Pseudoquiste suprarrenal hemorrágico: Descripción de un caso y revision de la literatura
Hemorrhagic Adrenal Pseudocyst: Case eport and a Review of the Literature
Jorge Moreno–Aranda,* Hugo F. Wingartz–Plata,** Boris Maldonado–Arce,*** J. Juvenal Vega–Espinosa,**** Efraín Maldonado–Alcaraz*****
* Urólogo, Hospital Ángeles del Pedregal.
** Urólogo. Hospital de Especialidades CMNSXXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
]]> *** Urólogo, Hospital Ángeles del Pedregal.**** Residente del Quinto año de Urología. Hospital de Especialidades CMNSXXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.
***** Residente del Tercer año de Urología. Hospital de Especialidades CMNSXXI. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Miguel Laurent No. 918
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Delegación B. Juárez C.P.
03650. México D.F.
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Resumen
Los quistes de suprarrenal son raros y aún más los pseudoquistes hemorrágicos, los que generalmente son entidades no sospechadas y que pueden presentarse con datos sugestivos de abdomen agudo. Algunos de estos pueden llegar a desarrollar ruptura con la consiguiente hemorragia retroperitoneal e incluso la muerte. Presentamos el caso de una paciente con un pseudoquiste suprarrenal hemorrágico, con un cuadro clínico sugestivo de apenaicitis.
Palabras clave: pseudoquiste suprarrenal hemorrágico, abdomen agudo.
Summary
Adrenal cysts are rare entities, and hemorrhagic pseudocysts are even less frequent. Generally, they are unsuspected during first patient evaluation and can suggest acute abdomen. We present the case of a hemorrhagic pseudocyst with sudden on set of abdominal pain and features compatible with acute appendicitis.
Key words: hemorrhagic adrenal pseudocyst, acute abdomen.
Introducción
]]> Los quistes suprarrenales son raros (0.064%–0.18% en las series de autopsias), y hay menos de 500 casos reportados en laliteratura occidental. Histopatológicamente corresponden a pseudoquistes (40%), quistes endoteliales, epiteliales y parasitarios.1–4Se han descrito casos en neonatos, pacientes con estados alterados de la coagulación y estrés físico. Algunos de estos casos son idiopáticos y la mayoría tiende a ser bilateral.1–10
La mayoría de las causas tiene en común un incremento de las hormonas adrenocorticotrópicas o una predisposición a trombosis venosa adrenal. Además de que el flujo sanguíneo adrenal es susceptible a la hemorragia, la disposición de los vasos se descrito como un "pool vascular" y esto implica que un incremento de la presión venosa adrenal que pueda resultar en hemorragia adrenal.3,8,9,11
Los quistes suprarrenales generalmente son sintomáticos sólo en 6% de los casos, manifestándose la mayoría de las veces por dolor en el flanco, choque hipovolémico o un cuadro clínico semejante al abdomen agudo, lo que es característico de quistes grandes, muy susceptibles a desarrollar complicaciones, tales como ruptura o hemorragia aguda. Se han reportado casos en los que se presenta hipertensión como parte del cuadro clínico. Un gran número de los casos reportados corresponde a piezas de autopsia.10,12,13,15,16
Los hallazgos de laboratorio másf recuentes demuestran disminución de la hemoglobina de más de 1.5 g/dL en 69% de los casos o una falla suprarrenal que se traduce en hiponatremia e hiperkalemia. Sin embargo estos hallazgos son poco frecuentes.8,10,14
El ultrasonido la tomografía computada y la resonancia magnética nuclear tienen en general sensibilidad de 66.7%, 80% y 100% respectivamente. En el ultrasonido y la TAC los hallazgos correponden a una masa de ecogenicidad heterogénea, que desplaza caudalmente el riñon, sin irrumpir en el parénquima. En la resonancia magnética nuclear las lesiones son de alta intensidad en T1 y T2. La angiografía muestra una imagen hipovascular en la región suprarrenal.17
El diagnóstico diferencial incluye tumores no funcionantes y abscesos de la glándula suprarrenal.2–4
El tratamiento quirúrgico (adrenalectomía transabdominal) está indicado cuando la lesión es grande y sintomática, no puede distinguirse de una neoplasia, si corresponde a una masa funcional o si existe hemorragia masiva. En caso de ser bilateral está indicada la terapia sustitutiva hormonal desde el postquirúrgico.11,13,14,18
Descripción del caso
]]> Mujer de 19 años de edad con historia familiar de cáncer de pulmón, gástrico y de mama, alcoholismo social, nulípara, sin antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, transfusionales o de enfermedades crónico–degenerativas.Es valorada con un cuadro clínico de 48 hrs de evolución de dolor súbito punzante en hipocondrio derecho, que se irradia a la fosa ilíaca derecha e incrementa con la inspiración y el movimiento, asociado a náusea sin emesis e hipertermia no cuantificada.
