Uretritis gonocócica

Gonococal urethritis

Ricardo Figueroa-Damián*

* Internista-Infectólogo. Investigador en Ciencias Médicas tipo ''D''. Departamento de Infectología.
]]> Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.

Correspondencia:
Dr. Ricardo Figueroa Damián
Departamento de Infectología e Inmunología
Instituto Nacional de Perinatología.
Tel: 5520 9900, ext: 327
E-mail: rfd6102@yahoo.com.mx

Recibido: 21 de marzo de 2013 ]]> Aceptado: 18 de abril de 2013

RESUMEN

La uretritis gonocócica es uno de los síndromes más comunes relacionados con la transmisión sexual. Hay diversos factores que influyen en que no se conozca su cifra real de ocurrencia; en primer lugar, el estigma social que representan estas infecciones, y en segundo, la automedicación, por lo que la cifra de casos puede ser más del doble de lo reportado en las estadísticas oficiales. Las mucosas de los órganos genitales constituyen la principal vía de entrada de la Neisseria gonorrhoeae . Este es un microorganismo que no sobrevive por mucho tiempo fuera de su hospedero, el ser humano, y sólo se transmite de persona a persona por contacto directo y por colonizar a las células del epitelio columnar de la uretra y del cérvix, así como la mucosa de garganta y recto. La manifestación más común de gonorrea es la uretritis, pero en mujeres es frecuente un curso subclínico o la cervicitis. En ellas, la gonorrea puede llevar al desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria, mientras que en los hombres puede producir estenosis uretral, epididimitis y prostatitis aguda o crónica. También los recién nacidos, hijos de mujeres con gonorrea, pueden desarrollar una infección conjuntival. El tratamiento actualmente recomendado incluye fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación, espectinomicina y azitromicina; sin embargo, el fenómeno de resistencia antimicrobiana contra varios de estos agentes ha sido identificado en diversos países. El patrón de resistencia antimicrobiana es mayor en países en que no existe una regulación adecuada para el uso de antimicrobianos.

Palabras clave: Gonorrea, Neisseria gonorrhoeae , uretritis, cervicitis.

ABSTRACT

Gonococcal urethritis is one of the most common syndromes related to sexual transmission. There are many factors that influence that its actual occurrence be unknown, like the social stigma that represent this infection and the self-medication; so the number of cases of gonococcal urethritis can be more than twice that are reported to the official statistics. The mucous membranes of the genital organs constitute the main route of entry of Neisseria gonorrhoeae . This is a microorganism that cannot survive for long time outside the host, is only transmitted from person to person by direct contact and colonize the columnar epithelium cells of the urethra and cervix, as well as the mucous membrane of the throat and rectum. The most common manifestation of gonorrhea is urethritis, but in women the course is often subclinical or manifested by cervicitis. In women gonorrhea can lead to pelvic inflammatory disease, while in men it can produce urethral stenosis, epididymitis and acute or chronic prostatitis. The newborn children of women with gonorrhea may develop a conjunctival infection. Treatment currently recommended includes fluoroquinolones, cephalosporins of third generation, spectinomycin, and azithromycin. However, antimicrobial resistance against several of these agents has been identified in various countries. The rate of antimicrobial resistance is greater in countries where there is no regulation for the use of antimicrobials.

Key words: Gonorrhea, Neisseria gonorrhoea , urethritis, cervicitis.

Dos fenómenos sociales han mantenido la prevalencia general de la uretritis gonocócica (UG) a nivel mundial: en primer lugar, la liberalización de la conducta sexual de las sociedades, y en segundo, los movimientos migratorios. Ambos fenómenos están aunados a la caída global del nivel de vida en muchos países, lo que ha repercutido en una disminución en el gasto en salud pública.¹

La gonorrea es la segunda infección de transmisión sexual más frecuente en los Estados Unidos (EU) y su incidencia continúa incrementándose.² Los centros de control de enfermedades (CDC) de los EU informaron que si bien su estudio de vigilancia epidemiológica nacional de infecciones sexualmente transmitidas del año 2006 mostró un aumento en el número de casos de gonorrea, se considera que existe un número substancial de infecciones no diagnosticadas ni informadas, por lo que la cifra real de casos de UG puede ser el doble.²

