El trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (TDA/H) y la violencia: Revisión de la bibliografía
Attention deficit disorder with and without hyperactivity (ADHD) and violence: Literature review
José Francisco Rangel Araiza1
1 El Colegio de Chihuahua.
]]>Correspondencia:
Dr. José Francisco Rangel Araiza.
Av. López Mateos 354 B, Fracc. Monumental, 3231 0,
Cd. Juárez, Chih. Teléfono: 01 (656) 266-1 828.
Cel: 01 (656) 266-1829.
E-mail: drjfrangel2010@hotmail.com
Recibido: 8 de marzo de 2013.
Aceptado: 30 de octubre de 2013.
ABSTRACT
Attention Deficit Disorder (ADD) and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) are subjects that are being written about daily around the world from different perspectives. The obvious reason is due to the overall involvement of the individual and the persistence of the disorder throughout his or her life. Here I seek to detect its relationship with violence. Google Scholar was used as a search engine on the topic and an extensive literature review was performed on journals over the last four years, national and international thesis and books focusing on the issue of violence. Genetics, social and emotional repercussions, and prevalence of the disorder was established on those suffering with ADD and ADHD. The disorder affects them generally and throughout their life, and there is growing evidence of the close relationship between ADHD and violence-aggression. It is a worldwide prevalent disorder, a public health problem that involves all levels of society, the judicial system, educational institutions and health organizations. In accordance, attention to this segment of the population must be multidisciplinary and because of its prevalence, it is a costly disorder.
Key words: Attention deficit, hyperactivity, impulsiveness, aggression, violence.
RESUMEN
Se escribe cotidianamente a nivel internacional acerca del trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (TDA/H), desde diferentes perspectivas, y la razón es obvia dada su prevalencia, afectación global del individuo y la persistencia a lo largo de toda su vida. Aquí se busca detectar su interrelación con la violencia. Se usa Google Scholar como fuente inicial de búsqueda de artículos sobre el tema y se revisan publicaciones especializadas de los últimos cuatro años, tesis, nacionales e internacionales, libros, todo enfocado en el tema de la violencia. Se logra establecer aspectos como prevalencia, genética, repercusiones sociales y emocionales en los que padecen el TDA/H, trastorno que los afecta globalmente y a lo largo de la vida, así como la creciente evidencia de la relación estrecha entre TDA/H y agresión-violencia. Es un trastorno prevalente a nivel internacional, un problema de salud pública que involucra a todos los estratos sociales, a las instituciones de orden judicial, a las instituciones de la sociedad tanto a nivel educativo como de salud, por lo que las implicaciones para la atención de este segmento de la población han de ser multi-disciplinarias.
Palabras clave: Déficit de atención, hiperactividad, impulsividad, agresión, violencia.
INTRODUCCIÓN
]]> En el momento presente se escribe cotidianamente respecto al trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (TDA/H) en decenas de revistas, algunas de ellas especializadas en el tema, y se hace desde perspectivas asociadas al trastorno como son el peso, el sueño y la función renal y oral.1-8Hay datos de que ya Hipócrates escribió en 493 a.C. sobre personas: "...que anticipaban sus respuestas a los estímulos sensoriales, con poca tenacidad, ya que su alma se movía rápidamente al siguiente estímulo".9 Se atribuye a Heinrich Hoffman un escrito en verso de 1863 sobre "Fidgeting Phil" (Phil el Inquieto),9 que en traducción libre permitiría leer:
"Phil deja de actuar como una lombriz
la mesa no es un lugar para deslizarse.
De tal manera habla el padre a su hijo,
severamente, no en broma.
La madre gruñe y voltea alrededor,
pero no hace ruido alguno.
Pero Philip no hace caso ]]> y hará de las suyas a toda costa.
Se voltea,
se agita,
revolotea,
y se ríe.
