Discrepancias entre los datos ofrecidos por la Secretaría de Salud y la Organización Mundial de la Salud sobre tuberculosis en México, 1981-1998
Inconsistencies between reports from the World Health Organization and the Ministry of Health
A Renata Báez-Saldaña, MC, M en CMI; José Rogelio Pérez-Padilla, MCI; Miguel Angel Salazar-Lezama, MC.I
I Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, D.F., México
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RESUMEN
OBJETIVO: Describir las tendencias de la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis en México, entre 1981 y 1998, comparando datos de la Secretaría de Salud y de la Organización Mundial de la Salud.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizó el número de casos y tasas notificados y la tendencia de la enfermedad en los últimos años. Se calculó la incidencia de casos nuevos de tuberculosis bacilíferos mediante el riesgo anual de infección tuberculosa, con lo que se estimó el porcentaje de detección de casos bacilíferos en 1997-1998.
RESULTADOS: El número de casos de tuberculosis emitido por la Organización Mundial de la Salud supera al notificado por la Secretaría de Salud, discrepancia que se ha reducido. Los casos bacilíferos se han mantenido entre 1993-1998 y se estimó una detección de 66 y de 26% en 1997 y 1998, respectivamente (para un Riesgo Anual de Infección Tuberculosa de 0.5%). La mortalidad se redujo 6.7% cada año entre 1990 y 1998 mientras que se observó un aumento de casos nuevos, lo que implica la persistencia de la transmisión de la infección entre la población.
CONCLUSIONES: Hay discrepancia entre el número de casos de tuberculosis ofrecido por la Secretaría de Salud y la Organización Mundial de la Salud. De acuerdo con las estimaciones por el Riesgo Anual de Infección Tuberculosa se deja de detectar un número considerable de casos bacilíferos. El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
Palabras clave: tuberculosis; epidemiología; notificación de casos; Organización Mundial de la Salud; mortalidad; México
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the tuberculosis morbidity and mortality trends in Mexico, by comparing the data reported by the Ministry of Health (MH) and the World Health Organization (WHO) between 1981 and 1998.
MATERIAL AND METHODS: The number of cases notified in the past few years, their rates, and the trends of the disease in Mexico were analyzed. The incidence of smear-positive pulmonary tuberculosis was estimated for 1997 and 1998 with the annual tuberculosis infection risk (ATIR), to estimate the percentage of bacilliferous cases in 1997-1998. ]]>
RESULTS: WHO reported more tuberculosis cases for Mexico than the MH. However, this difference has decreased throughout the years. The notification of smear-positive cases remained stable during 1993-1998. The estimated percentages of detection were 66% for 1997 and 26% for 1998 (based on ATIR of 0.5%). Tuberculosis mortality decreased gradually (6.7% per year) between 1990 and 1998, whereas the number of new cases increased, suggesting the persistence of disease transmission in the population.
CONCLUSIONS: Inconsistencies between case notifications from national data and WHO were considerable, but decreased progressively during the study period. According to ATIR estimations, a considerable number of infectious tuberculosis cases are not detected. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html
Key words: tuberculosis; epidemiology; notification rates; mortality; world health organization; Mexico
La tuberculosis desde hace mucho tiempo ha constituido un problema de salud pública en el mundo. Actualmente lo sigue siendo, a pesar de los avances para el diagnóstico, prevención y curación de la misma, especialmente en los países en desarrollo. Entre personas de 15 y 49 años de edad causa de 2.4 a 2.9 millones de muertes anuales según varias estimaciones.1 Durante el periodo 2000 a 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que habrán 1 000 millones de infectados por Mycobacterium tuberculosis, 200 de los cuales enfermarán y 35 morirán si no se mejora el control de la enfermedad.2,3
La tuberculosis resulta de una interacción entre el hombre y el agente causal, Mycobacterium tuberculosis, cuyo crecimiento lento y gran capacidad de adaptación favorecen la persistencia de la infección y la enfermedad en la especie humana.
La exposición se origina en los casos contagiosos (bacilíferos) y la probabilidad de que un contacto se infecte depende de su susceptibilidad y de la magnitud del inóculo. La transmisión es ineficiente ya que se sabe que de los contactos sólo de 25 a 50% se infectarán,4,5 y de los infectados sólo 10% enfermarán en el transcurso de toda la vida.6-8 Para que se mantenga la epidemia, se considera que por cada caso contagioso se debe producir un mínimo de uno o dos más de ellos.
Siendo los casos infectantes los que mantienen la transmisión del bacilo de la tuberculosis en la sociedad, la prioridad en los programas de control es su identificación y tratamiento.
