Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Hechos y algunas reflexiones*
Surgical approaches to lung cancer. Facts ans some reflections
Carlos Ibarra Pérez
* Presentado en parte durante el simposio: Sugerencias para un Informe de Situación Sobre el Tratamiento de Cáncer de Pulmón en Latinoamérica, en la 2a Conferencia Latinoamericana Sobre el Cáncer Pulmonar. Abril 29, 2006. Cancún, México.
Editor Médico, Rev Inst Nal Enf Resp Méx.
Correspondencia:
Dr. Carlos Ibarra Pérez.
Editor Medico: Rev Inst Nal Enf Resp Mex, Dirección de Enseñanza. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas,
Calzada de Tlalpan 4502, colonia Sección XVI.
México, DF., 14080.
Teléfono 56664539, extensión 145.
Correo electrónico: ibarraperez@iner.gob.mx: editorial@iner.gob.mx
Trabajo recibido: 15–V–2006 ]]> Aceptado: 29–V–2006.
RESUMEN
El carcinoma broncogénico de células no pequeñas (CBCNP) en etapas I y II es tributario de resección completa, pero cada vez existe más evidencia de que la terapia de inducción preoperatoria y la adyuvancia posoperatoría pueden prolongar la sobrevida de enfermos en etapas IB y II. Algunos enfermos en la etapa IIIA debe recibir inducción y revalorar el mediastino por fusión TC/PET o remediastinoscopía antes de planear resección. Las etapas IIIB y IV no son operables, excepto casos muy seleccionados. Se hacen reflexiones a propósito del acceso de los enfermos de países en desarrollo a los nuevos avances médicos, farmacológicos y tecnológicos, del control del tabaquismo y de algunos aspectos éticos relacionados con el tratamiento médico y la cirugía del CBCNP.
Palabras clave: Adyuvancia, cáncer broncogénico de células no pequeñas, cirugía de tórax, fusión TC/PET, mediastinoscopfa, quimioterapia, resección pulmonar, tabaquismo, terapia de inducción.
ABSTRACT
Stage I and II non–small cell lung cancer (NSCLC) should be resected, but there is mounting evidence for the use of preoperative induction and postoperative adjuvant therapy in stages IB and II, as being able to prolong life. Some patients in stage IIIA should undergo induction therapy, and then have re–staging of the mediastinum by CT/PET or redo mediastinoscopy before considering resection. Stages IIIB and IV are non–surgical, except very selected cases. Reflections are made regarding the control of cigarette smoking, the difficult access of patients from developing countries to the recent costly medical, pharmacological and technical advances; reflections are also made related to some ethical issues regarding medical and surgical treatment of NSCLC.
Key words: Adjuvant therapy, chemotherapy, CT/ PET, induction therapy, mediastinoscopy, non–small cell lung carcinoma, pulmonary resection, smoking, thoracic surgery.
]]> Los estudios de imagen permiten hacer el diagnóstico de una lesión verosímilmente tumoral y su etapa clínica. En el enfermo potencialmente operable esos estudios son la tomografía computada (TC) del tórax, hígado, ríñones y adrenales, resonancia magnética nuclear, tomografía corporal por emisión de positrones (PET) y la fusión PET/TC, cada uno con indicaciones especiales y valores de predicción particulares1–3; en muchos sitios, los estudios de fusión PET/CT ya sustituyen a otros de imagen.
Sin embargo, ninguno de ellos tiene "ojos de microscopio" y puede ser necesaria la comprobación histológica o citológica por medio de biopsia de la lesión pulmonar o de nodos linfáticos mediastinales por mediastinoscopía cervical (Carlens), mediastinostomía paraesternal (Chamberlain), mediastinoscopía cervical ampliada (Ginsberg), o biopsia con aguja fina transtorácica, transbronquial (Wang) o transesofágica guiada por ultrasonido endoscópico; la selección del estudio depende del grado de sospecha de malignidad de la lesión, comorbilidades, así como disponibilidad y experiencia con los procedimientos. Cada uno requiere de habilidades específicas, tiene riesgos propios e involucra consideraciones técnicas que los hacen más o menos idóneos para lesiones en sitios particulares4,5. Otros procedimientos útiles para el diagnóstico y la estadificación pueden ser la toracocentesis, la biopsia pleural cerrada con aguja cortante (Abram, Cope), la biopsia pleural o pulmonar periférica toracoscópica o por minitoracotomía, así como la biopsia de otros tejidos torácicos o extratorácicos por aguja fina, incisión o escisión. La evidencia anatomopatológica es obligada cuando los estudios de imagen, aun TC/PET señalan un solo sitio mediastinal o extratorácico como positivo, en un enfermo que es quirúrgico, excepto por ese hallazgo; dicho en otras palabras, a menos que haya evidencia abrumadora de invasión o enfermedad metastásica en los estudios de imagen, toda anormalidad requiere de confirmación histológica, de tal manera que no se niegue al enfermo la posibilidad de cirugía potencialmente curativa ante una imagen "sospechosa" o "diagnóstica".
