Psicoterapia cognitiva individual del TOC

Individual cognitive psychotherapy of OCD

Walter A. Behobi Baudou,¹ Fernando García,¹ Héctor Fernández-Álvarez¹

¹ Departamento de Investigaciones. Fundación Aiglé. Buenos Aires, Argentina.

Recibido primera versión: 21 de diciembre de 2011.
Segunda versión: 11 de enero de 2013.
Aceptado: 21 de marzo de 2013.

A case study is presented in which cognitive therapy is applied to a case of obsessive-compulsive disorder, with contamination and verification rituals. The treatment emphasizes the importance of intervening on the specific metacognitive biases that patients have on their intrusive thoughts. The center of the intervention is not in the obsessions, but in the biased assessments. The post treatment evaluation showed a moderate improvement, a reduction of the biases, and a notable improvement of the functionality of the patient.

Key words: OCD, bias, cognitive treatment.

RESUMEN

Se presenta un estudio de caso en el que se aplica psicoterapia cognitiva en un paciente con trastorno obsesivo compulsivo con intrusiones de contaminación y duda con rituales de lavado y verificación. El tratamiento se basa en el modelo cognitivo del TOC, que propone que los sesgos a través de los cuales se valoran las ideas intrusivas son el principal factor de mantenimiento del trastorno. Las intervenciones que de él se derivan incluyeron psicoeducación y técnicas cognitivas para flexibilizar esos sesgos. La evaluación de resultados post tratamiento mostró una mejoría moderada de los síntomas, una marcada flexibilización de los sesgos y una notable mejoría en la funcionalidad del paciente.

Palabras clave: TOC, sesgos, tratamiento cognitivo.

INTRODUCCIÓN

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno mental caracterizado por dos elementos: las obsesiones (intrusiones mentales que generan ansiedad) y las compulsiones (acciones mentales y/o conductuales destinadas a neutralizar la aparición de las obsesiones).¹ Aquellos que lo padecen experimentan un gran malestar debido a sus obsesiones e invierten mucho tiempo en los rituales de neutralización, lo cual puede llevar a una incapacidad funcional parcial o total.² En términos epidemiológicos es considerado el cuarto trastorno mental en orden de prevalencia, afectando a un 1-2% de la población general.^3,4

Algunos estudios muestran que el momento de la consulta oscila entre seis y 17 años después de la aparición de los síntomas.^6,7 Este retraso puede deberse a la culpa experimentada por tener obsesiones,⁸ a la falta de conocimiento sobre el trastorno, a la ausencia de educación para la salud mental en la población, a la falta de aplicación de planes públicos de prevención y detección tempranas y a la falta de profesionales entrenados para reconocer y tratar el TOC.

TRATAMIENTOS

En los años 1960 Víctor Meyer desarrolló un tratamiento específico para este tipo de trastorno llamado "exposición con prevención de respuesta" o EPR.⁹ Este tratamiento mostró resultados alentadores, con una respuesta inmediata en 40% a 75% de los pacientes a los cuales se les aplicó¹⁰ y en la actualidad es el tratamiento específico para TOC con mayor cantidad de estudios de eficacia.¹¹

A pesar del éxito alentador en la utilización de la EPR, los resultados distan de ser óptimos. Algunos pacientes no parecen beneficiarse de la técnica puesto que no manifiestan progresos, rechazan la intervención debido a lo aversivo de la exposición (alrededor de 30%) o tienen sólo intrusiones sin realizar rituales conductuales o mentales (cerca de 10%).¹²

A partir de los trabajos de McFall y Wollersheim, comienzan a incorporarse técnicas cognitivas a la EPR, intentando aumentar su eficacia.¹³

Desde entonces han existido numerosos modelos cognitivos del TOC.¹⁴ Los sucesivos modelos cognitivos sobre el TOC han identificado que ciertas creencias y evaluaciones erróneas relativas a los pensamientos intrusivos están implicadas en el mantenimiento del trastorno.

