayor riesgo incluyó edad > de 65 años, sexo masculino, antecedente de diabetes e hipertensión arterial, etiología isquémica, clase III-IV NYHA, FE < 30%, fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares (p < 0.00001). El análisis de regresión múltiple estableció a la clase funcional III-IV como el mayor predictor (r = 0.37, p = 0.04).

Los intervalos de confianza y la razón de momios de los dos modelos de regresión logística se pueden observar en la Tabla II. Para identificar una relación directa con eventos adversos se realizaron dos modelos que incluyeron variables históricas para aterosclerosis (edad > 65 años, sexo, DM e HAS) y eventos adversos (historia de cardiopa-tía isquémica). Al incluir la clase funcional III-IV y la presencia de arritmias ventriculares y auriculares, así como la FE < 30%, se puede observar el impacto de estas variables sobre la presencia de eventos adversos cardiovasculares. En la Tabla III se puede apreciar a través de un análisis de regresión múltiple el grado de coeficiente, el error de la desviación estándar, el valor de T y el rango de probabilidad para las variables dependientes (mortalidad y hospitalización).

Curvas de supervivencia: las curvas de Kaplan-Meier que observan en la Figura 1, demostraron una mayor mortalidad cardiovascular para la clase funcional III-IV en relación con aquellos que ingresaron en clase I-II (p = 0.002). Una tendencia similar para mortalidad se observó al comparar los grupos por presencia o no de taquicardia ventricular (p = 0.01). Durante los primeros 26 meses se observó el mayor número de fallecimientos (Fig. 2). Al analizar los pacientes de acuerdo a la FE obtenida ecocardiográficamente (51% con FE > 30% versus 49% con FE < 30%), y su relación con la presencia de eventos adversos cardiovasculares, no se observó diferencia estadísticamente significativa.

Discusión

Los resultados de este estudio demuestran que en pacientes de un hospital comunitario del Noreste del país, la principal causa de ICDS es la cardiopatía isquémica y que el perfil de riesgo identificado para eventos cardiovasculares adversos en un seguimiento de 4 años incluye como variables independientes de mayor impacto a la clase funcional III y IV y a la taquicardia ventricular.

Nuestro conocimiento actual en relación con el pronóstico de pacientes con ICDS, deriva del famoso estudio de Framingham y de otros importantes ensayos clínicos realizados en Norteamérica y Europa.⁵ Sobre la base de esta evidencia, la mortalidad anual tiene una relación directa con la clase funcional de la NYHA. En términos generales se acepta 5% a 15% para la clase funcional II, 20% a 50% para la III y de un 30% a un 70%, para aquellos que se encuentran en clase IV.¹⁰

Sin embargo, no obstante el indudable valor histórico del estudio Framingham (datos epidemiológicos aportados, tamaño de la muestra y seguimiento longitudinal) al no documentar objetivamente la función ventricular, la especificidad para establecer el diagnóstico de ICDS fue baja.⁵ Por otra parte, los ensayos clínicos de fase III que han evaluado la función sistólica del ventrículo izquierdo, utilizan criterios de inclusión muy estrictos que excluyen pacientes del sexo femenino, mayores de 75 años de edad y con disfunción sistólica leve. Además, estos estudios se realizaron en hospitales de tercer nivel con programas establecidos de trasplante cardíaco, que seguramente incluyeron enfermos con formas realmente graves de disfunción ventricular en estadios terminales.^6,11 Esto permite establecer que gran parte de la evidencia obtenida en estos estudios, no es fácil de aplicar en el "mundo real" de un hospital comunitario, por lo que se requiere identificar un perfil propio de riesgo alto que permita, en pacientes bien seleccionados, acelerar su traslado a hospitales con programas de trasplante cardíaco. Además, al no utilizar en este estudio los estrictos criterios tradicionales de selección, nuestros resultados permiten conocer el comportamiento de la ICDS en nuestro medio, información que hasta nuestro conocimiento es limitada.