Nuestro objetivo fue describir y analizar las tendencias de la morbilidad y mortalidad de tuberculosis en México, de 1981 a 1998, basados en los reportes oficiales de la Secretaría de Salud de México (SSA) y los emitidos por la OMS. Adicionalmente, a partir del riesgo anual de infección tuberculosa (RAIT), se estimaron los casos nuevos bacilíferos y el porcentaje de detección por el programa antituberculoso.
]]>Material y métodos
Los datos del presente trabajo se obtuvieron de las notificaciones de casos de tuberculosis y de muertes por tuberculosis con sus tasas informadas en México entre 1981 y 1998. Las cifras están reportadas en el Boletín Mensual de Epidemiología de la SSA, en el Registro Nacional de Casos de Tuberculosis, preparado por la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la SSA y, a partir de 1995, en el Sistema Unico de Infecciones para la Vigilancia Epidemiológica (DGE). También recolectamos datos de los informes de la OMS, que a su vez, se basan en los datos oficiales que emite el país y que, en principio, deberían coincidir. Para los propósitos del presente trabajo, caso de tuberculosis fue aquel notificado oficialmente en México por la SSA, e internacionalmente, por la OMS. Con los reportes descritos se analizaron las posibles discrepancias no sólo en el número de los casos notificados o en sus tasas, sino en la interpretación de la tendencia de la enfermedad en México. Cuando no fue posible obtener cifras en paralelo para todos los indicadores y todos los años, se analizaron solamente los años con información disponible.
Adicionalmente, se estimó la incidencia de casos nuevos de tuberculosis bacilífera con el método RAIT, que se desarrolla a partir de encuestas tuberculínicas e indica la probabilidad de que un sujeto se infecte con Mycobacterium tuberculosis en un año. Estas estimaciones se hacen para tener una idea de la magnitud del subregistro de casos en un país y, en consecuencia, la cobertura y eficiencia del programa antituberculoso. La estimación se realizó para los años 1997 y 1998 considerando un RAIT de 0.5, 1, y 1.5%, rangos reportados por la OMS/Organización Panamericana de Salud (OPS), para las Américas,9,10 aunque en 1995 un informe de la OMS lo estimó en 0.6% para México. Se ha considerado que por cada 1% de RAIT ocurrirán en promedio 50-60 casos anuales de tuberculosis, con baciloscopía positiva, por cada 100 000 habitantes.11 La población total estimada en México en 1997 y 1998 fue de 94 281 000 y 95 830 901, respectivamente, cifras que se utilizaron para las estimaciones correspondientes al RAIT. Se describió la distribución del número de casos notificados de 1993-1998 en función de la edad, y la tendencia de la mortalidad de 1990-1998, con informes de la DGE/ México.
Resultados
En el cuadro I se muestran los casos notificados de tuberculosis, los bacilíferos y sus tasas por 100 000 habitantes de acuerdo con los reportes de la SSA de México y con los de la OMS. Es clara la discrepancia entre los casos notificados y sus tasas cuando se comparan ambas fuentes. La discrepancia es máxima en 1981 y tiende a disminuir con el tiempo, siempre reportando más casos la OMS que la SSA. Esta discrepancia en las tasas y sus tendencias pueden observarse con más claridad en la figura 1, que muestra una tendencia marcadamente descendente en las tasas reportadas por la OMS (salvo un pico en 1997) y valores mucho más estables en los de la SSA.
El cuadro I también muestra los casos bacilíferos y sus tasas por 100 000 habitantes de acuerdo con la OMS, con pocas variaciones, salvo por un incremento inusitado en 1997.
El cuadro II muestra las estimaciones de casos nuevos con baciloscopía positiva de acuerdo al RAIT de 0.5, 1 y 1.5% para los años 1997 y 1998, junto con los casos notificados, y una estimación del porcentaje de detección. Entre 1997 y 1998 ocurrió un descenso marcado en los casos notificados. Aun considerando un RAIT de 0.5%, se estima una falla de detección considerable de los casos infecciosos. Entre 1993 y 1998 la tuberculosis afectó a todos los grupos etáreos con predominio en jóvenes y adultos; 52.2% afecta al grupo de 15 a 44 años de edad, 25.4% a los de 45 a 64 años y el resto, en ambos extremos de la vida (cuadro III). La figura 2 muestra la tasa de mortalidad por tuberculosis obtenidas de la SSA, México, de 1990 a 1998 (por 100 000 habitantes), comparada con la tasa de notificación de la misma fuente. En el periodo se aprecia una divergencia entre ambas líneas por un repunte en la tasa de notificación a partir del año 1994.