El modelo cognitivo del TOC del obsessive compulsive cognition working group (O-CCWG)

El tratamiento que se aplicó con este paciente es un abordaje cognitivo para el TOC desarrollado por Amparo Belloch en el marco del O-CCWG, y publicado recientemente.¹⁵

Este modelo parte de la evidencia que la mayoría de las personas tenemos pensamientos intrusivos (PIOS). Es importante diferenciar las intrusiones normales y cotidianas de las obsesiones, que pueden definirse como intrusiones valoradas de manera negativa y sesgada.¹⁷

Numerosos estudios sobre los PIOS en población no clínica muestran que la mayoría de la población tiene intrusiones mentales de forma habitual.^18,19 Se han replicado estudios similares en varios países como España,²⁰ Corea²¹ y Turquía²² con similares resultados.

Cuando estos pensamientos intrusos normales son valorados de manera negativa y catastrofista la persona comienza a sufrir una marcada ansiedad y preocupación, e interpreta los PIOS como si fueran algo grave, peligroso y de lo que es necesario ocuparse. Los rituales propios del trastorno tienen efecto de neutralización de la preocupación que los PIOS producen. Una vez neutralizada la ansiedad mediante el ritual, la persona se siente momentáneamente aliviada, con lo que la conducta ritual es reforzada negativamente y se consolida el trastorno.²³

De aquí se desprende la importancia de intervenir sobre esas valoraciones sesgadas que los pacientes realizan de sus PIOS. El objetivo del tratamiento es identificar los sesgos idiosincrásicos de cada paciente para posteriormente intervenir con diversas técnicas cognitivas.

Los diferentes modelos cognitivos sobre el TOC identificaron diversas valoraciones segadas como las responsables de la interpretación disfuncional (cuadro 1).

Definimos "obsesión" a las intrusiones mentales valoradas de manera negativa a través de los sesgos cognitivos.

El paciente es un hombre de 46 años, casado, sin hijos, de nivel de escolarización medio. Refiere haber sido obsesivo desde "siempre", pero distingue el comienzo del trastorno hace 20 años. Los síntomas se han recrudecido y menguado desde entonces, pero siempre se han mantenido de forma elevada. Trabajó en un comercio de propiedad familiar durante varios años hasta que tuvo que dejarlo hace unos siete debido a los síntomas. En relación a sus vínculos interpersonales, refiere una relación familiar conflictiva, definiendo a su familia como "muy demandante", mientras que relata sus actitudes frente a ellos como sumamente pasivas. Refirió que su padre padecía también de síntomas del TOC. No presentaba patologías médico-clínicas y tiene un nivel socioeconómico medio. Vive con su mujer desde hace al menos 15 años en una ciudad cercana a donde se desarrolló el tratamiento. Fue derivado a la red de asistencia clínica de la Fundación Aiglé por recomendación de un familiar directo.

En el momento de la derivación no trabajaba ni realizaba ninguna actividad que no fuera ocuparse de los rituales, los cuales le insumían gran parte del día e incluso lo obligaban a quedarse despierto hasta altas horas de la noche o hasta el día siguiente.

En la indagación por actividades placenteras, refirió que le gustaba la pintura abstracta y que antes que los síntomas lo interrumpieran totalmente, pintaba con asiduidad, asistía a exposiciones y realizaba actividades relacionadas con el arte y el periodismo.

Sus síntomas más salientes eran:

Obsesiones de contaminación: El paciente expresaba preocupaciones por la contaminación y la suciedad. Los rituales que cancelaban la preocupación por la suciedad era el limpiarse y limpiar todo lo que tocaba con toallas húmedas descartables, de las que poseía una enorme provisión.

Además intentaba evitar el tocar todo lo que podía ensuciarlo. Esto lo había llevado a interrumpir el contacto marital con su esposa y ni siquiera la besaba por miedo a la contaminación.