Las vías de acceso para abordar el tórax y realizar la resección dependen de la localización del tumor, preferencia personal, sitio de trabajo, disponibilidad de instrumental, etcétera. Las más frecuentemente usadas son la toracotomía lateral idealmente conservadora de músculo, la posterolateral, la incisión transversal con esternotomía parcial en media concha de almeja, la cervicotorácica (para tumor de Pancoast) y la anterolateral6–7; en los últimos años se usan los accesos mínimos por videotoracoscopía .
Una vez dentro del tórax, el cirujano puede optar (según el tamaño, localización y estructuras involucradas), por realizar segmentectomía, tumorectomía precisa, resección en cuña, lobectomía, bilobectomía derecha, neumonectomía, resección plástica de tráquea y/o bronquios con o sin resección plástica de arteria pulmonar principal (manguito), con o sin resección de parénquima pulmonar8. En enfermos en etapa NIB, con T4 N0–1 M0, muy seleccionados, se puede intentar la resección pulmonar más fragmentos de pared costal, vértebras, todo tipo de estructuras mediastinales o de vasos y algunos nervios del opérculo torácico9–11.
En casos muy seleccionados se puede realizar la resección de metástasis sincrónica aislada en algunos órganos (M1), más resección pulmonar12.
En el momento actual, se acepta que para la etapa IA —tumor de menos de 3 cm sin enfermedad nodal linfática intrapulmonar ni mediastinales suficiente la resección completa; no se requiere tratamiento médico de inducción ni de adyuvancia.
Las etapas IB, IIA y IIB son también quirúrgicas, pero probablemente deban recibir tratamiento médico, pues existe información sobre el efecto benéfico en la supervivencia de la quimioterapia de inducción13 en ellos, así como de la adyuvancia14,15, de modo que se les puede considerar tributarias de una u otra, aunque las guías de enero de 2003, aún vigentes16, no lo consideran así, excepto en protocolo. En nuestro medio, lamentablemente, apenas el 6.98% de los enfermos llega en etapas I y II11.
Algunos enfermos en etapa IIIA, hasta T3 y N1 –2, en particular los IIIA317, también deben recibir inducción con quimioterapia18,19 y luego ser revalorados por fusión TC/PET y/o remediastinoscopía20 antes de proceder a la resección.
Los enfermos en etapas IIIB y IV son tributarios de tratamiento no quirúrgico, aunque excepcionalmente pueden operarse casos muy seleccionados y siempre como parte de tratamiento multimodal9–12.
Ahora bien, los hechos anteriormente mencionados se basan en información proveniente de estudios protocolizados, con tratamiento médico y quirúrgico llevado a cabo por especialistas certificados por los consejos idóneos. Lamentablemente, ello no ocurre en el mundo real, en donde existe una competencia monetaria feroz y en donde el tipo de tratamiento depende muchas veces de quién es el médico que atiende primero al enfermo21.
]]> Aunque no parece haber duda sobre el hecho de que todo enfermo candidato a cirugía debe de ser valorado por un cirujano educado y certificado en cirugía torácica (evidencia, buena; beneficio, sustancial; recomendación A)16, existe evidencia de que una buena parte de la cirugía torácica de los tumores malignos del tórax y la mediastinoscopia preoperatoria, la llevan a cabo cirujanos que ignoran principios oncológico–quirúrgicos básicos22: a) siempre que sea posible, el tumor y sus tributarios linfáticos intrapulmonares deben ser removidos por completo, b) el tumor y las estructuras invadidas deben resecarse en una sola pieza, sin romper su integridad anatómica ni desparramar tumor en el campo operatorio, c) la resección debe ser con márgenes bronquiales, vasculares y de otro tipo, macroscópicamente suficientes y negativos por microscopía transope–ratoria; si se hallan márgenes positivos se debe reescindir, d) la resección se debe acompañar de disección y mareaje cuidadoso de todos los nodos linfáticos mediastinales homolaterales, cuando menos muestreo de ellos. Así pues, no es aceptable que un cáncer pulmonar curable sea tratado de manera descuidada, sin prestar atención a estos principios22y que el enfermo abandone el quirófano peor de como ingresó a él; es decir, con tumor residual y sin estadificar correctamente.A propósito, recientemente23 se encontró que de 11,688 operados en Estados Unidos, el 12.3% se encontraba en etapas IIIB –hasta T4 o hasta N3– y IV –con metástasis–, enfermos excepcionalmente operables como ya se dijo y que de los 687 operados en etapa IV –6% del total– un increíble 16.9% tenía cuando menos metástasis en dos sitios y que a pesar de ello se les practicaron resecciones en cuña, lobectomías y aun neumonectomías; de esos 11,688 enfermos, sólo al 27.1 % se les realizó medias–tinoscopía preoperatoria, pero sólo se tomaron nodos linfáticos en el 46.6% de ellas, datos que confirma otro estudio, de Holanda, en donde apenas en el 40% de los enfermos se realizó la mediastinoscopía de acuerdo con estándares de oro24.
