Inmunizaciones y equidad en el Plan Regional del Sistema Mesoamericano de Salud Pública

Immunization and equity in the Regional Initiative of the Mesoamerican Health Initiative

Carlos Franco-Paredes, MD, MPH^I; Isabel Hernández-Ramos, MD, MPH^II; José Ignacio Santos-Preciado, MD, MSc^III; Grupo de Trabajo en Inmunizaciones del Sistema Mesoamericano de Salud Pública^*

^IHospital Infantil de México Federico Gómez y Escuela de Salud Pública de la Universidad de Emory. Atlanta, GA
^IIFacultad de Medicina, Universidad de Guanajuato. León, Guanajuato, México ]]> ^IIIFacultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México

Autor de correspondencia

RESUMEN

Las cifras nacionales de inmunización indican altas coberturas de vacunación en Mesoamérica, sin embargo, hay evidencia creciente de que los grupos más vulnerables no son alcanzados por los programas de vacunación. La planeación de este proyecto se llevó a cabo entre junio y diciembre de 2009. La ejecución del proyecto se llevará a cabo en la población objetivo seleccionada a partir de junio de 2011. Está integrada por niños menores de cinco años y mujeres en edad fértil de las poblaciones más vulnerables en los países de Mesoamérica, identificadas geográficamente por un bajo índice de desarrollo humano o por la alta prevalencia de pobreza en el ámbito municipal, o a través del uso de métodos participativos para definir pobreza y vulnerabilidad en contextos locales. El Grupo de Trabajo ha definido tres líneas de acción para las intervenciones de enfermedades prevenibles por vacunación, para lograr una mejor cobertura efectiva en poblaciones vulnerables: 1) estudios piloto de coberturas para vacíos de conocimiento, 2) fortalecimiento de las políticas de vacunación, 3) ejecución de prácticas basadas en evidencia. El fortalecimiento de los sistemas de salud bajo la óptica de equidad en salud es el objetivo regional central del Grupo de Trabajo en inmunizaciones enfocado en un aumento de la cobertura efectiva.

Palabras clave: América Latina; inmunización; cobertura universal; pobreza; políticas públicas

ABSTRACT

National immunization rates indicate high vaccine coverage in Mesoamerica, but there is growing evidence that the most vulnerable groups are not being reached by immunization programs. Therefore, there is likely low effective vaccine coverage in the region, leading to persistent and growing health inequity. The planning phase of this project was from June to December 2009. The project will be conducted in the target populations which includes children under five, pregnant women, and women of child-bearing age from the most vulnerable populations within countries of the Mesoamerican region, as indicated geographically by a low human development index (HDI) and/or high prevalence of poverty at the municipal level and through the use of participatory methods to define poverty and vulnerability in local contexts. We defined three lines of action for vaccine-preventable disease interventions: 1) pilot projects to fill gaps in knowledge; 2) strengthening immunization policy; and 3) implementation of evidence-based practices. Health system strengthening through health equity is the central regional objective of the immunization workgroup. We hope to have a transformational impact on health systems so as to improve effective coverage, including vaccine and other integrated primary healthcare services.

Keywords: Latin America; immunization; universal coverage; poverty; public policies

En este artículo presentamos las recomendaciones del Grupo de Inmunizaciones de la Iniciativa Mesoamericana de Salud Pública. Se basa en el análisis situacional y en el plan maestro realizado por el Grupo durante el segundo semestre de 2009, como parte de la fase de planeación. Es necesario asegurar que los pobres compartan por completo los beneficios de programas de financiamiento basados en resultados a través de esta iniciativa. Si se responde a los problemas en los programas de vacunación con cambios en las políticas, prácticas basadas en evidencia y participación comunitaria las acciones pueden resultar en programas enfocados que alcancen a las poblaciones más vulnerables. Con la participación de personal y sistemas de salud capaces, poblaciones participativas que demandan servicios y tomadores de decisiones políticas comprometidos se tendrá el potencial de impactar positivamente sobre las coberturas de vacunación y la eficacia y el desempeño de los sistemas de vacunación. A través de estos objetivos se busca alcanzar la equidad en las coberturas de vacunación y la reducción en la carga de las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) en las poblaciones vulnerables.