Discusión
De acuerdo con los informes de la SSA (cuadro I) el descenso gradual en los casos y en las tasas de notificación que se observó entre 1981-1987, se revirtió a partir de 1988 y después se ha mantenido con pocas fluctuaciones. El comportamiento difiere del derivado de los informes de la OMS en los que es notable el declive que ocurrió entre 1981 a 1984 (caída de 55.4%), con una disminución anual promedio de 22.7%, que excede considerablemente los declives habituales de 10 a 14% observados cuando los programas de lucha contra la tuberculosis son muy eficaces.12 La tasa más elevada de disminución de la incidencia registrada hasta ahora es de 15% anual en esquimales de Alaska, Canadá y Groenlandia, entre finales de la década de los 50 y la de los 70.13 A partir de 1984 las fluctuaciones derivadas del informe de la OMS han sido mínimas, salvo un incremento reportado en 1997.
Estos periodos de estabilidad que alternan con incrementos y declives muy notorios de un año a otro, observables tanto en los informes de la SSA y en los de la OMS, más que cambios en la epidemia, muy probablemente expresan diferentes grados de notificación. Por otra parte, las cifras de la OMS y las de la SSA discrepan claramente, lo cual les resta credibilidad. Según el informe de evaluación de la OMS al programa antituberculoso de México en 1995,14 existían múltiples instrumentos de registro y notificación de casos, unos recomendados por la Dirección General de Medicina Preventiva (SSA), otros por la Dirección General de Epidemiología (SSA) y otros adoptados por diferentes instituciones o estados, es decir, se carecía hasta 1995 de un sistema único para la notificación y reporte de casos. Adicionalmente, no todos los casos tratados se notifican oficialmente. En un estudio realizado en Orizaba, Veracruz, se documentó que 21% de los casos de tuberculosis diagnosticados y tratados por los diferentes sistemas de salud no eran notificados,15 problema que probablemente se presente en otros lugares del país. Puede suceder también que en los reportes se mezclan los casos prevalentes (fracasos terapéuticos, recaídas y casos crónicos o multifármacorresistentes) con los incidentes, sin una especificación precisa. Es probable que estas y otras inconsistencias e imperfecciones en la notificación tengan que ver con las discrepancias entre los reportes de la OMS y de la SSA, sin embargo, sigue siendo inexplicable por qué hay diferencias si las estadísticas de la OMS sobre México se originan en los reportes ofrecidos por el país. Desconocemos si dentro de la SSA se hayan manejado unas cifras "internacionales", que se ofrecerían a la OMS, y otras "nacionales" o bien, si distintas dependencias dentro de la SSA discrepaban en la estadística. Cualquiera de estas opciones es desorientadora y no debió haberse dado. Afortunadamente parece que se ha eliminado.
Debido a las limitaciones de la notificación se hacen estimaciones basadas en el RAIT, excelente herramienta en los países en desarrollo para evaluar la situación de la tuberculosis, predecir su futura evolución y conocer la eficacia de las medidas de control. Sin embargo, estas estimaciones para ser suficientemente exactas requieren de la realización sistemática de encuestas tuberculínicas, ya que se basan en la prevalencia de la infección tuberculosa.16-18 En México no contamos al respecto con datos actuales ni aplicables a todo el país. Los casos bacilíferos entre 1993 y 1998 muestran pocas variaciones salvo un incremento brusco en el número de casos y la tasa respectiva reportada en 1997, que más probablemente se deba a variación en la notificación que en la epidemia. El porcentaje de detección de casos bacilíferos de acuerdo con las estimaciones por RAIT, en general se encuentra por debajo de 70, meta propuesta por la OMS para abatir la epidemia. Esto incluye las estimaciones para un RAIT de 0.5%, cifra optimista que calcula una detección de 66% en 1977. En 1998 la Organización Panamericana de Salud informó que en la Región de las Américas se detecta 65% del total de las fuentes de infección.9 En la revisión del programa de control de la tuberculosis en México hecha por la OMS en junio de 1995,14 se estimó una incidencia anual de 37 000 casos en 1993 (IC 95% entre 30 000 y 46 000) con una tasa de 42/100 000 (IC 95% entre 34 y 51) y 13.5% de casos no tratados (entre 0-28%). Los resultados de nuestras estimaciones del número de casos con baciloscopía positiva, realizadas con un RAIT de 0.5 y 1% son semejantes a los resultados obtenidos en este informe de la OMS, que menciona que las estimaciones para un RAIT de 1.5% pueden ser representativas de los habitantes de sitios marginados de México.