Hay diversos factores que influyen en que no se conozca la cifra real de ocurrencia de la UG; el estigma social que representan estas infecciones ocasiona que un número importante de la población afectada no acuda a servicios de salud para su tratamiento y recurra a la automedicación, además de que en muchos países el sistema de notificación de enfermedades transmisibles es deficiente, lo que ocasiona un subregistro importante de las enfermedades notificables.^1,2

Dentro de la definición de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), durante muchos años la sífilis y la gonorrea fueron las únicas reconocidas como infecciones sexualmente transmitidas; la gonorrea tuvo un pico en el número de casos durante el periodo de 1960 a 1970; su incidencia decreció a partir de los años ochenta, pero en el momento actual, el surgimiento de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina ha ocasionado un nuevo incremento.³

Entre otras infecciones de transmisión sexual (ITS) es importante señalar que a partir de los años setenta ha habido un incremento de las infecciones de origen viral, como el virus herpes simple tipo II, el citomegalovirus (CMV) y el virus del papiloma humano (VPH). A principios de la década de 1980 se identificaron los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), infección que actualmente representa una pandemia mundial y que tiene repercusiones muy importantes no sólo en el ámbito de la salud, sino también sociales y económicas. En las últimas dos décadas, Chlamydia trachomatis y los micoplasmas genitales han surgido como agentes importantes dentro de las ITS; incluso actualmente superan en número de casos tanto a la sífilis como a la gonorrea.⁴ En el cuadro I se presenta la etiología de las diferentes ITS reconocidas en la actualidad.

PATOGÉNESIS Y PATOFISIOLOGÍA

Las mucosas de los órganos genitales constituyen la principal vía de entrada de los MO causales de las ITS. Las mucosas tienen, en comparación con la piel, una menor capacidad de barrera de protección contra el medio. Durante el trauma de la relación sexual se producen lesiones, en la mayoría de casos microscópicas, con las cuales se pierde la integridad de la piel y mucosas de los órganos genitales, permitiéndose de esta manera el ingreso de agentes patógenos.^5,6

Las ITS presentan cuatro patrones de enfermedad;⁴ el primero es una infección sistémica en la que después del ingreso los microorganismos se distribuyen a todo el organismo, afectando diversos órganos y sistemas, como en los casos de sífilis, infección por el VIH, infección por el CMV y la infección por el VHB. El segundo patrón es una infección local, en la cual la afectación del hospedero es únicamente a nivel del aparato genital; este es el caso de la tricomoniasis, el herpes genital, la condilomatosis y la infección por ectoparásitos. El tercer patrón de enfermedad es una afectación local con diseminación regional, principalmente por vía linfática o por contigüidad, tanto a órganos genitales internos como a la región inguinal o periné, como son los casos de linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal y la enfermedad pélvica inflamatoria. El cuarto patrón de enfermedad es una lesión local con fenómenos inflamatorios reactivos, como la uretritis gonocócica que puede ocasionar perihepatitis o artritis séptica, y la infección por Chlamydia trachomatis y micoplasmas genitales que pueden ocasionar artritis reactiva o un síndrome de Reiter.⁴

CUADRO CLÍNICO

Las ITS se pueden agrupar de acuerdo al tipo de manifestaciones clínicas que ocasionan en:

1) Infecciones cuya manifestación principal son las úlceras genitales, como sífilis primaria, chancroide y herpes genital.

2) Infecciones principalmente manifestadas por vesículas genitales, como es el caso de herpes genital.

3) Infecciones que se manifiestan como neoformaciones, como el condiloma acuminado y el molusco contagioso.

4) Infecciones caracterizadas por secreción uretral o cervicovaginal, como la uretritis gonocócica, la tricomoniasis y las cervicitis y uretritis por C, además de trachomatis por micoplasmas genitales.

5) Infecciones con lesiones combinadas, como es el caso del linfogranuloma venéreo en el que se pueden encontrar úlceras genitales, linfadenopatía y secreción uretral o cervical; el granuloma inguinal con úlceras genitales más tumoraciones inguinales, y el chancroide que cursa con úlcera genital, linfadenopatías y secreción uretral.