Metodología de trabajo

El objetivo primordial del Grupo de Trabajo en Inmunizaciones fue establecido para favorecer la equidad en salud en Mesoamérica, con intervenciones que mejoren la cobertura efectiva de vacunación en las poblaciones más pobres y con el apoyo reciente de la reunión del Grupo Colaborativo para Maximizar las Sinergias Positivas de la OMS sobre el futuro de las gerencias de las iniciativas de salud global, llevada a cabo en Venecia, Italia, en junio de 2009.1-4

El objetivo es fortalecer los sistemas de salud nacionales. En particular, se busca construir la capacidad de entrega de servicio (información, vacunas y tecnologías, financiamiento) y liderazgo.

Enfocar los esfuerzos en alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados a la salud no será suficiente para romper la inercia existente en las iniciativas de salud global y alcanzar a los más pobres.1,2,5-10 Para lograr estas metas, se llevaron a cabo dos reuniones de trabajo presenciales en Guatemala y en Panamá en 2009, con asesores y puntos focales de los países mesoamericanos^** para precisar la teoría de cambio, el diagnóstico situacional y las recomendaciones regionales del Grupo de Trabajo en Inmunizaciones. También se llevaron a cabo conferencias telefónicas con miembros del Grupo de Trabajo y se revisaron los borradores del plan del grupo hasta llegar a una versión final. Durante el proceso, hubo consenso con miembros de los otros grupos de trabajo.

Propuestas

a) Diagnóstico situacional de los programas de inmunizaciones en Mesoamérica

Los problemas identificados por el Grupo de Trabajo se clasificaron en tres niveles clave: comunidad, programas nacionales de vacunación y políticas de vacunación. Esta lista se desarrolló con representantes de los países, actores políticos y coordinadores-líderes de los programas nacionales de vacunación, expertos técnicos en programas de vacunación, investigación en el ámbito de comunidad en población blanco y evaluaciones documentadas de los programas de vacunación. Junto con la lista de problemas se considera un mapa de oportunidades para mejorar la equidad y el desempeño de los programas de vacunación en la región.

En la comunidad el problema principal es que la participación social no ha sido integrada sistemáticamente en los programas de vacunación. Como resultado, las actividades del programa no siempre reflejan las necesidades de las comunidades, debilitando la calidad y la efectividad de las actividades de vacunación. La falla del sistema en incorporar las aportaciones de la comunidad ha llevado a la implementación vertical de programas de vacunación que no responden a barreras culturales y sociales que impiden la vacunación (figura 2) y que han dado como resultado el miedo a la vacunación, el insuficiente conocimiento sobre las vacunas y los servicios que se ofrecen, una comunicación inefectiva, horarios de atención desalineados con las necesidades de la comunidad y la falta de demanda de vacunación en las poblaciones más pobres.

Dentro de los programas de vacunación, también se identificaron fallas sistemáticas. Regionalmente, el liderazgo y la planeación estratégica para alcanzar a las poblaciones blanco son deficientes y han causado la falta de entendimiento de las barreras para alcanzar a los grupos vulnerables. Es necesario priorizar para destinar recursos suficientes que permitan alcanzar poblaciones social, cultural o geográficamente distantes y vulnerables. En el análisis de los sistemas de información, se requiere estandarizar los sistemas de información, incluyendo la necesidad de automatización (al menos municipal y distritalmente), de un censo nominal electrónico (sólo dos países lo tienen), y determinar indicadores regionales comunes para monitorizar y evaluar las actividades de vacunación. Otros problemas regionales son la falla para reforzar la calidad de los estándares de la cadena de frío y la falta de recursos para el transporte de personal capacitado. Se necesita mejorar también la dirección y supervisión de las actividades del programa.

