Letalidad por fiebre manchada por Rickettsia rickettsii en pacientes de un hospital pediátrico del estado de Sonora, 2004-2012
Gerardo Álvarez Hernández, PhDI; José Jesús Contreras Soto, M en CII
IJefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México. galvarezh63@gmail.com
IIDirección Médica, Hospital Infantil del Estado de Sonora. Sonora, México
]]> La fiebre manchada por Rickettsia rickettsii (FMRR) es la más letal de las infecciones del grupo de fiebres manchadas.1-2 Si bien la enfermedad puede ocurrir en cualquier persona, dos tercios de los casos se presentan en sujetos menores de 15 años3 y la mayor incidencia tiene lugar en los niños entre 5 y 9 años,4 quienes tienen el mayor riesgo de complicaciones, y hasta 3% de ellos fallecen actualmente en Estados Unidos.5 En Sonora, durante el último lustro se registran aproximadamente 100 casos del padecimiento cada año, y la letalidad en la población general oscila entre 8 y 17.8%.6 En el Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) desde el año 2004 se han registrado 121 casos de FMRR y 35 de esos niños han fallecido, con una letalidad anual que fluctúa entre 0 y 63%, y una tendencia ascendente desde la remergencia de la enfermedad a inicios de la década.
Diversos factores concurren para explicar la letalidad de FMRR; algunos pueden relacionarse con el inóculo y virulencia de la cepa de R. rickettsii, con patrones de alimentación de la garrapata transmisora, con variaciones geográficas y con la edad, sexo y otros factores biológicos del huésped,1-2, 7 pero sin duda dos factores de la atención médica son determinantes de resultados fatales: la pobre oportunidad diagnóstica y el retraso (mayor a cinco días tras el inicio de síntomas) en el comienzo del tratamiento con doxiciclina.8-9 Existe, en general, un temor infundado para prescribir la doxiciclina, el antibiótico de elección, a pacientes pediátricos, hecho indeseable que ocurre con frecuencia incluso en regiones endémicas de Estados Unidos.10-11
Además, en nuestra experiencia, el desconocimiento del personal médico contribuye de modo decisivo en la ocurrencia de casos severos de la enfermedad, pues 90% de los niños atendidos en este hospital recibió al menos dos consultas médicas previas, y en 3 de cada 4 pacientes se les diagnosticó y trató como una faringitis aguda infecciosa. Si consideramos también que los pacientes son referidos en condiciones de extrema gravedad y con inestabilidad hemodinámica y metabólica, se puede entender que la muerte del menor ocurra tras únicamente 1.6 días de estancia hospitalaria y con sólo dos dosis de doxiciclina, sin oportunidad suficiente para la acción farmacológica del antibiótico ni respuesta a las medidas de soporte respiratorio y aminérgico. El desconocimiento del personal médico es crucial y debe ser motivo de estrategias educativas efectivas para disminuir el negativo impacto que provoca. Esto no es exclusivo de Sonora, pues en Estados Unidos se ha documentado que sólo 1 de cada 4 médicos identifican correctamente al padecimiento e inician el tratamiento con doxiciclina.12
La letalidad por FMMR en pacientes pediátricos atendidos en el HIES es mayor a cualquier otro padecimiento infeccioso de interés epidemiológico como tosferina, influenza A H1N1, tuberculosis, neumonías y diarrea infecciosa, y en nuestra opinión debe considerarse como una emergencia sanitaria y un problema prioritario de salud pública en el estado, algo que ya hemos sugerido incluso previamente.13 De hecho, el comportamiento actual en Sonora es similar al que se apreciaba en regiones endémicas de Estados Unidos en la década de los 40 y 50,14 aunque es posible que también ocurran casos en otros estados del país y que la carga del padecimiento esté subestimada, tal como sucede en otras regiones endémicas.15
Nuestra recomendación es que se discutan estrategias de contención y prevención de la letalidad por FMRR, tanto al interior de los hospitales como en unidades de primer nivel de atención, específicamente para mejorar: 1) la sospecha diagnóstica y el inicio temprano (primeras 72 horas) de doxiciclina; 2) la disponibilidad de doxiciclina en presentación oral en unidades de primer nivel de atención, así como oral y parenteral en hospitales; 3) la referencia oportuna y adecuada de pacientes hospitalizados; 4) el manejo hospitalario de la sepsis, choque séptico y otras complicaciones metabólicas y hemodinámicas asociadas con casos graves de FMRR; 5) la identificación de factores de riesgo y mal pronóstico en pacientes pediátricos con FMRR.