6) Infecciones con manifestaciones sistémicas, como son los casos de la infección por el VIH que puede causar encefalitis, neuritis periférica y manifestaciones dermatológicas; la infección por el CMV que causa neumonitis, nefritis, necrosis de glándulas suprarrenales, hepatitis y retinitis y la infección por el VHB que ocasiona hepatitis viral aguda o crónica.

7) Parasitosis, entre las que se incluyen la pediculosis y la sarna.

URETRITIS GONOCÓCICA

En el hombre, la UG es uno de los síndromes más comunes relacionados a la transmisión sexual, resultando en los EU en cerca de 200,000 consultas de primera vez.^4,6 Actualmente, la UG es la segunda causa más frecuente de enfermedades notificables en los EU, con cerca de 335,104 casos informados en el año de 2003, lo que representó una incidencia de 116.2 casos por 100,000 habitantes.^2,6 En la presente década, en los EU se ha observado un incremento en los casos de gonorrea en ciertos subgrupos de la población, como los hispanos, hombres entre 30 y 44 años, pero particularmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH).⁷

En un estudio en que se evaluaron 17,712 hombres de cuatro estados de la unión americana, la prevalencia de gonorrea en individuos con síntomas de uretritis fue del 20.4%, mientras que entre pacientes asintomáticos la prevalencia de esta infección fue de 1.4%. Llama la atención que este estudio informó que el 48% de los casos ocurrieron en individuos menores de 24 años.⁷

La Neisseria gonorrhoeae es un organismo frágil que no sobrevive por mucho tiempo fuera de su hospedero, el ser humano. Sólo se transmite de persona a persona por contacto directo. Esta bacteria puede colonizar no sólo a las células del epitelio columnar de la uretra y el cérvix, sino también la superficie mucosa de garganta y recto. La manifestación más común de gonorrea es la uretritis, pero en mujeres es frecuente un curso subclínico o la cervicitis.⁴

Las manifestaciones clínicas de la UG incluyen una secreción transuretral purulenta abundante, disuria y sensación de ardor en la uretra distal. Otras manifestaciones, como fiebre, escalofríos, dolor perineal, dolor genital y síntomas urinarios son infrecuentes; su presencia debe hacernos pensar en la posibilidad de diagnósticos alternativos, como infección urinaria, epididimitis, orquitis o prostatitis.⁶

En hombres, de manera habitual la secreción transuretral es abundante y su característica es francamente purulenta, y aunque la UG generalmente se manifiesta con un inicio agudo en sus manifestaciones clínicas, en ocasiones el cuadro clínico puede ser indistiguible con las uretrtritis no gonocócicas por C. trachomatis o M. hominis .⁶

La ocurrencia de una infección asintomática o subclínica por N. gonorrhoeae probablemente juega un papel importante en la diseminación de la infección; no obstante, la incidencia de este tipo de infecciones no se conoce con certidumbre.⁷ Un estudio prospectivo de UG encontró que sólo el 2% de las infecciones se mantenían asintomáticas después de 14 días posteriores a la adquisición. Sin embargo, estudios transversales han demostrado que las infecciones asintomáticas son frecuentes entre las parejas sexuales de mujeres infectadas.⁷

En el paciente en que se sospecha una UG deben existir evidencias objetivas de inflamación uretral. La exploración física debe incluir el examen genital, preferiblemente efectuado varias horas después de la última micción del paciente. El examen debe enfocarse en la búsqueda de secreción transuretral purulenta o mucopurulenta. Si no se observa secreción, se debe llevar a cabo una presión en la base del pene hacia el meato uretral para favorecer la descarga de la secreción.⁶

La gonorrea no deja una inmunidad efectiva, ya que una persona puede presentar varias infecciones a lo largo de su vida; la explicación de la incapacidad del sistema inmune del hospedero para montar una respuesta eficiente es la capacidad de N. gonorrhoeae para cambiar sus antígenos de superficie, especialmente los antígenos de sus pilii ; en este caso, la bacteria tienen un repertorio de cerca de un millón de variantes antigénicas.⁴ La tinción de Gram de la secreción uretral se debe llevar a cabo en todo individuo con síntomas de uretritis, aun en aquéllos que la secreción transuretral no es evidente durante la exploración. El diagnóstico de uretritis se realiza con el hallazgo de la presencia de más de cinco PMN por campo con un objetivo de inmersión. De manera alternativa, el diagnóstico de uretritis se puede efectuar a través del centrifugado de 10 a 15 mL de la primera micción matutina; se deben de observar 10 o más PMN por campo de observación con un aumento de 400X.⁶