En México la tuberculosis afecta grupos de todas las edades, pero predomina en jóvenes y en edades medias de la vida, ya que la mitad de los casos tienen entre 15 y 44 años de edad. Esto implica una gran carga social, por afectar a la población económicamente activa, e indica una considerable transmisión del bacilo, con infección reciente que sugiere que la epidemia está activa.13
Mortalidad
En la era previa a la quimioterapia morían de tuberculosis entre 50 a 60% de los casos.19 Sin embargo, desde la introducción de la quimioterapia para el tratamiento de la tuberculosis, se ha disociado la mortalidad por tuberculosis de la aparición de nuevos casos y su curación. Con ello, la mortalidad se ha convertido en un índice poco confiable para evaluar la magnitud del problema y la calidad del tratamiento.1,12,20 La certificación de muerte por tuberculosis tiene errores importantes, aun en países desarrollados, con falsos, positivos y negativos. En países industrializados la mortalidad por tuberculosis disminuye cada año entre 4-5% aun sin tratamiento, este es el ritmo de eliminación espontánea que puede incrementarse hasta en 7-9% con quimioterapia efectiva y hasta 14%, con muy buenos programas de control. En México observamos una tasa de disminución anual promedio de 6.7%. En la figura 2 se observa la disminución paulatina y sostenida en la mortalidad, sin embargo la tasa de casos se aprecia con un repunte, lo que sugiere que muchos enfermos no se curan y pueden permanecer infecciosos perpetuando la transmisión de la infección entre la población.
La estrategia de tratamiento acortado, estrictamente supervisado (TAES) para la tuberculosis es una de las intervenciones de salud más costo efectivas. En 1995 permitió una tasa de curación de 78.5%, comparado con 44.8% en pacientes tratados en áreas sin TAES.21 En algunos paises se han observado mayores tasas de curación.22 Desafortunadamente, en México, en el año 1997, sólo 8% de la población estaba cubierta bajo esta estrategia, aunque para el año 1998 se había incrementado a 67% de acuerdo con los datos de la OMS.
]]> La infección por el VIH es el mayor riesgo conocido para desarrollar tuberculosis teniendo infección previa. El riesgo es de 5-15% anual, comparado con 10% en toda la vida que presenta un sujeto sin infección por el VIH.23 En México, la coinfección tuberculosis-VIH es de aproximadamente 3% y se estima que 25% de los sujetos infectados por el VIH desarrollan tuberculosis clínica durante el curso de su infección.24La fármacorresistencia del bacilo tuberculoso va en aumento sobre todo en algunas regiones del mundo, por la utilización inapropiada de los esquemas de tratamiento, que seleccionan cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis. La tasa de curación de una tuberculosis fármacosensible es mayor a 95% y disminuye a 50% o menos en los casos de multifármacorresistencia. A escala mundial hay variaciones muy amplias de las tasas de prevalencia de fármacorresistencia. De acuerdo con cifras basadas en los informes de un estudio global realizado de 1985 a 1994 por la OMS/UICTER (Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), la resistencia primaria a isoniacida oscila entre 0-16.9%, y para rifampicina entre 0-3%. En México se efectuó un estudio de fármacorresistencia en 1997 en los estados de Baja California, Sinaloa y Oaxaca. La resistencia a uno o más fármacos de primera línea en casos nuevos fue de 12.9%, y en los casos de retratamiento de 50.5%, y la multifármacorresistencia se observó en el 2.4% de los casos nuevos y en 22.4% de los de retratamiento.25
Conclusiones
Observamos que la OMS ha reportado más casos de tuberculosis en México que los notificados por la Secretaría de Salud. El origen conviene que se aclare aun cuando la diferencia ha disminuido progresivamente. En general, la mortalidad por tuberculosis ha disminuido paulatinamente mientras que la aparición de casos nuevos ha tenido un repunte, lo que implica un incremento en la población de tuberculosos activos potencialmente infectantes. Carecemos de encuestas nacionales tuberculínicas que permitan mejores estimaciones del riesgo anual de infección tuberculosa, de los casos nuevos esperados y del porcentaje de detección de los casos bacilíferos. Las estimaciones con los datos existentes sugieren que un número importante de tuberculosos bacilíferos no se detecta.
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Solicitud de sobretiros:
Dra A Renata Báez-Saldaña
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Calzada de Tlalpan 4502, Colonia Sección XVI
14080 México, D.F., México ]]>
Correo electrónico: baezrd@servidor.unam.mx
Fecha de recibido: 9 de octubre de 2001 Fecha de aprobado: 29 de noviembre de 2002
El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html
The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html
