ABSCESO CEREBRAL MULTICÉNTRICO CAUSADO POR ENTAMOEBA HISTOLYTICA
MANUEL CASTILLO DE LA CRUZ
JOSÉ LUIS GALLEGOS BARREDO
RAFAEL MENDIZÁBAL GUERRA
IGNACIO FÉLIX
ANGÉLICA RIVAS
Correspondencia:
Manuel Castillo de la Cruz.
Hospital Juárez de México,
Av. IPN 5160, Col. Magdalena de las Salinas, 07320, México, D.F.
Recibido: 6 de junio 2003
Aceptado: 4 de julio 2003.
]]> RESUMEN
La infección amibiana del sistema nervioso central casi siempre es precedido de un absceso pulmonar o hepático. El absceso cerebral amibiano es raro y sólo se han publicado alrededor de 100 casos en el mundo. La mayoría de los reportes son de la era de la tomografía y hay muy pocos casos con imágenes de resonancia magnética, en ambos estudios, no puede diferenciarse de otro tipo de absceso. El diagnóstico es histopatológico y el tratamiento de elección es el metronidazol. Se reporta el caso de un absceso amibiano multicéntrico sin infección hepática o pulmonar que fue tratado con metronidazol intravenoso después del diagnóstico histopatológico. El paciente falleció por complicaciones de la enfermedad.
PALABRAS CLAVES: absceso cerebral amibiano, MR, TAC, tratamiento.
ABSTRACT
The amebiasic infection of the central nervous system is very often preceded from a lung or liver abscesses. The amebic brain abscess is rare and only had been reported in the world around 100 cases. Most of the reports are from the TAC era, there are very few MR and in both studies cannot be distinguish from other abscesses. The diagnosis is made by histopathology. The election treatment is metronidazol. We report the case of a multicentric amebic brain abscess without liver or lung infection. It was treated with intravenous metronidazol after the histopathological diagnosis of the specimen. The patient died from complications of the disease.
KEY WORDS: amebic brain abscess, MR, TAC, treatment.
La infección cerebral por entamoeba histolytica es diferente a la meningoencefalitis producida por las amibas de vida libre 1 . Se le considera el principal patógeno humano e infecta quizás al 10% de la población mundial y causa más de 100,000 muertes en el mundo anualmente 2
La infección primaria intraintestinal es en colon y produce cuadros diarréicos. A través de la vía hemática llega al hígado o al pulmón y, sólo en raras ocasiones, al cerebro. La frecuencia de la infección cerebral es del 0.6 al 8.1% y siempre está asociado a un absceso hepático o pulmonar 3,4
]]> Se presenta el caso de un paciente que falleció por absceso amibiano cerebral multicéntrico sin infección pulmonar o hepática asociadas.
CASO CLÍNICO
Masculino de 37 años de edad, diestro, originario y residente del estado de México. Se hospitalizó en marzo de 2000 por fiebre, cefalea intensa incapacitante de predominio occipital con fonofobia y sonofobia, edema de papila bilateral, hemiparesia faciocorporal izquierda de predominio braquial, reflejos de estiramiento muscular +++ y respuesta plantar extensora.
Además de rigidez de nuca con Kernig y Brudzinski presentes. El resto de la exploración física y neurológica era normal.
La tomografía axial computarizada de cráneo (TAC) y la imagen por resonancia magnética (RM) de cráneo mostraron muchas lesiones sólidas y quísticas de diferentes tamaños en todo el parénquima cerebral que reforzaron con el medio de contraste, la más grande era una lesión quística lobulada y de anillo concéntrico en núcleos basales del lado derecho que se extendía desde mesencéfalo hasta atrio ventricular con efecto de masa y rodeado de edema perilesional, al igual que las otras lesiones; así como hidrocefalia por colapso del acueducto mesencefálico (figuras 1 y 2).
Se manejó con metronidazol y ceftriaxona. Al mejorar las condiciones del paciente se colocó derivación ventrículo peritoneal y se egresó tres semanas después con hemiparesia izquierda, estado confusional y somnolencia que alternaba con periodos de despierto y con tolerancia de la VO. En junio fallece por hidrocefalia aguda debido a disfunción valvular, la tomografía simple y contrastada de cráneo mostró dilatación severa del sistema ventricular con ependimitis y sin evidencia de los abscesos amibianos (figura 6).
DISCUSIÓN
Los reportes de absceso amibiano cerebral en la literatura son pocos. La serie más grande reportada hasta ahora es del doctor Lombardo et al 2 con 17 casos. Los más recientes son de casos aislados y, al igual que la serie antes mencionada, siempre estaban relacionados a infección hepática o pulmonar 5-10
En nuestro caso, el paciente no presentó absceso hepático o pulmonar como lo demostraron el estudio de USG y la telerradiografía de tórax realizados. Aunque se ha reportado que esto sí es posible y es mucho más raro 3
Los estudios de imagen no han establecido alguna característica particular de la enfermedad, la mayoría de los reportes son de la era de la tomografía y son pocos los reportes con RM en las que se describen lesiones quísticas de paredes concéntricas y regulares, semejantes al absceso piógeno o metástasis 8,9 . Las lesiones son casi siempre múltiples y se localizan con mayor frecuencia en el hemisferio izquierdo a nivel de núcleos de la base y, lóbulos frontal y occipital. El tamaño varía de unos milímetros hasta 5 cm de diámetro con un contenido necrótico amarilloverdoso con los parásitos en la pared del absceso 3
En la TCC y la RM de cráneo de este caso se observaron lesiones quísticas y sólidas multicéntricas, similares a las descritas en las publicaciones, a excepción del lado en que la lesión se localizaba.
El diagnóstico se debe sospechar con la triada de diarrea, hepatitis o absceso hepático que precedan a las manifestaciones neurológicas. Las pruebas serológicas de amibiasis son positivos en más del 90% de los pacientes, pero solo son útiles en áreas no endémicas 2 . La amiba y sus quistes generalmente no se encuentran en las heces, por lo tanto los CPS son negativos 7 . Otro estudio de apoyo que se menciona es el uso de la reacción en cadena de la polimerasa. 6 El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación del parásito en el estudio histopatológico y deben buscarse en la pared del absceso ya que no siempre se encuentran en el pus 3
]]> En este paciente sí fue posible identificar el trofozoíto con el estudio histopatológico de una lesión quirúrgicamente accesible. Aunque lo indicado era la punción estereotáxica del absceso a nivel de núcleos basales derecho que no fue posible realizar por descompostura del aparato en nuestro hospital.Por otro lado, si consideramos la existencia de esta infección y que nuestro país es una de las áreas más endémicas, aun cuando se llegara a reportar como negativo dicho estudio, debe considerarse un diagnóstico de exclusión siempre e iniciar el tratamiento lo más pronto posible.
El metronidazol es el tratamiento de elección y debe administrarse por 4 semanas 11,12 . Los últimos reportes de casos confirman su utilidad porque todos los pacientes sobrevivieron 5-9 . Las lesiones con efecto de masa deben ser tratados con punción evacuadora mediante estereotaxia.
Existe solo un caso tratado con cirugía: una paciente de 13 años con un absceso amibiano frontal único operada por el doctor Clemente Robles Castillo, aquí en la ciudad de México13, es importante mencionar que la paciente se curó.
REFERENCIAS
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