Aquí y allá sobre la silla,
Phil se retuerce y yo no lo puedo tolerar".10
La primera referencia relacionada con el trastorno hiperactivo se atribuye a George Still en 1902 donde considera que el trastorno es debido a que los niños tienen déficit en inhibir su conducta y no adherirse a las normas que rigen el manejo social y la etiqueta social, así como los principios morales de la época por lo que la consideró como un defecto en ese renglón y lo denominó defecto moral del carácter.11 A lo largo del tiempo recibió otros nombres. Se pretende detectar la prevalencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, la sintomatología y conductas asociadas al mismo y en particular encontrar si la violencia se correlaciona con este trastorno.
PREVALENCIA
]]> La prevalencia a nivel mundial es de 5.29%.12 En EU uno de cada once niños entre cinco y 17 años tiene TDA/H. En niños de escolaridad primaria, se presenta entre el 5 y 10%13-20 siendo más frecuente en los niños varones, de tres a seis por cada niña en condiciones estándar;21-25 aunque tiende a incrementarse el número de casos de niñas afectadas.26 El trastorno persiste en el adolescente hasta en 80% de los casos27-29 y aun en el adulto, donde continúa entre 33 y 66%.9,12,30-34 Esto último lo convierte en un problema de salud pública en EU y nuestro país.26,27,35 Un artículo en norteamérica sobre trastornos del desarrollo que incluyen TDA/H reporta un incremento de 2.82%, pasando de 12.84 a 15.66% en la última década.36ASPECTOS BIOLÓGICOS
Genética. La heredabilidad en el TDA/H es alta: si uno de los padres tiene el trastorno, la probabilidad de que lo tengan los hijos es varias veces mayor,32,37-39 y en gemelos univitelinos la probabilidad de que el otro la tenga es de 50 a 80%.9,21 En diversos estudios se han encontrado alteraciones cromosómicas en alelos, con mutación de receptores como en el receptor p del cromosoma 3, mutación del gen transportador de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5, mutación del gen receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 y polimorfismo en el exón 3 con la variante 7r del gen DRD4 que asocia al TDA/H y también a la adicción a drogas, el trastorno obsesivo compulsivo y los tics.11,40,41 El comportamiento de impulsividad, de explorar o sensación de búsqueda y novedad, se asocia a los alelos 6r y 7r con los trastornos de atención.33,39,42 Así encontramos que se detectan genes como los SLC6a3, DAD4, DRD5, SNAP25, HTR1B que tienen funciones específicas relacionadas con neurotransmisores en los receptores, proteínas transportadoras que tienen mutaciones alélicas como el alelo R7 que se asocia a disminución del grosor cortical órbitofrontal, prefrontal inferior y parietal posterior en el lado derecho, con menor activación del núcleo caudado y mayor del vermis cerebeloso, menor espesor cerebeloso y respuestas impulsivas en pruebas neuropsicológicas. En tanto que la disfuncionalidad en los tests go/ no go las relacionan al alelo R9 y el gen DRD4 se asocia al espesor cortical, que es menor en el TDA/H39,43 y con resonancia magnética en niños, adolescentes y adultos se encuentra disminuido el grosor cortical que es menor en el TDA/H con variación en cuanto a edad y sexo pero sólo en el lado derecho. Confirman esos trabajos el grosor cortical disminuido pero no la asociación de genes y conductas específicas.44 Una investigación plantea la interacción entre los genes y su función con la conducta agresiva.45 Aún hay un gran camino por recorrer para continuar con la investigación.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN CEREBRAL
En el estudio de niños con TDA/H se han investigado tanto las estructuras como las funciones cerebrales y así se ha encontrado que el lóbulo frontal es el responsable de las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo, la cognición y el control de los impulsos46,47 y por estudios de gabinete, empleando el EEG,25,48 se encuentra que la electroencefalografía no es concluyente, aunque los potenciales evocados muestran alteración en la onda P300,49,106 y se presenta un patrón anómalo de ondas theta frontales y beta posteriores50 o asimetría.51