Referencias
1. Dantas-Torres F. Rocky Mountain Spotted Fever. Lancet Infect Dis 2007;7:724-732. [ Links ]
2. Chen LF, Sexton DJ. What's new in Rocky Mountain Spotted Fever? Infect Dis Clin N Am 2008;22:415-432. [ Links ]
3. Razzaq S, Schutze GE. Rocky Mountain Spotted Fever: a physician's challenge. Pediatr Rev 2005;26:125-130. [ Links ]
4. Treadwell TA, Holman RC, Clarke MJ, Krebs JW, Paddock CD, Childs JE. Rocky Mountain Spotted Fever in the United States, 1993-1996. Am J Trop Med Hyg 2000;63(1):21-26. [ Links ]
5. Openshaw JJ, Swerdlow DL, Krebs JW, Holman RC, Mandel E, Harvey A, et al. Rocky Mountain Spotted Fever in the United States, 2000-2007: Interpreting contemporary increases in Incidence. Am J Trop Med Hyg 2010;83(1):174-182. [ Links ]
6. Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora. Caracterización de la Fiebre Manchada debida a Rickettsia rickettsii, a la semana epidemiológica 36, 2012. Dirección General de Servicios de Salud a la Comunidad/Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Emergencias en Salud. México: Secretaría de Salud Pública del Estado de Sonora, 2012. [ Links ]
7. Walker DH. Editorial: Rickettsia rickettsii as virulent as ever. Am J Trop Med Hyg 2002;66(5):448-449. [ Links ]
8. Kirkland KB, Wilkinson WE, Sexton TJ. Therapeutic delay and mortality in cases of Rocky Mountain Spotted Fever. Clin Inf Dis 1995;20(5):1118-1121. [ Links ]
9. Buckingham SC, Marshall GS, Schutze GE, Woods CR, Jackson MA, Patterson LER, et al. Clinical and laboratory features, hospital course, and outcome of Rocky Mountain Spotted Fever in children. J Pediatr 2007;150:180-184. [ Links ]
10. Purvis J, Edwards MS. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric patients. Pediatr Dis Infect J 2000;19(9):871-874. [ Links ]
11. Masters EJ, Olson GS, Weiner SJ, Paddock CD. Rocky Mountain Spotted Fever. A clinician's dilemma. Arch Intern Med 2003;163:769-774. [ Links ]
12. O'Reilly M, Paddock C, Elchos B, Goddard J, Childs J, Currie M. Physician knowledge of the diagnosis and management of Rocky Mountain Spotted Fever. Mississippi 2002. Ann NY Acad Sci 2003;990:295-301. [ Links ]
13. Álvarez-Hernández G. La Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas, una epidemia olvidada. Salud Publica Mex 2010;52(2):1-3. [ Links ]
14. Childs JE, Paddock CD. Rocky Mountain Spotted Fever. In: Parola P, Raoult D. (Eds.) Rickettsial Diseases. Informa Health Care. France, 2007:97-116ISBN:0849376114. [ Links ]
15. Paddock CD, Greer PW, Ferebee TL, Singleton J, McKechnie DB, Treadwell TA. Hidden mortality attributable to Rocky Mountain Spotted Fever: immunohistochemical detection of fatal, serologically unconfirmed cases. J Infect Dis 1999;179:1469-1478. [ Links ]
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