Evaluación de la depresión en pacientes con cáncer terminal y su aplicación en el contexto mexicano: Una revisión

Assessment of depression in patients with terminal cancer and its aplication in the Mexican context: A review

Edgar Landa-Ramírez,¹ Georgina Cárdenas-López,² Joseph Andrew Greer,³ Sofía Sánchez-Román,⁴ Angélica Riveros-Rosas⁵

¹ Facultad de Psicología/Programa de Medicina Conductual, Universidad Nacional Autónoma de México.

³ Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School.

⁴ Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

⁵ Facultad de Contaduría y Administración, Universidad Nacional Autónoma de México.

Correspondencia:
Edgar Landa-Ramírez.
Francisco Sarabia 379, col. Providencia Azcapotzalco,
02440, México DF.
E-mail: edgar_landa_ramirez@yahoo.com.mx

RESUMEN

La depresión es uno de los problemas emocionales más frecuentes en pacientes con cáncer terminal. Debido a la evolución de la enfermedad, varios síntomas físicos presentes en los pacientes se pueden yuxtaponer y confundir con los síntomas que permiten identificar de manera taxonómica la depresión, lo cual dificulta la evaluación del problema. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los principales instrumentos utilizados para evaluar la depresión en pacientes con cáncer terminal, junto con sus implicaciones en el contexto mexicano. Con base en la información recabada se puede decir que es más pertinente realizar una evaluación de la depresión enfocada en los aspectos emocionales que en los somáticos. Actualmente existe una gran cantidad de instrumentos para evaluar la depresión que dan mayor énfasis a los aspectos de la anhedonia y las emociones que a los aspectos somáticos de la depresión. En México existe un enorme rezago en el desarrollo de instrumentos que permitan identificar estos síntomas. Se concluye señalando instrumentos alternativos para evaluar la depresión en pacientes con cáncer terminal, estos instrumentos podrían ser evaluados y considerados en un futuro en el contexto de la medicina paliativa.

Palabras clave: Depresión, cáncer, tratamiento paliativo.

ABSTRACT

Depression is one of the most common emotional problems in palliative patients. Due to the advanced nature of the disease, several physical symptoms presented by patients overlap with symptoms of depression, making it difficult to evaluate and diagnose the problem. The aim of this paper was to conduct a narrative review of the main instruments used to assess depression when it is present in palliative patients, with a special consideration of the Mexican context. Based on the available data and the scholarly literature, it is more appropriate to conduct an assessment of depression focused on emotional aspects than somatics aspects in palliative patients. Internationally, a number of depression assessments place greater emphasis on anhedonia and emotions, such as hopelessness, than on somatic aspects of depression. In Mexico, a considerable gap remains in the development of instruments to identify depression in the palliative setting. Finally, we describe alternative assessments of depression, which could be evaluated and considered in the future in the palliative care setting.

Key words: Depression, cancer, palliative care.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con Wasteson et al.,⁵ no es posible conocer la tasa de prevalencia confiable de depresión, sin tomar en cuenta 1. cómo se define el concepto; 2. las clasificaciones que se hacen del mismo; 3. el método utilizado para evaluarlo y 4. la dificultad que conlleva alcanzar un consenso sobre cómo entender la depresión en la población paliativa.

Existe controversia respecto al diagnóstico de depresión en los pacientes con cáncer avanzado debido a diferentes características de este grupo. Por tal razón, se presenta una revisión que tiene como objetivo describir cómo se ha definido y evaluado la depresión en los pacientes con cáncer terminal, así como los retos presentes para la medición de este problema en México.