Algunas técnicas de laboratorio más recientes para la identificación de N. gonorrhoeae son las sondas de amplificación de ADN, que simplifican el manejo de las muestras y tienen una especificidad diagnóstica cercana al 99%, con una sensibilidad similar al cultivo.⁶ Otras pruebas incluyen la amplificación de ácidos nucleicos de especímenes obtenidos de uretra u orina (por ejemplo, la reacción en cadena de la ligasa, la reacción en cadena de la polimerasa, y la amplificación mediada por transcripción), las cuales tienen sensibilidades comparables o superiores a las del cultivo, aunque tienen el inconveniente de ser más costosas.³

En mujeres, la gonorrea puede llevar al desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria, mientras que en hombres puede producir estenosis uretral, epididimitis y prostatitis aguda o crónica. Algunas pacientes presentan manifestaciones extragenitales de la gonorrea, como es la perihepatitis con el desarrollo de adherencias a este nivel. La complicación más frecuente extragenital es la artritis séptica, la cual es más común en mujeres y suele ser monoarticular y acompañarse de secreción transvaginal.^3,8 Los recién nacidos hijos de mujeres con gonorrea pueden desarrollar una infección conjuntival.⁸

El problema actual más importante de la UG es el surgimiento a partir de la década de 1970 de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistente a penicilina; éste fue un problema que inicialmente se manejó con un incremento en las dosis de penicilina utilizadas, pero posteriormente se observó la aparición de cepas resistentes incluso a esta medida; este es un fenómeno ocasionado por la producción de betalactamasas. En el momento actual, aunque con menor frecuencia, se han descrito cepas de N. gonorrhoeae resistentes a tetraciclinas y otras resistentes a quinolonas, lo cual indica un fenómeno de resistencia mediado cromosómicamente a través de plásmidos.⁹ Las cepas de N. gonorrhoeae tienen una gran capacidad de adaptabilidad, desarrollando resistencia simple o múltiple contra los agentes antimicrobianos utilizados en su tratamiento. Como resultado, los antibióticos tradicionales, habitualmente de bajo costo, como la penicilina y la tetraciclina suelen ya no ser efectivos en el tratamiento de la UG, además de que la resistencia a nuevos antimicrobianos es un fenómeno que continuamente se está desarrollando.⁹

El tratamiento actualmente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias contra la gonorrea, incluye fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación, espectinomicina, y azitromicina; sin embargo, el fenómenos de resistencia antimicrobiana contra varios de estos agentes ha sido identificado en diversos países. El programa de vigilancia antimicrobiana contra gonorrea (GASP por sus siglas en inglés) fue creado a principio de la década de 1990, con la finalidad de monitorizar la prevalencia de la resistencia antimicrobiana contra N. gonorrhoeae y asegurarse de la efectividad de los antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección gonocócica.⁹

Como parte de este programa, entre 1990 y 1999, 2,806 cepas de N. gonorrhoeae fueron aisladas y reportadas en seis países de Sudamérica: Argentina, Uruguay, Venezuela, Colombia, Perú y Chile. La resistencia global contra la penicilina varió de 48.5% en 1993 a 25.3% en 1999; esta reducción en la resistencia se explica por un menor uso de la penicilina en el tratamiento de la UG. No obstante, en estos países se observó un porcentaje alto de resistencia mediada por plásmidos (17.9 a 38.8%) y cromosómicamente (1.0 a 11.9%).¹⁰

La resistencia total contra tetraciclinas en los países de Sudamérica descritos se encontró en promedio en un 43.4% a través de toda la década estudiada. En este estudio no se identificó resistencia contra ceftriaxona.⁹ En el cuadro II se muestran los resultados del GASP en países de Sudamérica.