Gracias a la tomografía axial computarizada (TAC), la tomografía por emisión de positrones (TEP),19 la tomografía de emisión de protón único (TEPU) y más recientemente la resonancia magnética simple (RMS) y funcional (RMSF),52,53 en las que se usan marcadores radioactivos que captan las neuronas de las personas con TDA/H, a quienes se les han aplicado tareas diseñadas ex profeso para medir las funciones cerebrales, se ha descubierto cómo trabajan áreas específicas del cerebro mostrando que el flujo de sangre y glucosa está disminuido a nivel prefrontal.31 También se ha medido la disminución del volumen y de la actividad de: lóbulo frontal (funciones ejecutivas),44,54,55 parietal, tálamo, cíngulo anterior, esplenio calloso, vermis,56 hemisferios cerebelosos y núcleo caudado derecho, y se ha detectado que estas alteraciones neurofuncionales persisten hasta la adultez31,57,58 con su correlato conductual aunque modificado.28
Múltiples han sido las pruebas psicológicas y neuropsicológicas diseñadas para evaluar el nivel de desarrollo y maduración cerebral y medir los tiempos de reacción, el control de los impulsos, la memoria de trabajo, la atención, la planeación y en general las funciones ejecutivas. Aunque en algunos casos pareciera existir controversia, se ha llegado a conclusiones de que hay tanto alteración orgánica como disfuncionalidad, especialmente en lo que se refiere al control de los impulsos,47,54,59-61 lo que explica la prevalencia, ya que en entornos clínicos o forenses, la prevalencia se incrementa y la proporción de niños-niñas que habitualmente es de seis a uno en población general, se eleva de nueve a uno.21,62-64 Dentro de las pruebas psicológicas, en el Test Guestáltico Visomotor de Lauretta Bender, se demuestra disfunción o lesión cerebral, habitualmente reportada como "organicidad". Por otra parte, también es posible encontrar en niños entre los cinco y 10 años la medición del nivel de percepción visual y coordinación motriz.59,65,66
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
]]> En los afectados con TDA/H se presentan las llamadas comorbilidades hasta en 70% y entre éstas es común la depresión, que puede ser de intensidad variable e incluso con riesgo suicida. También se encuentran la ansiedad y los trastornos bipolares;67,68 el abuso de alcohol; drogas; tics;11,69 la ludopatía; el autismo, a veces indistinguible del TDA/H;70 la enuresis es común;71 y la problemática emocional, la cual es multiforme y está presente a lo largo de la vida.72,73SUBTIPOS DEL TDA/H
Hay tres subtipos:
1. El predominantemente inatento o TDA "puro",
2. el predominantemente hiperactivo-impulsivo y
3. el mixto, que es el más frecuente.9,49,74-77
El TDA (1) debería considerarse una entidad propia, ya que aquí básicamente lo principal es la inatención que conlleva problemas en la concentración -atención sostenida-, distractibilidad, torpeza social, deficiente resolución de problemas académicos en general, y en particular está asociado a la incapacidad para inhibir los impulsos.9,76 En el TDA se encuentra un cuadro clínico donde el niño habitualmente tiene periodos muy breves de atención,78 es en general distraído, se queda mirando hacia ningún lugar, ensimismado y no capta el entorno. Si se le dan indicaciones mirándolo de frente y directamente a los ojos, olvida lo dicho, explicado, enseñado, ordenado, pedido. A nivel escolar tiene muy bajo rendimiento y en ocasiones se les llega a catalogar como retrasados mentales. En 1997, Barkley79 describió este cuadro clínico como "Aletargamiento cognitivo", con las siguientes características: "incapacidad notoria para inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren con las funciones ejecutivas".80 Estas personas tienen tendencia al desorden en su persona y sus cosas, notoria dificultad para organizar el tiempo y las actividades, nula o escasa capacidad de priorizar, olvido de obligaciones, extravío de pertenencias, dificultad para realizar tareas que requieren concentración sostenida, baja tolerancia a la frustración, empecinamiento.19,74,76 Por otro lado, el niño con TDA no es proclive a la agresión ni a la violencia; sin embargo, puede llegar a presentar agresión en ataques reactivos, súbitos, fuera de proporción al estímulo.28,69,81,82 A nivel de prevalencia, el TDA ocupa en promedio 18.52%.25,33,83,84 La inatención secundaria a disfunción ejecutiva persiste en el adolescente y aun en el adulto en 94%.85