Debido a los problemas detectados en el desempeño de los programas de vacunación, se necesita capacitar al personal para facilitar las mejoras en cada componente del programa y en cada nivel, desde las actividades basadas en la comunidad y la gobernanza, hasta la dirección de los programas nacionales y las iniciativas regionales.

Adicionalmente, la cobertura de la vacunación en sí no garantiza la ganancia en salud por las actividades de vacunación. La valoración del desempeño de las actividades de vacunación con cobertura efectiva de vacunación ofrece una ventana importante de oportunidad para fomentar la responsabilidad, revisar el progreso e identificar determinantes de éxito o falla. La cobertura efectiva de vacunación es una estrategia de medición que combina la medición de la cobertura de vacunación, la demanda de vacunación y el acceso a los servicios de salud. En esta ecuación, la calidad de la vacunación es un componente central y la justificación de por qué la cadena de frío, la calidad de las vacunas y la administración adecuada deben traducirse en conceptos correlativos inmunológicos de protección. Finalmente se resaltan los desafíos políticos. En general, el panorama político de la vacunación en Mesoamérica carece de cohesión, integración y liderazgo.

b) Definición de la población blanco del Grupo de Trabajo en Inmunizaciones

Las poblaciones objetivo de las recomendaciones del grupo de trabajo en inmunizaciones del Sistema Mesoamericano de Salud Pública fueron definidas como aquellas en extrema pobreza o identificadas como más vulnerables en el índice de desarrollo humano (IDH) en Mesoamérica, definidas por su distribución geográfica (municipios o localidades más pobres, con IDH más bajo). Pueden incluir indígenas, afrocaribeñas y otras poblaciones rurales, periurbanas o urbanas.^6-10

Dentro de las localidades identificadas, las estrategias se enfocarán en alcanzar a niños menores de cinco años y a mujeres en edad fértil (para aplicación de vacuna SRP, incluidas mujeres embarazadas para prevención de tétanos neonatal y asegurar vacunación contra influenza).

c) Recomendaciones regionales

La visión regional del grupo de trabajo en inmunizaciones es identificar sistemáticamente las barreras que obstaculizan la vacunación en las poblaciones más vulnerables en Mesoamérica y usar abordajes innovadores para resolverlas, para alcanzar coberturas efectivas de vacunación >90% entre las poblaciones blanco y disminuir la carga de enfermedades prevenibles por vacunación, así como la mortalidad infantil en poblaciones vulnerables. El grupo ha desarrollado una lista de puntos de anclaje recomendados en Mesoamérica, guiados por la Estrategia de Cooperación de Países de la OMS, instrumento clave para alinear los planes nacionales, las estrategias y la armonización con otros colaboradores nacionales.¹² Históricamente en Centroamérica ha operado un programa regional de vacunación fuerte debido a la gran conciencia sobre las vacunas y a un liderazgo efectivo del grupo asesor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que ha impactado la voluntad política de los actores políticos para invertir en los programas de vacunación.

La OPS ha organizado reuniones anuales o bianuales para todos los países de la región con este grupo de asesoría técnica. El aumento de los países que participan en el fondo revolvente de la OPS ha conducido a la disminución en los precios de las vacunas y al incremento en la calidad de las vacunas en los últimos 30 años.¹³ El fortalecimiento del liderazgo de la OPS en la región ha sido identificado como una prioridad para mejorar la vacunación en los grupos objetivo en la región mesoamericana.