DEFINICIÓN DE DEPRESIÓN EN EL CONTEXTO PALIATIVO

Los artículos que abordan el tema de la depresión en el paciente con enfermedad avanzada pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Aquellos en que la depresión es conceptualizada como un trastorno psiquiátrico diagnosticado por medio de una entrevista clínica,⁶ y 2. los que valoran la presencia o la intensidad de sintomatología depresiva, que contribuye al distrés global del paciente⁷ o que consideran la presencia de anhedonia como elemento fundamental.⁸

En los estudios en que la depresión se aborda como un trastorno de acuerdo con los criterios del DSM-IV⁹ se han reportado rangos de prevalencia que van de 9 a 16%.³ Cuando se trata como un problema del estado de ánimo evaluado por preguntas directas, se obtiene una prevalencia media de 40%.⁴ Cuando se explora la presencia de sintomatología depresiva por medio de cuestionarios, como la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS),¹⁰ se obtiene una media de 29%.⁴

Así, es posible identificar dos grandes paradigmas para definir la depresión en los cuidados paliativos:⁵ el primero alude a una definición categorial, donde se utilizan criterios taxonómicos para identificar el problema en el paciente; por ejemplo, a partir del DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10). El problema de este tipo de definición recae en que la población con cáncer avanzado frecuentemente desarrolla síntomas físicos como parte de la evolución natural de la enfermedad o como consecuencia del tratamiento médico que recibe, lo que se yuxtapone a los síntomas físicos considerados como criterios para identificar la depresión, lo que dificulta, a su vez, tanto su detección como la identificación de si dicho síntoma se presenta debido a la depresión, a la evolución de la enfermedad física o como efecto secundario al tratamiento.^4,11

La segunda definición, llamada también dimensional, considera la depresión como un fenómeno general donde se presenta un incremento del nivel de síntomas depresivos en el paciente, sin que se cumplan cabalmente los criterios taxonómicos para su identificación, y donde, incluso, es posible dejar de lado los síntomas físicos para enfocarse primordialmente en el componente emocional de la depresión.⁵ El principal problema con esta definición recae en la dificultad para distinguir entre la depresión, el miedo y el decaimiento normal o esperado por la noticia de una muerte cercana.⁵ La guía clínica europea de cuidados paliativos recomienda el uso combinado de los criterios taxonómicos y del componente emocional, poniendo énfasis en la anhedonia por encima de los aspectos somáticos de la depresión para identificar al síndrome depresivo.¹¹

La evaluación de los síntomas depresivos en pacientes con cáncer terminal se realiza principalmente por medio de instrumentos que se pueden clasificar como: 1. evaluaciones de una o dos preguntas; 2. cuestionarios de evaluación. Se describe en qué consiste cada uno de ellos:

Se utilizan frecuentemente, tanto en la práctica clínica como en la investigación, dentro de la población paliativa.¹² Consiste en preguntar directamente al paciente si se encuentra deprimido o con un estado de ánimo bajo. Se le considera particularmente útil para recabar información rápida sobre el estado anímico del paciente y se utiliza principalmente como herramienta de tamizaje más que como medio para establecer un diagnóstico. Los estudios que utilizan este tipo de preguntas suelen sobreestimar las tasas de depre-sión.^4,13

En dos revisiones recientes,^12,14 se describieron las propiedades psicométricas al evaluar la depresión por medio de una pregunta, dos preguntas o la combinación de éstas con escalas (cuadro 1).^8,13,15-23 Las evaluaciones que utilizaron una o dos preguntas reportaron datos contradictorios. Así, un estudio reportó 100% de sensibilidad y especificidad para detectar distintos tipos de trastornos depresivos,¹⁷ y tres estudios más reportaron baja sensibilidad para detectar trastornos afectivos menores, pero alta sensibilidad para detectar el trastorno depresivo mayor.^15,19,20 Cuando la pregunta se acompañó con la escala visual análoga, no se incrementó la probabilidad de que un paciente sin depresión tuviera un resultado negativo en la prueba, pero sí se incrementó la sensibilidad de la misma.^15,16

Un estudio documentó que las evaluaciones de depresión por medio de un reactivo no son las más recomendables para las poblaciones hispano hablantes, ya que existe una connotación cultural negativa con respecto al término "deprimido", que ocasiona que los pacientes no reporten sentirse de esa manera. Por este motivo, los autores desaconsejan su uso y recomiendan el uso del término "desanimado".²⁴

Finalmente, se realizó un metaanálisis de los estudios que evaluaron la depresión de esta manera, y se concluyó que el uso de estas evaluaciones debe ser únicamente para fines de tamizaje y desaconseja su uso para fines de investigación.^12,14