En el mismo estudio23 se encontraron márgenes quirúrgicos positivos en el 7.8% de las resecciones, pero sólo al 65.2% de los enfermos se le realizó estudio histológico transoperatorio de esos márgenes y se tomaron nodos linfáticos del mediastino durante la intervención quirúrgica únicamente al 42.2%.
Que la mediastinoscopía sistemáticamente produce muchos nodos linfáticos, que la operabilidad, la resecabilidad y el número de resecciones completas aumentan y que el porcentaje de neumonectomías y la mortalidad operatoria disminuyen cuando un cirujano torácico especializado con un alto volumen de operaciones se hace cargo de la cirugía oncológica ha quedado demostrado una y otra vez24–32, de tal manera que no hay ninguna explicación éticamente plausible que justifique los hechos mencionados.
Respecto a la discusión sobre la conveniencia de hacer sólo muestreo de los grupos nodales linfáticos homolaterales, o bien una disección completa de ellos, cada vez existe más información acerca de la conveniencia de resecar el mayor número posible, idealmente realizando un verdadero "barrido" de arriba a abajo, marcando los diferentes grupos muy cuidadosamente para el patólogo. El mayor tiempo invertido en el procedimiento no se acompaña de aumento de la morbilidad ni de la mortalidad y sí de una mejor estadificación, con posibilidad de dar adyuvancia en caso necesario y de un aumento de la sobrevida33–39. Recordemos que el estado de los nodos linfáticos torácicos es el determinante fundamental del pronóstico en los enfermos con cáncer broncogénico de células no pequeñas (CBCNP) resecable, de modo que la estadificación mediastinal correcta es indispensable para predecir la sobrevida a largo plazo, por lo que una estadificación incompleta e incorrecta negaría el beneficio de la quimioterapia posoperatoria a esos enfermos39,40.
En función de lo anterior, y de que los avances médicos, farmacológicos, técnicos, etcétera, han encarecido el ejercicio médico de tal manera que la mayoría de los enfermos de los países en desarrollo tienen grandes dificultades para acceder a ellos, vale la pena hacernos algunas reflexiones y preguntas:
1. Si aceptamos que la mayoría de los casos de CBCNP se relacionan al hábito tabáquico .. .¿qué podemos hacer individual y colectivamente para evitar que los niños empiecen a fumar?
2. ¿Qué podemos hacer para tener disponible broncoscopía con fluorescencia barata para todos los enfermos de alto riesgo?
3. ¿Qué podemos hacer para tener disponible fusión TC/ PET barata para todo enfermo potencialmente operable y evitar toracotomías innecesarias, entre otras cosas?
4. ¿Podremos tener estadificación molecular–bioquímica barata para los enfermos en quienes se hace biopsia pre o transoperatoria de nodos linfáticos mediastinales41 y ofrecer terapia de inducción o adyuvancia baratas, según el caso?
]]> 5. ¿Podremos anteponer el interés del enfermo a otros intereses y referirlo siempre al especialista médico o quirúrgico idóneo?21Finalmente, como aún parece muy distante el control del tabaquismo y mucho más su control y desaparición como hábito de fatales consecuencias, así como la identificación total y el control de otros carcinogenéticos en los ambientes casero y laboral, esperamos aún poder ver quimioprevención efectiva, modificación de genes responsables de estos tumores, identificación bioquímica y control de ellos en etapa microscópica así como el uso de anticuerpos, bloqueadores y vacunas específicos antineoplasia que hagan ver a la quimioterapia, la radioterapia y a la cirugía del cáncer broncogénico como una aberración, no muy diferente a como hoy vemos la curación de las heridas con aceite hirviendo de hace apenas un par de siglos11.
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