Agencias de desarrollo multi y bilaterales, como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos (USAID, por sus siglas en inglés), tienen una fuerte presencia en Mesoamérica y pueden explorarse para buscar apoyo financiero y consejo profesional para el desarrollo económico y social. Además, estas agencias han creado un marco de desarrollo comprensivo para la reducción nacional de la pobreza.¹⁴ Como ejemplo, el BID en México apoya 37 diferentes programas, uno de ellos es Oportunidades (programa exitoso de transferencia condicional de recursos en efectivo que ha mejorado la salud, la educación y la nutrición de las familias más pobres).¹⁵

El Banco Mundial también apoya los esfuerzos para responder efectivamente al virus de influenza A-H1N1, financiando actividades institucionales, regulatorias, epidemiológicas y estratégicas. En 2009 el BID lanzó una propuesta para empoderar a la gente a través de servicios móviles, ya que el uso de nuevas tecnologías apropiadas para alcanzar a las poblaciones vulnerables ha sido identificado como una estrategia potencialmente costo-efectiva en términos de inclusión económica y social. Actualmente, el grupo de trabajo busca desarrollar una tarjeta de vacunación electrónica regional o el uso de tecnología móvil con una plataforma de internet para documentar sistemáticamente las actividades de vacunación para contribuir al mejor monitoreo o seguimiento y a mejorar la educación en salud a través de mensajes de texto educativos (culturalmente apropiados) para promover la vacunación en el ámbito de la comunidad blanco.^16,17

La Iniciativa de Alianza Global para las Vacunas (GAVI, en inglés) apoya la introducción de la vacuna contra rotavirus y la vacuna conjugada heptavalente contra neumococo en Nicaragua y Honduras. Sin embargo, otros países de la región no son elegibles para el apoyo de GAVI.^18-20

Por otro lado, el Instituto Carlos Slim de la Salud está particularmente interesado en mejorar la vacunación a través del fortalecimiento de las políticas de vacunación.

La Comisión sobre el Futuro de las Vacunas en América Latina ha desarrollado siete recomendaciones que deben ser integradas al diálogo político y los programas de vacunación en la zona: 1) esquemas referenciales de vacunación, 2) alianzas público-privadas para la producción de vacunas, 3) creación de comités asesores de vacunas, 4) diseño de esquemas novedosos de financiamiento, 5) indicadores comunes de desempeño, 6) profesionalización en las políticas y prácticas de vacunación, y 7) elaboración de un marco regulatorio común.²¹ El Instituto Carlos Slim de la Salud aporta un recurso importante para la formación de capacidades de los sistemas de información y para el uso de tecnología apropiada. Su apoyo permitió al Sistema Mesoamericano de Salud Pública iniciar cursos en línea para profesionales de la salud.

ONG internacionales y locales tienen un interés e inversión creciente en la región. Entre los recursos más importantes en Mesoamérica se encuentran los aportados por las organizaciones basadas en la comunidad (OBC) que trabajan directamente con las poblaciones blanco.¹² Al aprovechar las OBC y apalancarse en instituciones existentes (escuelas, iglesias, asociaciones comunitarias), las actividades de vacunación pueden integrarse al panorama local, reducir el riesgo de duplicación de actividades costosas e ineficientes y fomentar mayor apoyo comunitario, la participación y la responsabilidad.²² Las alianzas público-privadas han sido usadas en otros países (McDonalds) y en México (Coca-Cola y Bimbo) para la entrega de mensajes de salud y pueden explorarse para usos potenciales que incrementen la concientización acerca de la vacunación. Abordajes holísticos que integran áreas interdisciplinarias han probado ser efectivos en Mesoamérica y en otros contextos internacionales (transferencias condicionales de efectivo y paquetes de intervenciones de rápido impacto).^14,23-25

Objetivos regionales

1. Incremento de las coberturas de vacunación en las poblaciones vulnerables reduciendo la carga de EPV.

2. Fortalecimiento de los programas de vacunación, la ejecución y entrega de servicios de salud que respondan a las necesidades y expectativas de la comunidad.