A la exploración intranquila, facies álgica, discreta palidez de tegumentos y leve deshidratación. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis disminuida, resistencia muscular involuntaria de hemiabdomen derecho, con dolor en la misma área a la palpación superficial y profunda, pero de predominio en fosa ilíaca ipsilateral. No se delimitan masas intraabdominales. Signo de von Blumberg, obturador y psoas positivos, Giordano negativo.
Mostró en sus exámenes de laboratorio Hb de 12.4, discreta leucocitos (11,900), con predominio de polimorfonucleares (77%) y sin bandemia. La química sanguínea, electrolitos séricos y tiempos de coagulación normales, con un examen general de orina en el que sólo se hacía notar un pH de 5.5, huellas de hemoglobina y en el sedimiento 2–5 eritrocitos y 5 a 10 leucocitos por campo.
El ultrasonido abdominal demostró una masa de ecogenicidad heterogénea en el espacio de Morrison de 81X85 mm, con riñon ipsilateral desplazado caudalmente pero sin afección parenquimatosa (Figura 1). En la tomografía abdominopélvica se corrobora una masa subhepática de contornos regulares y densidad similar al parénquima hepático y que no refuerza con la aplicación de medio de contraste IV, además de desplazamiento caudal del riñon derecho. Unoy otro ríñones con captación, concentración y eliminación adecuada del medio de contraste (Figura 2–A y 2–B).
Por los datos clínicos sugestivos de abdomen agudo se somete a laparotomía exploradora realizándose apendicectomía y suprarrenalectomía simple.
]]> Se realiza estudio histopatológico donde se encuentra: glándula suprarrenal derecha con trombosis sinusoidal reciente. Necrosis y hemorragia masiva conformación de pseudoquiste, no se observa neoplasia maligna, apéndice sin alteraciones histológicas significativas (Figura 3).
La paciente en este momento se encuentra en buenas condiciones, sin alteraciones sugestivas de insuficiencia suprarrenal y sin otra patología demostrable en los estudios de extensión.
Discusión
La frecuencia con la que se detectan las hemorragias suprarrenales depende de su índice de sospecha. En nuestro caso, la hemorragia aguda fue la que ocasionó el cuadro clínico tan manifiesto, y el dolor abdominal fue el dato pivote. Los datos bioquímicos de falla adrenal no son comunes y en nuestro caso no se presentaron, no obstante creemos que estos datos pueden no solo estar presentes en pacientes con falla adrenal, sino además en pacientes críticamente enfermos sin lesiones suprarrenales.
El descubrimiento de hemorragia suprarrenal inexplicable, especialmente bilateral porque debe conducir a una búsqueda de factores predisponentes, tales como el anticoagulante lúpico. La presencia de anticoagulante lúpico circulante tiene implicaciones terapéuticas, ya que indica una anticoagulación de larga duración. En situaciones que se caracterizan por sepsis, estrés severo, tales como el estrés respiratorio agudo severo o falla orgánica múltiple, la hemorragia suprarrenal es un indicador de severidad más que un cuadro clínico paralelo.
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