En cuanto al TDA/H, hay dos variedades: El subtipo predominantemente hiperactivo e impulsivo (2), que es el menos frecuente, y en porcentaje tiene 17.10% en promedio, y el subtipo combinado (3), que es el más frecuente en promedio, 58.72%.25,33,83,84 En éste se presenta un cuadro clínico en el que el niño siempre está en movimiento, es verborréico -no para de hablar-, se tuerce en el asiento, toca todo a su alrededor, no fija la atención ya que cualquier estímulo lo distrae, tiende a la mitomanía y la piromanía, es una molestia para todos los que están cerca, impulsivo, no mide el peligro por lo que es temerario y propenso a sufrir accidentes,79 es agresivo, destructivo y maltrata animales.79,86 Tiene datos neurológicos disfuncionales leves y es lábil emocional;69,87 todo ello lo predispone a asociarse a otros trastornos de la conducta infantil.74,76,79,88,89 La mitad de los niños con TDA/H desarrollan trastornos de la conducta.48,69
AGRESIVIDAD, VIOLENCIA Y DESTRUCTIVIDAD
]]> Como usaremos los términos agresividad, violencia y destructividad, es pertinente definirlos. "Agresión", según la Real Academia Española, es "El acto de acometer a alguno para matarlo, herirlo o hacerle daño, especialmente sin justificación", y "agresividad" es la "Propensión a acometer, atacar, embestir, agredir". "Violencia" es la "Cualidad de violento, acción y efecto de violentar o violentarse" y "violento" es el "Que está fuera de su natural estado, situación o modo. Que obra con ímpetu y fuerza". "Destructividad" es la "Cualidad de ser destructivo".Bandura expresó en 1973: "Agresión es una conducta dirigida a causar daño personal o destrucción de la propiedad", Swann definió en 2003 la agresión como "toda conducta dirigida a destruir a sí mismo, a otros u objetos", y Volavka propuso en 2002 el término "conducta destructiva" como la que incluiría "toda conducta cuyo resultado es una lesión total o parcial a la integridad física o psicológica de una persona u objeto".90
Dentro de los niños con TDA/H existe un subgrupo que presenta agresividad; en este subgrupo hay mayor nivel de agresión física, propensión a mentir, a robar y mayor grado de adversidad social que los que sólo tienen TDA/H.35,82,86 Una característica de la agresión-violencia en estos niños con TDA/H es que su agresión-violencia es del tipo reactivo, mientras que en el trastorno negativista desafiante (TND u ODD, por sus siglas en inglés) y en el trastorno disocial (TD o CD, por sus siglas en inglés), la expresión de la agresión-violencia es del tipo proactivo.82
El TND se presenta en aquellos niños que en edad temprana son tercos, obcecados, desobedientes, que no siguen las indicaciones de los adultos, no cumplen con sus tareas escolares o domésticas -pasivamente-, como una forma de presionar o provocar a las figuras de autoridad ya sean los padres, maestros, tutores, clérigos, etc., y aparece durante toda la educación primaria (seis a 13 años de edad). Al llegar a la secundaria o poco antes, se tornan desafiantes -activamente- contra la autoridad: elevan la voz, responden, gritan, provocan, faltan al respeto en múltiples formas, insultan, amenazan verbalmente, agreden ya sea físicamente o con armas y pueden llegar al homicidio.82,91-94
El TD se caracteriza por sus comportamientos antisociales multiformes en los que se rompen todas las normas, reglamentos, leyes o lo establecido para convivir en sociedad. Así, estos jóvenes de finales de secundaria y preparatoria fuman, beben, usan drogas, hurtan, roban carros y pueden escalar hasta el uso de armas en sus delitos y son frecuentes las discusiones, peleas y agresión física, incluido el asesinato.95,96
Se ha detectado el llamado factor emocional en estos niños que van creciendo con él y al llegar a la adolescencia lo muestran como un patrón típico de comportamiento, el llamado "callous-unemotional", que traduce insensibilidad y falta de emotividad con las características de falta de culpa, ausencia de empatía e insensibilidad por otros, lo que finalmente desembocará en la personalidad antisocial, sociopatía o psicopatía.86,97-99 Asimismo se menciona que el uso/abuso de drogas es un tipo de comorbilidad en los niños con TDA/H y sobre todo el tabaquismo;100 y en ausencia de TD el riesgo es moderado.