Estos objetivos apoyan el mejoramiento de la salud infantil y complementan el compromiso regional del Objetivo del Milenio 4: "Reducción en dos tercios de la mortalidad en niños menores de cinco años en Mesoamérica entre 1990 y 2015". Una característica clave del objetivo de salud regional, sin embargo, es la priorización de la equidad en salud en Mesoamérica y el enfoque en las poblaciones más vulnerables. Como se discutió previamente, enfocarse sólo en alcanzar los Objetivos del Milenio relacionados con la salud no es suficiente para Mesoamérica.⁶ Al enfocar objetivos e indicadores hacia las poblaciones más vulnerables, se busca reducir el riesgo de que una élite reciba los servicios de salud y los beneficios de los más pobres y vulnerables.^26-33

Las recomendaciones como objetivos regionales primarios en las actividades de vacunación son:

1. reducir 50% la brecha entre las tasas de mortalidad infantil nacionales y de la población blanco

2. reducir 50% la brecha entre las tasas de mortalidad en menores de cinco años entre la población nacional y la población blanco

]]> 3. reducir 20% la mortalidad infantil debido a enfermedades prevenibles por vacunación en la población blanco

4. reducir 20% la mortalidad en menores de cinco años por enfermedades prevenibles por vacunación en la población blanco

5. reducir 50% la carga de EPV en la población blanco

Para alcanzar dichos objetivos, los resultados regionales se dividen en resultados a corto plazo (a 2012), intermedios (a 2015) e impactos a largo plazo (después de 2015).

e) Intervenciones del Grupo de Trabajo en Vacunas

Delineando las rutas para alcanzar la equidad en salud en Mesoamérica, el Grupo ha definido tres líneas de acción para intervenciones específicas en EPV de acuerdo con el análisis situacional previamente desarrollado: 1) estudios piloto para llenar los vacíos en el conocimiento, 2) fortalecimiento de las políticas de vacunación, 3) ejecución de prácticas basadas en evidencia.

Se recomienda revisar la lista de intervenciones para determinar un paquete de intervenciones de alto impacto que sean otorgadas de una manera integrada con otras intervenciones de salud. La Unicef ha desarrollado un abordaje exitoso para el diseño y ejecución de los paquetes de alto impacto. Mientras que los paquetes de intervenciones variarán de acuerdo con las necesidades de la comunidad, hay pasos que deben tomarse para mejorar la efectividad de las intervenciones en el paquete. Basados en el modelo de la Iniciativa Catalítica de Unicef, se recomienda: 1) desarrollar una base sólida de evidencia respecto a las causas de muerte para priorizar las intervenciones (estudios piloto), 2) integrar paquetes en la comunidad a través de acercamiento y participación comunitaria, y 3) desarrollar sistemas factibles y sustentables para monitorizar las entradas, productos (bienes, servicios) y resultados y usar estos datos para mejorar la ejecución del programa. Recomendamos aplicar este tipo de abordaje al diseñar e implementar o ejecutar los paquetes integrados de intervenciones. La ejecución de las intervenciones dependerá de los contextos específicos de los países.

Estudios piloto

Son críticos estudios piloto para responder a las brechas de conocimiento y actividades de investigación operacional en América Latina.³³ Como tal, se propusieron varios estudios piloto para llenar los vacíos de conocimiento en la evaluación de los programas de vacunación, la efectividad de las vacunas, así como sobre la conciencia y conocimiento de las barreras que impiden la vacunación efectiva en las comunidades blanco de Mesoamérica. En donde no haya evidencia que guíe las intervenciones, los estudios piloto deben considerarse como la primera fase en la ejecución escalonada de las intervenciones enfocadas por los países de la región. Los estudios piloto pueden variar en cada país y su abordaje debe ser flexible dependiendo de los fondos disponibles.^26-96

Políticas

Prácticas basadas en evidencia

Se recomienda revisar la lista de intervenciones y seleccionar entre la validación de las tasas de cobertura y otros proyectos basados en la valoración de la comunidad para determinar un paquete de intervenciones de alto impacto de manera integrada con otras intervenciones relacionadas con la salud.