En caso de no saber si el objeto a manipular había estado en contacto con la suciedad, el paciente asumía que: a) el objeto estaba sucio, b) la suciedad era de un grado de contaminación máximo, c) la suciedad era tremendamente peligrosa para su organismo y d) la única forma de evitar el daño era lavar de una forma extremadamente rigurosa el elemento contaminado o lavarse a sí mismo, en caso de contacto inevitable. Todo esto también lo llevaba a pensar que, en caso de contaminar a otros, él sería totalmente responsable de cualquier posible catástrofe que la contaminación pudiese causar.

Obsesiones de duda: El paciente presentaba dudas obsesivas sobre cierto tipo de cuestiones relativas a la seguridad del hogar. Por ejemplo, le asaltaba el pensamiento sobre si había cerrado correctamente la llave de gas de las estufas, si las ventanas estaban cerradas correctamente o si las cortinas estaban a una adecuada distancia de las estufas. Los rituales de neutralización que correspondían a estas obsesiones consistían en llevar a cabo una ronda de comprobación por toda la casa antes de acostarse, verificando ventanas, pestillos, llaves de paso, etc.

La preocupación central era que algo le ocurriera a la casa o a su esposa, y que él fuera culpado de la desgracia por no haber sido suficientemente previsor.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El objetivo central de la intervención fue reducir la sintomatología mediante la flexibilización de los sesgos. También se intentó aumentar la actividad funcional del sujeto, estimulándolo a realizar actividades de su interés. Posteriormente se intervino en variables interpersonales del paciente, entrenándolo en cómo ser más asertivo con su familia.

Instrumentos de evaluación

Antes de comenzar el tratamiento se administró al paciente una batería de instrumentos para mensurar el grado de intensidad del TOC, el contenido de sus obsesiones, los sesgos más sobresalientes, la personalidad general, la ansiedad, la depresión y el malestar psicológico. Esta batería fue administrada y corregida por un especialista en evaluación psicológica que diagnosticó presuntivamente el TOC. Luego el paciente fue entrevistado por un terapeuta experto que realizó un diagnóstico diferencial y lo confirmó.

La evaluación tuvo forma de diseño de caso único, siendo el sujeto su propio control.²⁴

Escala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown (YBOCS): Es una escala desarrollada por Goodman et al.²⁵ que mide la intensidad de las obsesiones, las compulsiones y los subtipos del TOC. La escala se compone de 16 ítems tipo Likert de 0 a 4. El puntaje máximo es de 40 puntos y la graduación entre la intensidad es de malestar subclínico (0 a 7), leve (8 a 15), moderado (16 a 23), grave (24 a 31) y muy grave (31 a 40).

Inventario obsesivo-compulsivo de Clark-Beck (C-BOCI): Consta de 25 ítems que evalúan la frecuencia y la gravedad de los síntomas obsesivo compulsivos. Incluye elementos de investigaciones recientes referidas al trastorno, como puede ser la conciencia de enfermedad o los intentos de control. La escala fue desarrollada por Clark et al.²⁶ y se utilizó la versión española de Belloch et al.²⁷

Inventario de creencias obsesivas revisado (ICO-R): EL ICO es un cuestionario que mide creencias disfuncionales relativas a las obsesiones que posee un sujeto. La evaluación de cuáles de los sesgos son los más notorios permite organizar con mayor racionalidad la intervención. El cuestionario consta de 50 afirmaciones con las que el sujeto debe definir en qué medida lo describe, en una graduación de 1 a 7.²⁸ El inventario no tiene baremos ni puntos de corte, pero existe buena correlación entre el nivel de los sesgos y la intensidad de la sintomatología TOC.²⁹

Descripción de la intervención

La terapia tuvo un formato semanal, de una hora de duración cada sesión. Fue administrada en la sede de la Fundación Aiglé, en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. El terapeuta era un psicólogo del sexo masculino, de 29 años, con cuatro de formación de posgrado en terapia cognitiva y con menos de cinco años de experiencia clínica. El caso fue supervisado por especialistas de la Fundación, expertos en TOC.

Desarrollo de la intervención

Fase inicial: En la primera parte de la intervención, (tres sesiones) se llevó a cabo una labor de psicoeducación sobre el TOC, definiendo el trastorno según el criterio DSM, explicando los síntomas cognitivos y conductuales específicos y normalizando la experiencia del trastorno dentro de un continuo de experiencias normales, explicando que todas las personas sufrimos intrusiones.