El patrón de resistencia antimicrobiana varía ampliamente, es mayor en países en que los tratamientos suelen ser incompletos, donde no existen facilidades adecuadas para establecer el diagnóstico de la infección, donde la prevalencia es alta y no existe una regulación adecuada para el uso de antimicrobianos.¹⁰

Infección por Chlamydia trachomatis . Es una de las bacterias que en las últimas dos décadas ha tenido un incremento mayor en su incidencia de presentación. Por muchos años, la importancia de esta bacteria fue considerada, por ser el agente etiológico del linfogranuloma venéreo y del tracoma; pero en los últimos años el impacto de esta infección se incrementó al identificarse a C. trachomatis como uno de los agentes causales de uretritis inespecífica y de cervicovaginitis; en el momento actual, C. trachomatis es uno de los agentes de transmisión sexual más frecuentemente identificados. La OMS ha estimado que en el mundo ocurren cerca de 90 millones de casos nuevos anualmente. Una de las causas por la cual ha ocurrido el incremento en el número de infeccionesn por C. trachomatis es que muchos paciente presentan una enfermedad subclínica o con síntomas leves, por lo que no acuden al médico ni reciben un tratamiento adecuado.^10,11 Es frecuente que la infección por C. trachomatis se confunda con casos ocasionados por Neisseria gonorrhoeae; en el cuadro III se muestra el paralelismo entre estos dos tipos de infecciones.

Por el momento, no existe el problema de resistencia de esta bacteria a los antimicrobianos; incluso con el advenimiento de nuevos macrólidos el espectro de antimicrobianos con acción contra C. trachomatis se ha incrementado. La C. trachomatis es una bacteria intracelular estricta, por lo que no es posible cultivarla en medios artificiales; para su desarrollo en el laboratorio son necesarios los cultivos celulares, siendo esta técnica el estándar de oro para el diagnóstico. Por la dificultad para contar con el recurso diagnóstico de cultivos celulares se han desarrollado pruebas diagnósticas basadas en reacciones antigénicas; actualmente se están introduciendo las pruebas de diagnóstico basadas en hibridación de ácidos nucleicos de la bacteria y las pruebas automatizadas para la detección de ADN o ARN amplificados de C. trachomatis .⁴

Los casos de uretritis o cervicitis ocasionados por C. trachomatis se pueden complicar con diseminación de la infección y desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer o prostatitis en el hombre.¹² Se ha identificado que la EPI puede ocasionar problemas de esterilidad, al ocurrir oclusión tubaria como resultado de la reacción inflamatoria que existe durante la infección aguda. Otra complicación identificada de la EPI es el embarazo ectópico.⁸

Micoplasmas genitales. Los micoplasmas son las bacterias de menor tamaño que existen, además de que no cuentan con pared celular. En humanos se han aislado 16 especies de micoplasmas; de ellos, seis especies han correspondido a infecciones genitales. M. hominis , Ureaplasma urealyticum , M. genitalium son los más frecuentemente identificados, mientras que M. penetrans , M. fermentans y M. spermatophilum se han aislado sólo de manera ocasional.¹³

La entidad clínica que con mayor frecuencia ocasionan estas bacterias, es la uretritis inespecífica, aunque en algunas personas asintomáticas se pueden aislar tales bacterias, por lo que algunos autores las han considerado como parte de la flora del tracto genital. No obstante, en dos tercios de mujeres con vaginosis bacteriana se aísla M. hominis , en comparación de sólo el 10% de aislamiento de esta bacteria en mujeres normales; por otra parte, se ha aislado M. hominis del 10% de pacientes con salpingitis diagnosticada por laparoscopia. La asociación identificada entre M. hominis con vaginosis bacteriana en mujeres es un punto importante para considerar a esta bacteria como patógena. M. genitalium se ha aislado hasta en el 20% de hombres con uretritis recurrente. Los micoplasmas, además de su asociación con la EPI en la mujer, en hombres se han relacionado con problemas de infertilidad, con epididimitis, prostatitis y alteraciones en la calidad del semen.^2,13

TRATAMIENTO

En los pacientes infectados con N. gonorrhoeae , para asegurar su complimiento terapéutico se recomienda la indicación de esquemas de dosis única, como ceftriaxona, cefixime, ofloxacina o ciprofloxacina.¹⁴ Por otra parte, en algunos pacientes con frecuencia se identifican infecciones concomitantes con C. trachomatis , por lo que se recomienda que los pacientes tratados de una UG rutinariamente también reciban tratamiento contra la infección potencial por C. trachomatis .¹⁴

Debido al informe de resistencia superior al 20% de cepas de gonococos aislados de casos ocurridos entre HSH, el CDC de los EU no recomienda utilizar quinolonas en el tratamiento de UG en estos pacientes.