Al parecer hay síntomas específicos del TDA/H que se relacionan con el uso de ciertas drogas y hace eco del planteamiento de que si el empleo de estimulantes en el tratamiento favorecen esta conducta de uso/abuso de drogas y se establece que por el contrario, la mayoría de las investigaciones refieren que este tipo de tratamiento con estimulantes en la niñez pareciera actuar como un factor protector contra el uso/abuso de drogas psicotrópicas en los adolescentes y adultos con TDA/H.95
En un estudio de seguimiento a cuatro años en adolescentes con TDA/H y controles sanos, los dos grupos tenían el mismo riesgo de 15% de usar/abusar de drogas, pero el riesgo era mayor si se asociaban TD o trastornos afectivos bipolares. En ambos casos de TND y TD, a partir de los diez años, los niños inician con conducta agresiva contra otros llamada "bullying", acoso o "victimización".101103 Una característica que acompaña a estos cuadros es la tendencia creciente a no sentir remordimiento ni sentimientos de culpa por sus conductas y a no aprender de la experiencia, por lo que los problemas con la ley son comunes y frecuentes 28,74,86,104,105
En el caso del sexo femenino, la agresión es menos abierta, son pasivas, ignoran las órdenes, se burlan, o hablan de las personas, aunque no se excluye la violencia abierta, física y aun armada. Se han encontrado dificultades para definir lo que es la conducta antisocial en las niñas. En un estudio con pequeñas de cinco a ocho años no hubo diferencia en cuanto a la edad, y los padres decían que eran más disruptivas y agresivas las menores; en tanto que los profesores identificaron a un número mayor que los padres. En las niñas mayores hubo TND y agresión en las relaciones interpersonales, predominando entre las niñas de barrios pobres.94 En el caso de niñas con TDA/H es más intensa la sintomatología y más persistente en el tiempo.28,106 Aunque el TDA/H coexiste con el TND y el TD, es mucho mayor el número de niños con TD o TND que se asocian al TDA/H. Como el TDA/H tiene sintomatología variada, ésta puede ser calificada como leve, moderada o grave según su intensidad.107 Cuando se asocian el TDA/H con TND empeoran los síntomas del TDA/H, hay mayor nivel de agresión física y son frecuentes las mentiras y los robos. Comparte el TDA/H con el TD que ambos tienen problemas de aprendizaje, escasa competencia social y muy bajo autocontrol.