Se ha resaltado el financiamiento basado en resultados como una estrategia basada en evidencia potencialmente fuerte para alcanzar a los pobres y se describe aquí la implementación o ejecución general de un financiamiento basado en evidencia.

Tradicionalmente, los beneficios del financiamiento basado en resultados van dirigidos hacia los proveedores de servicios, a través de un programa bajo el cual los beneficios se proveen sobre la base del número de personas que se atienden o el incremento alcanzado en la cobertura de población.

Es crítico que cuando los países definan en una forma más precisa a sus poblaciones blanco para las intervenciones de los estudios piloto, intenten alcanzar a los pobres limitando la eligibilidad de las familias pobres y de los individuos que probablemente estén usando los canales existentes de los programas de transferencia condicionada de efectivo, los subsidios en alimentos y las prestaciones laborales. Otro abordaje para alcanzar a los pobres con estas intervenciones de estudio piloto es enfocándolas en áreas geográficas desposeídas.

Las evaluaciones piloto, como las evaluaciones de bienes, pueden guiar la selección de los pobres entre los pobres en locaciones geográficas previamente seleccionadas. Estos desafíos demuestran que el impacto en equidad de los financiamientos basados en resultados no está predeterminado. Más que eso, depende de cómo los programas se diseñan y se ejecutan.^97-103

Conclusiones

El legado potencial de esta iniciativa es el uso de las metodologías de participación comunitaria para desarrollar intervenciones más sustentables. Para guiar la planeación futura en esta área, se ha evaluado el marco contextual que toma en cuenta a los grupos indígenas y a los millones de hispanoparlantes en Mesoamérica, particularmente a los más empobrecidos y marginados.^{6,47,51,104,105} El marco conceptual demuestra cómo las nociones complejas y las prácticas relacionadas con las creencias médicas en el área de vacunación juegan un papel en la toma de decisiones médicas.^106-111

Finalmente, se recomienda un abordaje escalonado de las intervenciones. Los países de la Iniciativa Mesoamericana de Salud Pública deben desarrollar un grupo central de intervenciones con base en las sugerencias mencionadas para alcanzar a los más pobres, reducir la baja cobertura de servicios y prevenir la fuga de los servicios a poblaciones que no son de nuestra intención.

El financiamiento para este proyecto fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates vía el Public Health Institute.

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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Autor de correspondencia:
Dr. José I. Santos Preciado
Unidad de Medicina Experimental, Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México ]]> Dr. Balmis 148, col. Doctores
06720 México DF, México
Correo: jisantosp@gmail.com

Fecha de recibido: 12 de enero de 2011
Fecha de aceptado: 9 de junio de 2011

* José I. Santos-Preciado (México), Carlos Franco-Paredes (EUA), Isabel Hernández-Flores (México), Miriam Veras (México), M Ángel Nakamura (México), Sonia Fernández (México), Edgar Monterroso (EUA), Edwin Asturias (Guatemala), Noris Pavia-Ruz (México), Rosa María Wong-Chew (México), José Luis Valdespino= (México), Samuel Ponce de León (México), Gladys Guerrero (Panamá), Eduardo Suárez-Castañeda (El Salvador), Nora María Villatoro-de Mtz. (El Salvador), Ida Berenice-Molina (Honduras), Martha Reyes (Nicaragua), Lesbia Lisette Barrera-Arreola (Guatemala), Vesta Richardson (México), Araceli López-Ortiz (México), Roberto Arroba (Costa Rica), Natalia Largaespada (Belice), Eufemia Wright (Belice), Atanacio Valencia (México), Julia Zeuli (EUA).
** Ver la lista del Grupo de Trabajo del Sistema Mesoamericano de Salud Pública al inicio del artículo.