Las recomendaciones actuales de los CDC de los EU para el tratamiento de los casos de gonorrea no complicada, localizada la infección a uretra, cérvix o recto contempla el uso de ceftriaxone 125 mg IM, cefixime 400 mg VO, ciprofloxacin 500 mg VO, ofloxacina 400 mg VO o levofloxacina 250 mg oral; en todos los casos, una dosis única. En caso de que no se haya descartado la posibilidad de infección por Chlamydia , se recomienda adicionar al tratamiento un antibiótico que cubra esta bacteria.¹⁴

La ceftriaxona en dosis única de 125 mg IM proporciona una alta actividad bactericida. Una amplia experiencia clínica indica que la ceftriaxona es un antibiótico seguro y efectivo para el tratamiento de casos de gonorrea no complicada en cualquier ubicación anatómica, logrando la curación en el 98.9% de los casos de localización urogenital y anorrectal. En todos los pacientes diagnosticados con UG se debe instruir para que refieran a sus parejas sexuales a evaluación médica y tratamiento.¹⁴

La infección gonocócica diseminada (IGD) se origina en una bacteremia por gonococo. Este tipo de infección con frecuencia se caracteriza por la aparición de lesiones dérmicas petequiales o postulares, artralgia asimétrica, tenosinovitis y artritis séptica. La infección ocasionalmente se puede complicar con perihepatitis y, otras veces, con endocarditis o meningitis. Varias de las cepas de N. gonorrhoeae que ocasionan IGD sólo producen una inflamación genital mínima. En el tratamiento de estos casos se recomienda la hospitalización de los pacientes para el inicio de su tratamiento. Éstos deben ser evaluados cuidadosamente para descartar la posibilidad de las complicaciones graves, como son la endocarditis y la meningitis. El tratamiento antimicrobiano indicado consiste en ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas, y como terapias alternativas, cefotaxime 1 g IV cada ocho horas, ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas, levofloxacina 250 mg IV al día o espectinomicina 2 g IM cada 12 horas; todos los esquemas deben ser administrados por un periodo de siete a 10 días.¹⁴

Al comprender un grupo muy amplio de agentes etiológicos, el grupo de infecciones transmitidas por vía sexual, los esquemas de tratamiento son muy variados. Recientemente, el CDC de los EU publicó recomendaciones para su tratamiento; en el cuadro IV se describen los tratamientos indicados para las ITS de origen bacteriano.¹⁴

MEDIDAS PREVENTIVAS

El control del incremento de la prevalencia de la ITS en general y de la UG en particular es una prioridad de salud pública.¹¹ La prevención y el control de estos problemas infecciosos se basan en cuatro preceptos primordiales, estos son: 1) educación a la población general, con énfasis en personas o grupos de riesgo; 2) detección de personas infectadas asintomáticas; 3) diagnóstico y tratamiento efectivos. Es importante que, además de la indicación del tratamiento se pueda asegurar la accesibilidad de los medicamentos a los pacientes, así como confirmar el cumplimiento terapéutico, y 4) evaluación y tratamiento de las parejas sexuales de los individuos infectados. En la mayoría de los casos, las parejas sexuales deben ser examinadas; cuando exista la posibilidad de exposición a una infección transmitida sexualmente diagnosticada en uno de los miembros de la pareja, debe proporcionarse el tratamiento indicado al otro miembro de la pareja aun cuando no existan síntomas clínicos de enfermedad.^10,11,14

Entre las acciones preventivas de salud pública que organismos gubernamentales, organizaciones no gubernamentales e instituciones de investigación pueden implementar se incluyen: 1) mejorar los sistemas de notificación de casos, para conocer cifras más reales de la prevalencia de estas infecciones, 2) facilitar el acceso a los sistemas de salud para la población, 3) establecer programas de escrutinio, que permitan diagnosticar pacientes con infecciones subclínicas, 4) incrementar la efectividad de los tratamientos con esquemas de administración más sencillos que incrementen el cumplimiento terapéutico y 5) establecer programas de educación sexual y de información sobre las ITS, a los que tenga acceso la mayoría de la población.¹⁰

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Nota

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