Posteriormente se instruyó al paciente en el modelo cognitivo del TOC. Se describió cómo los rituales son en realidad formas de reducir la ansiedad provocada por las obsesiones. Siendo las intrusiones una parte de la experiencia mental normal, se mostró cómo los sesgos son los que favorecen una evaluación negativa de las intrusiones, provocando un aumento de la ansiedad y el malestar que llevan a ritualizar. Por tanto, se explicó que la forma de disminuir estos rituales era intentar flexibilizar los sesgos todo lo posible, en vez de intentar detener las obsesiones. Para reforzar la comprensión, se entregó al paciente una copia del "Modelo Circular del TOC", una copia del "Glosario de Sesgos" (cuadro 1) y una copia de la gráfica del ICO-R, con los datos de sus sesgos más salientes (figura 3).

Fase de tratamiento: Una vez concluida la psicoeducación se procedió a entrenar al paciente en la identificación de sus rituales y de los sesgos que operaban en el ritual.

Para comenzar, se le pidió que trajera una lista de los rituales más notorios, con una medida del grado de ansiedad que le causaba no hacerlos y del tiempo invertido en cada uno de ellos.

Utilizando el Modelo ABC de Ellis³⁰ se entrenó al paciente en identificar y tabular cuáles eran sus obsesiones más sobresalientes. La utilización de este modelo ayudó a identificar los pensamientos intrusivos que sostenían cada ritual. De esta manera se volvió más claro identificar cuáles eran los sesgos que estaban interpretando a cada intrusión como catastrófica y peligrosa. Según este modelo, "A" son las situaciones que disparan la obsesión, "B" son las intrusiones que el paciente tiene y "C" son los rituales de neutralización.

En la figura 4, se muestra la tabla completada por el paciente como tarea intersesión sobre sus rituales de chequeo.

Una vez identificados las obsesiones que sostenían cada ritual, se procedió a identificar qué sesgos sostenían dichas obsesiones con ayuda del "Glosario de Sesgos".

En la siguiente viñeta se muestra cómo la sobreestimación del peligro estaba impulsando las comprobaciones que el paciente llevaba a cabo de las estufas de su casa:

T: -Fijate dentro de estos pensamientos, podemos a empezar a identificar que están los sesgos. Por ejemplo. Pensar que un chispazo...no, ni siquiera hablamos de chispazo... pensar que una cortina toque (el terapeuta toca la cortina que está a su izquierda)..

P: -Sí, pensá que ese es el "Eskabe" (señala la estufa que está a espaldas del terapeuta).

T: -Pensar que al hacer esto y la cortina toque aquí (el terapeuta acerca la cortina a la estufa) va a producir un incendio donde yo pierdo la casa... ¿A qué sesgo te recuerda? Tenías tres sesgos elevados.

]]> P: -Sobreestimación del peligro es uno.

T: -Exactamente. Es evaluar que un peligro... ¿Puede haber un peligro que se incendie la cortina? Mira, sí. Puede que nos caiga un meteorito arriba y nos haga pelota a todos... pero... es evaluarlo. Ahora tenemos que ver si la evaluación esa está bien.

Luego de identificar los sesgos más sobresalientes en las obsesiones sobre los chequeos, se procedió a flexibilizar los sesgos mediante diversas técnicas cognitivas clásicas como el debate socrático, la técnica ABC o los miniexperimentos.

La siguiente viñeta ejemplifica cómo se abordó el perfeccionismo del paciente sobre sus chequeos.

P: -Walter, ¿No hay otra creencia aparte? ¿No está la creencia metida en mí de que no me pasó porque yo soy tan cuidadoso?

T: -Obvio, totalmente. Eso hace que se mantenga el ritual, eso lo mantiene.

P: -Porque vos decís, "nunca te pasó". Pero nunca me pasó porque reviso mucho.