2. Cuestionarios de evaluación

Son instrumentos que poseen mejores propiedades psicométricas y suelen evaluar un espectro más amplio de alteración emocional utilizando una mayor cantidad de reactivos (usualmente entre 5 a 20 por instrumento).¹² En esta categoría se han descrito cinco instrumentos que evalúan directamente la sintomatología depresiva y que suelen utilizarse como herramientas de tamizaje para evaluar la presencia de depresión. La primera es una versión corta de 13 reactivos de la Escala de Depresión de Beck, la cual evalúa sintomatología depresiva en pacientes con enfermedades crónicas y que se correlaciona altamente (r=.96) con el instrumento original de 21 reactivos.¹⁷ Se ha utilizado en dos estudios con pacientes con cáncer terminal; en dichos trabajos se ha reportado baja interconfiabilidad y una moderada especificidad. Sin embargo, por el número reducido de trabajos que lo han evaluado no es posible llegar a conclusiones definitivas sobre su uso; por lo que es necesario realizar más investigaciones para recomendar su uso. (cuadro 2).^17,25

La Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) sirve para evaluar los síntomas depresivos en pacientes con cáncer avanzado. Consta de 20 reactivos, y ha mostrado una buena consistencia interna, sensibilidad y especificidad. Sin embargo, al compararla con otros instrumentos, como el HADS, obtiene menores propiedades psicométricas, por lo que su uso se recomienda sólo parcialmente.^26,27

Otro instrumento utilizado es la escala de depresión posnatal de Edimburgo (EPDS) que está formada por 10 reactivos, los cuales se enfocan primordialmente a síntomas no físicos relacionados con la depresión post parto, por tal razón, se ha aplicado a población con cáncer terminal y ha mostrado en tres estudios una especificidad, sensibilidad, confiabilidad inclusive mayor que las reportadas en algunos trabajos que utilizan el HADS. No obstante los buenos resultados, son necesarios más estudios para recomendar ampliamente su uso.^28-30

La escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la sintomatología depresiva en el contexto paliativo.⁵ Consta de 14 reactivos (siete evalúan ansiedad y siete depresión) y tiene opciones de respuesta tipo Likert. A finales de la década de los noventa y principios de este siglo, se realizaron trabajos que validaron el uso del HADS en población paliativa presentando una buena confiabilidad, sensibilidad y especificidad.^31-34 Posteriormente, se le ha utilizado en diversos estudios como gold standard para validar otro tipo de instrumentos.^{15,16,18,25,35}

Existen otros instrumentos más extensos como el Cuestionario de Evaluación del Estado de Ánimo (MEQ) que está formado por veintitrés reactivos y ha mostrado buena consistencia interna en pacientes con cáncer terminal.^21,37 Sin embargo, dado el número de reactivos del instrumento y el tiempo que toma aplicarlo, no se recomienda utilizarlo de manera rutinaria en la práctica clínica paliativa.¹²

Un estudio reciente demostró que la Escala de Depresión de Hamilton tiene una alta confiabilidad y validez en pacientes con cáncer terminal. Sin embargo, no existen más estudios que corroboren lo anterior, por lo cual se necesitan más investigaciones al respecto.³⁸

EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN EN PACIENTES PALIATIVOS MEXICANOS

No se encontró ningún estudio cuyo objetivo fuera validar algún instrumento para la identificación de depresión en pacientes paliativos mexicanos. Sin embargo, existe un par de trabajos que evaluaron la depresión en cuidadores primarios; y en pacientes atendidos en cuidados paliativos utilizando instrumentos validados en poblaciones mexicanas no paliativas.^39,40 En el trabajo de Landa-Ramírez et al.⁴⁰ se evaluó la depresión en pacientes con cáncer terminal utilizando dos puntos de corte del instrumento HADS (nacional ≥7; internacional ≥11), y se reportó que 67% de los pacientes presentaron depresión con el punto de corte nacional y 40% con el punto de corte internacional. Sin embargo, dicho trabajo contó con una cantidad reducida de pacientes evaluados (59 pacientes) y, aunque se utilizó la versión del HADS validada en México, dicha validación se realizó en pacientes obesos;⁴¹ por esta razón es necesario interpretar con cautela esa información.