El dúo TDA/H y TD constituye entre 30 y 50% de todas las consultas de niños referidas a tratamiento desde diversas instituciones sociales (escuelas, policía, trabajo social).23 Con el paso del tiempo, la situación empeora y es mayor el problema con los padres, los profesores y la adaptación escolar, y la conducta antisocial y delincuencial es abierta. Con ello se forja lo que Lynam denominó en 1996 y 1997 como "fledgling psychopats", incubando psicópatas, donde hay conductas de robo, peleas, discusiones, haraganería, incumplimiento de obligaciones y son muy agresivos, agitados y con creencias en las que legitiman la violencia contra padres, compañeros y profesores, llegando a configurarse lo que como adultos se denominará trastorno de personalidad antisocial.81,82,86,104,107-110
]]> Es frecuente que estos niños -como otros con cualquier discapacidad- sean objeto de maltrato infantil en todas sus variedades. Un estudio en Cuba en una escuela tipo seminternado detectó que en una muestra de 50 niños maltratados vs. 100 controles no maltratados, 66% tenían TDA/H vs. 24% de los controles; hallaron bajo rendimiento académico en 45 vs. 14% en controles y su nivel socioeconómico era bajo en 45 vs. el 26% de los controles; había divorcio de por medio en 46% y la principal agresora era la madre con maltrato físico 86%, y emocional en 72%. Cabe sin embargo señalar que el padre era el agresor en 38% y el tutor en 32% de todos esos niños maltratados, lo que confirma la aserción de que estos niños TDA/H son proclives al maltrato infantil.111,112
OTROS FACTORES
Hay en el TDA/H factores relacionados con el parto como la hipoxia neonatal;54,62 el riesgo se multiplica por 3.2 si hubo bajo peso al nacer y en 2.2 si había tabaquismo113 o alcoholismo en la madre durante la gestación.21 La encefalitis es causa de hiperactividad;20 predisponen la adición de colorantes y preservadores a los alimentos y la exposición a metales pesados como plomo y mercurio13,114-116 y a manganeso.117
Se plantea que favorece al TDA/H la dieta moderna, deficiente en ácidos grasos de cadena larga del tipo del ei-cosapentaenóico (EPA) y del docosahexaenóico (DHA), los cuales forman parte de la estructura cerebral donde uno de cada tres ácidos grasos son de este tipo, o bien promueven la función neurotransmisora donde 45% de ellos son de cadena larga.27,116,118 El medio social participa en la sintomatología del TDA/H,119,120 siendo la heredabilidad alta, pero menor de uno; nos habla de que hay factores ambientales involucrados por lo que el ambioma es necesario para la expresión genética.21
TRATAMIENTOS
El tratamiento del TDA/H debe ser multidisciplinario27,65,121-123 en el que participen el médico prescribiendo estimulantes tipo metilfenidato, efectivo en 70% de los casos, y que parece proteger contra futura adicción, o bien atomoxetina.7,124-128 Debe participar el psicólogo para el manejo conductual, del control de impulsos y manejo de la agresividad, así como de las deficiencias académicas y problemas emocionales y, sobre todo, terapia del tipo cognitivo conductual. Es necesario incluir la psicoeducación al afectado y su familia,11,129-132 se incluyen juegos, dietas, ejercicio, medicinas alternativas, entre otras.27,65,133-136
CONCLUSIÓN
]]> El TDA/H es un trastorno neurobiológico complejo, con carga genética importante y modulación medioambiental en la expresión conductual, el cual, dada su prevalencia, es un problema de salud pública mundial, de aparición en la infancia pero persistencia en alto porcentaje en la vida de las personas. Se asocia a comorbilidad psiquiátrica múltiple, que hace aumentar su gravedad sintomática, y que tiene una expresividad con agresividad, destructividad y violencia importante. Si se asocia al trastorno negativista desafiante o al disocial, indefectiblemente llevará a trastornos de conducta serios, delincuencia y criminalidad, con configuración de personalidad antisocial o de sociópatas con el riesgo para la sociedad que esto implica. Afecta a quien lo padece en todos los órdenes de su vida, físicamente con disfunciones, escolarmente con bajo rendimiento académico y trastornos específicos, laboralmente con mal desempeño, cambios de empleo frecuentes, y a nivel emocional con sentimientos de minusvalía, baja autoestima, rabia, ira, problemas en las relaciones interpersonales en todo su entorno y el problema mayor es que será así a lo largo de la vida. El tratamiento debe ser multidisciplinario y temprano en la vida del individuo. Se requiere un enfoque sociológico y psicológico para su tratamiento, ya que si sólo se medica, el cambio es deficiente y poco duradero, se enfatizan las sesiones de psicoeducación al afectado y personas de su entorno y terapia de tipo racional emotivo como las que mejores resultados ofrecen.
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