T: -Bien, te lo doy vuelta. Tu esposa, ¿revisa mucho?

P: -(risas) No, ¡Nada!

]]> T: -¿Y cuántas veces se le quemó la casa a tu esposa?

P: -No, nunca.

T: (el terapeuta sonríe y se encoge de hombros).

Como forma de tarea intersesión, se explicó al paciente cómo llenar las secciones D y E del modelo ABC, siendo "D" un debate directo de las valoraciones contenidas en "B", y "E" las conductas alternativas que surgían de tales debates.

En la figura 5 se muestra lo que el paciente aportó la sesión siguiente.

Nótese que el debate sobre las ideas abarca varios sesgos.

Una vez abordado el ritual de los chequeos, y debatidos los sesgos, el paciente comenzó a experimentar una mejoría gradual en referencia a los tiempos insumidos en chequar. Utilizando como modelo al ritual de chequeos se extendió la intervención a los demás rituales.

Por ejemplo, una de las creencias del paciente era que "si no se sabía dónde había estado un objeto, seguramente estaba muy sucio y contaminado", en una forma de intolerancia a la incertidumbre. La siguiente viñeta muestra cómo se debatió esta idea.

T: -Cuando hay duda, es como que uno ya elige lo peligroso. "No sé, entonces seguro está contaminado" ¿Y vos como sabés?

P: -Y sí, ante la duda tengo que limpiar.

T: -Claro... Como diciendo "Esto estuvo acá" (el terapeuta toma un teléfono celular de la mesa) ¿Y estará contaminado?... ¡Seguro que sí! Qué sé yo, estaba acá. Esto es una mesita, no sé que hará la gente acá.

P: -Risas... No ¡Seguro que se te cayó en la calle y hay que limpiarlo!

T: -Claro, lo usé así. lo bajé con un hilito por la cloaca así ¡Cloc! ¡Cloc! ¡Cloc! (hace el gesto de atar el celular y bajarlo por el desagüe).

P: -(Risas)

T: -No... No son muy baratos éstos (risas). Aparte, ¿para qué voy a hacer eso?, ¿para qué voy a hacer esas cosas? (risas).

Una vez completado el debate sobre los sesgos de un ritual, se reevaluaba la necesidad de ritualizar. La siguiente viñeta muestra cómo se reevaluó la conducta de limpiar la tecla (manija) del baño de forma exhaustiva, luego de que se habían discutido las creencias perfeccionistas sobre la capacidad de limpiar algo de manera absoluta.

]]> T: -Pensando todas estas cosas que están perfectas. ahora, pensando en la tecla.

P: -Hay que tomar la decisión de no limpiarla.

T: -¿Es tan jodida la tecla ché?

P: -Para mí sí. (risas)

T: -Es verdad. Pero ahora teniendo esta nueva información.

P: -Y... ya. Es como que te duele más limpiarla.

Además, se ayudó al paciente a identificar qué conductas serían las más funcionales ahora que debía comenzar a hacer las cosas distinto. La idea era que el paciente pudiera discriminar entre versiones "TOC" y "No TOC" de tareas de higiene, uso de la computadora, chequeos y orden, teniendo como criterio la practicidad y la economía de tiempo, en vez de la tranquilidad.

Una vez completo el procedimiento, se generalizó el criterio de intervención hacia el resto de los rituales.

Fase de prevención de recaídas: La prevención de recaídas se organizó en torno a la confección de una "Caja de herramientas Anti-TOC", con estrategias que el paciente pudiera poner en marcha cuando notase que los rituales estaban aumentando. El paciente confeccionó la siguiente tabla como recordatorio de cómo enfrentar un ritual (figura 6).

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO

Luego de 20 sesiones se reevaluó al paciente con el YBOCS, el ICO-R y el C-BOCI. Como se muestra en la siguiente figura, el paciente tuvo una mejoría observable en el índice de intensidad de sus síntomas. Si bien el criterio de recuperación del YBOCS no pudo alcanzarse (terminar el tratamiento con menos de siete puntos), se aprecia una mejoría sustancial al pasar de la categoría "MUY GRAVE" (entre 40 y 31 puntos) a "MODERADO" (16 a 23) (figura 7).