Llama la atención que no existan trabajos para validar los instrumentos que evalúan la depresión en el contexto de la medicina paliativa en México. Esto coincide con dos artículos que de manera reciente mencionaron que los pacientes paliativos mexicanos enfrentan el problema de la falta de una infraestructura hospitalaria que les permita recibir la atención necesaria durante los últimos meses de su vida.⁴² Asimismo, existe escasa generación de investigaciones y conocimiento por parte del personal de salud en cuidados paliativos de México. Todo ello parece reflejar el poco interés que existe por parte del personal de salud en esta área o también puede ser producto de las dificultades metodológicas y éticas implícitas en la realización de investigaciones en cuidados paliativos.⁴³ Un estudio reciente mencionó que ha habido un importante progreso en los cuidados paliativos de América Latina. Sin embargo, aún existen numerosos retos que encarar, entre los que se cuenta una educación médica formal que ayude a proporcionar alivio físico y psicosocial, e incremente la calidad de vida de los pacientes paliativos y de los cuidadores primarios de estos.⁴⁴ Asimismo, se debe fomentar la generación y difusión de conocimiento aplicable a las características de la población que se atiende.

CONSIDERACIONES FINALES

Con base en la información presentada parece ser claro que la mejor manera de evaluar la depresión en esta población es por medio de la condición emocional del paciente, apoyándose en menor medida en los criterios somáticos de la depresión. A nivel internacional, se recomienda abordar el problema de la depresión por medio de la combinación de preguntas de uno y dos reactivos, así como el uso de algún instrumento que dé peso a las condiciones de anhedonia de la depresión (primordialmente, el HADS) y que se apoye en menor medida en condiciones somáticas de la depresión (Escala de Hamilton). En el contexto nacional existe un vacío enorme respecto al desarrollo de instrumentos psicométricos adecuados para identificar este problema emocional en pacientes con las características económicas, culturales, idiosincrásicas, educativas y de salud del paciente mexicano con cáncer terminal. Por esta razón es imperante unificar esfuerzos para desarrollar dichas evaluaciones.

Es importante mencionar que en otros contextos de salud se han utilizado las siguientes estrategias para evaluar la depresión: a) Análisis funcional, el cual permite acomodar e identificar los factores orgánicos y psicosociales involucrados en la emergencia de la depresión.⁴⁵ b) Evaluaciones de neuroimagen, enfocadas en investigar cambios en la estructura cerebral, y que han reportado asociación entre depresión mayor y una mayor ampliación de los ventrículos laterales, un mayor volumen de líquido cefalorraquídeo, y un menor volumen en los ganglios basales, el tálamo, el hipocampo, el lóbulo frontal, la corteza orbitofrontal, el giro recto y el volumen hipocampal durante el episodio depresivo.⁴⁶ c) Suero hemático: recientemente, un estudio puntualizó algunos datos donde se muestra la factibilidad de diagnosticar con altos niveles de sensibilidad (91%) y especificidad (81%) la depresión mayor por medio del uso de un algoritmo que analiza la relación de nueve biomarcadores obtenidos por medio de suero hemático (alfa-1 antitripsina, apolipoproteína CIII, mieloperoxidasa, factor de necrosis tumoral a receptor II, cortisol, factor de crecimiento epidérmico, prolactina, resistina, y factor neurotrófico derivado del cerebro). Este estudio aún se encuentra en fase de réplica, pero en el futuro podría permitir el abordaje de la depresión mayor por medio de una prueba sanguínea.⁴⁷

En ninguna de las tres estrategias antes descritas se encontraron estudios que las utilizaran para evaluar la depresión en pacientes con cáncer terminal, por lo que constituyen un área para el desarrollo de investigaciones futuras. Finalmente, como se ha descrito, no existe un método único para evaluar la depresión que sea utilizado en población paliativa; por lo cual se recomienda emplear una combinación éstos para tener mayor certidumbre de la información, mientras se generan datos de los instrumentos adaptados para la población en México.

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