En este estudio, la relevancia de la ICDS se puede establecer por el grupo afectado, pacientes relativamente jóvenes aún en etapa productiva (Tabla I). En los primeros 12 meses se observó una mortalidad del 9%, porcentaje menor a lo reportado en enfermos con características similares. Estudios multicéntricos recientes reportan una mortalidad de un 13% a un 36% en pacientes con gran limitación funcional, en espera de trasplante cardíaco y bajo diversas estrategias terapéuticas.^6,12-14

Durante la visita inicial y en el seguimiento, se analizó cuidadosamente el grado de hipertensión venosa sistémica y la retención de líquidos de cada paciente. Esta evaluación fue determinante para iniciar diuréticos de asa y para identificar deficiencia o exceso de sodio que pudieran limitar la efectividad o disminuir la tolerancia al tratamiento.³ La mayor parte de los pacientes fueron tratados rutinariamente con la combinación de un diurético de asa, digoxina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. El valor de esta combinación ha sido bien establecido a través de los resultados de numerosos estudios clínicos realizados a gran escala. Cuando existió evidencia clínica de retención de líquidos, se utilizó un diurético y una vez que se obtuvo mejoría clínica, se continuó este tratamiento para prevenir recurrencia. La digoxina logró disminuir los síntomas y mejoró la capacidad de ejercicio. El empleo de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina se justificó en base a los resultados de estudios con estos medicamentos a largo plazo. ³ Se emplearon bloqueadores beta únicamente en pacientes ambulatorios cuando no existió evidencia de retención de líquidos o depleción de volumen y en aquellos que no recibieron simultáneamente ningún medicamento inotrópico positivo por vía endovenosa.³

Por otra parte, uno de los principales desafíos del médico encargado del tratamiento de enfermos con ICDS en un hospital comunitario, es identificar el mejor momento para su traslado a un centro con programa de trasplante cardíaco que permita a través de una evaluación objetiva establecer si es candidato o no a trasplante cardíaco. En este estudio a través de un análisis de regresión logística y multivariado se identificó un perfil de riesgo alto para mortalidad cardiovascular, el cual incluyó variables como edad y género (consideradas de riesgo alto en síndromes coronarios agudos), así como factores históricos de riesgo para aterosclerosis, dentro del marco clínico de una clase funcional III-IV y taquicardia ventricular (p = 0.00001). El perfil de riesgo para hospitalización fue muy similar al de mortalidad, agregándose únicamente variables como FE < 30% y la presencia de fibrilación auricular. (p < 0.00001) (Tablas II y III). En ambos perfiles la clase funcional III-IV y la taquicardia ventricular emergieron como las variables independientes de mayor riesgo para eventos cardiovasculares adversos. (p = 0.01 y p = 0.04). En el seguimiento, estas mismas variables surgieron como determinantes de una mayor mortalidad cardiovascular (Figs. 1 y 2). Como ha sido reportado previamente, el peor pronóstico se observó en pacientes que ingresaron en clase III-IV (NYHA) en comparación con aquellos que lo hicieron en clase I-II.¹⁸

Limitaciones del estudio

El perfil de riesgo alto para eventos cardiovasculares adversos identificado en este estudio, sólo es aplicable a ICDS de etiología isquémica. No se realizaron sistemáticamente procedimientos para excluir enfermedad tromboembólica venosa pulmonar como causa de morbilidad y mortalidad. En ningún caso se excluyó la participación de la apnea central del sueño, alteración diferente al síndrome de apnea obstructiva del sueño.¹⁹

Consideraciones

El perfil para eventos cardiovasculares adversos demostrado en este estudio, identifica objetivamente cuáles pacientes con ICDS deben evaluarse en forma más temprana. Considerando las variables independientes de riesgo con mayor peso estadístico, puede establecerse que todo enfermo que ingrese en clase funcional III-IV o que la desarrolle durante el seguimiento, (a pesar de un adecuado tratamiento), en presencia o no de taquicardia ventricular tendrá una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos y mortalidad en los siguientes dos años (Figs. 1 y 2). Este perfil de riesgo podría ser útil no solamente para cardiólogos de hospitales comunitarios,¹⁹ sino también para otras especialidades afines que atienden un porcentaje muy alto de estos enfermos,²⁰ (medicina general) evitando referencias tardías y estadios terminales de ICDS. También podría ser útil en clínicas de insuficiencia cardíaca como un instrumento objetivo que permita seleccionar mejor a la población y optimizar sus recursos.

En el "mundo real" de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica, el perfil de riesgo identificado, por una mayor morbilidad y mortalidad, permite estratificar un subgrupo de pacientes con prioridad alta para integrarse a un programa de trasplante cardíaco.

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