Asimismo, los sesgos mas notorios del paciente presentaron una reducción apreciable, especialmente, responsabilidad excesiva, intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo. Todos ellos fueron abordados durante el tratamiento. Al no existir baremos, el sujeto fue su propio control, al ser evaluado en situación pre test y post test (figura 8).

En la evaluación del C-BOCI se observa que las compulsiones mermaron considerablemente pero las intrusiones aumentaron levemente (figura 9).

En las últimas sesiones, cuando se interrogó sobre como se sentía con aquellos síntomas que interferían con su vida, el paciente expresó sentir mayor tranquilidad y refirió una reducción notable en los tiempos del baño (de unas 2hs. al comenzar el tratamiento a unos actuales 45 minutos), una reducción de sus rituales de chequeo antes de dormir y mayor tranquilidad general.

Además aumentó su involucramiento en actividades adaptativas. Ha vuelto a pintar, se anotó en un curso de arte y preparó con mucho esfuerzo una caja para sus pinturas, la cual decoró, lijó y barnizó él mismo.

Comenzó a concurrir nuevamente a exposiciones de arte con su esposa e implementaron una rutina de salidas placenteras como una forma de revitalizar a la pareja.

Al momento de la finalización del tratamiento el paciente había retomado el contacto marital con su mujer y estaban esperando un hijo.

Contactado un año más tarde, nos refiere que ha sufrido recaídas ocasionales pero utiliza las herramientas obtenidas en terapia para sobreponerse. Desde que completó el tratamiento se encuentra trabajando como artista plástico y escritor, presentando sus trabajos en galerías de arte locales y trabajando en su segundo libro. Su obra tiene cobertura en diversos medios de su ciudad.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo se describió un tratamiento cognitivo con un paciente con varios tipos de síntomas propios del TOC, siendo el más sobresaliente una obsesión referida a la contaminación. El tipo de intervención fue específicamente el diseñado por Belloch,¹⁵ en el cual se incide en los sesgos cognitivos que evalúan las obsesiones.

Como evidencia a favor del modelo cognitivo, puede decirse que los cambios fueron altamente generalizados a rituales disímiles, pero que compartían, según el modelo, los mismos sesgos, como puede ser la sobreestimación del peligro que existe tanto en la creencia de que "No lavarse el cuerpo adecuadamente traerá enfermedades terribles" como la idea de que "Si no miro durante varios minutos la llave de paso del gas, con toda seguridad la casa quedará reducida a cenizas".

Una interpretación de los resultados iría en la dirección de que el tipo de estrategia terapéutica utilizada arroja evidencia de que podemos considerar los sesgos cognitivos como variables mediadoras del cambio terapéutico en el tratamiento del TOC, al permitir disminuir la credibilidad de las intrusiones y la consiguiente intensidad emocional de las respuestas a ellas. En otra dirección, los resultados podrían interpretarse en términos conductuales por habituación a los estímulos aversivos.

Una posible crítica al modelo de los sesgos es que, según un estudio realizado por Belloch y otros,²⁹ los sesgos aparecen en una muestra de pacientes que tienen síntomas de depresión y ansiedad pero no de TOC, pareciendo que éstos no son específicos de un trastorno concreto. Se espera que en el futuro contemos con mayor investigación específica acerca del modelo de los sesgos y su especificidad.

Durante la intervención se tuvo especial interés en la relación del paciente con su familia puesto que en un trastorno tan deteriorante como es el TOC, una mejora en los síntomas tiene un efecto multiplicador en la calidad de vida del paciente y su sistema familiar.

Si bien la intervención se ciñó a los factores específicos del cambio cognitivo, la atención a factores inespecíficos como la empatía, la aceptación y el compromiso con el cambio, fueron de importancia primordial. El desarrollo de una fuerte alianza terapéutica se considera imprescindible para permitir el arduo trabajo que el paciente enfrentó con valor.

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