Artritis seudoséptica presenta sinovitis por cuerpo extraño en un paciente con gota
Pseudoseptic arthritis with foreign body synovitis in a patient with gout
Valerio-Morales IA,* Espinosa-Morales R,* Sánchez-González A,* Cedeño-Garcidueñas AL,** Pichardo-Bahena R,** Lezama-Peniche M***
Instituto Nacional de Rehabilitación
]]> * Departamento de Reumatología.
Dirección para correspondencia:
Dr. Ignacio Alfredo Valerio Morales
Instituto Nacional de Rehabilitación.
Calzada México-Xochimilco Núm. 289, ]]>
Col. Arenal de Guadalupe, CP 14389, Del. Tlalpan, México, D.F.
Tel: 59 99 10 00, ext. 12303
E-mail: dralfredovalerio@gmail.com
RESUMEN. La monoartritis es un reto diagnóstico para el clínico, ya que es extensa la lista de patologías asociadas. En pacientes con diagnóstico establecido de enfermedad articular inflamatoria, se acepta que la monoartritis corresponde a la exacerbación de la enfermedad de base; sin embargo, ignorar el abordaje sistematizado de las monoartritis puede generar omisiones e implicaciones diagnósticas erróneas. En este reporte se analiza el abordaje de un caso de artritis seudoséptica, simulando un ataque agudo de artritis por urato monosódico recurrente en un paciente con retención de cuerpo extraño intraarticular.
Palabras clave: monoartritis, sinovitis, gota, artritis seudoséptica.
ABSTRACT. Monoarthritis is a diagnostic challenge for the clinician, as the list of associated conditions is quite long. It is accepted that in patients with a diagnosis of inflammatory joint disease monoarthritis represents exacerbation of the underlying disease. However, ignoring the systematized approach to monoarthritides may lead to omissions and mistaken diagnostic implications. This report describes the approach to a case of pseudoseptic arthritis that mimicked an acute episode of recurrent arthritis due to monosodium urate in a patient with retention of an intraarticular foreign body.
Key words: monoarthritis, synovitis, gout, pseudoseptic arthritis.
]]> Introducción
Pocas entidades clínicas relacionadas con las articulaciones constituyen una urgencia en la actualidad,1 sin embargo, la monoartritis con su variedad de diagnósticos diferenciales puede constituir una verdadera urgencia cuando la etiología es infecciosa,2 la cual confiere un alto riesgo de morbimortalidad y discapacidad3 al paciente que la padece, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportunos son mandatorios. Un líquido sinovial purulento orienta a etiología infecciosa; sin embargo, puede corresponder a una presentación seudoséptica de artritis sin agente infeccioso causal.4 Herramientas complementarias al diagnóstico son de utilidad en el abordaje de la monoartritis.5
Presentación del caso
Un hombre de 39 años de edad sin enfermedades crónico-degenerativas, con antecedente de artrotomía evacuadora por artritis séptica en 2007 y diagnóstico de hiperuricemia con artropatía gotosa desde 2008 con apego irregular a su tratamiento hipouricemiante fue canalizado por el Servicio de Urgencias al Servicio de Reumatología por sospecha de exacerbación de artritis gotosa. El paciente refirió que 72 horas previas notó gonalgia derecha, sin antecedente traumático, con incremento progresivo de la intensidad del dolor hasta ser 10/10 en EVA, así como del volumen de la articulación, con enrojecimiento de la misma, limitación para la movilización sin mejorar al recibir AINE en las primeras 24 horas de tratamiento. En el examen físico se encontró con monoartritis de rodilla derecha con marcada flogosis, contractura en flexión de 40o, sin otros hallazgos. El análisis de líquido sinovial de su primera visita se detalla en la tabla 1. Se concluyó exacerbación de gota; fue medicado con colchicina 0.5 mg cada 12 horas, naproxeno 550 mg cada 12 horas, acetato de betametasona 5 mg intramuscular en dosis única.
En su evolución, 13 días posteriores a su primera visita, acude con recurrencia de monoartritis no traumática en rodilla derecha, con derrame sinovial a tensión, de 12 horas de evolución, elevación térmica corporal en su domicilio no cuantificada, malestar general, incremento de temperatura local de rodilla derecha. Ante la sospecha de inoculación en artrocentesis previa se abordó de nuevo el líquido sinovial (Tabla 1) (2o). Se hizo complementación diagnóstica con Rx de rodilla sin encontrar alteraciones estructurales significativas, por lo que se realizó USG articular, el cual reportó signo del doble contorno en cartílago articular, así como ecos anormales al interior del espacio articular posiblemente correspondientes a detritus y material de osteosíntesis. Ante la alta sospecha de infección concomitante a un cuadro de gota aguda se decidió abordaje quirúrgico por parte de ortopedia encontrándose fragmentos de látex de drenaje tipo Penrose (Figura 1) intraarticular, el paciente recibió doble esquema antimicrobiano por vía intravenosa durante 10 días (cefalosporina tercera generación), lavado y drenaje articular, terminó esquema como ambulatorio con fluoroquinolona. Se reportan los hallazgos de patología y microbiología en la tabla 1 y figuras 2, 3 y 4 Actualmente el paciente cursa asintomático, recuperó completamente arcos de movimiento de rodilla tras recibir sesiones de terapia física y rehabilitación.
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Discusión
La presentación seudoséptica de artritis está definida como artritis que se asemeja a la artritis séptica en características clínicas y del líquido sinovial pero sin encontrarse agente infeccioso alguno en el abordaje microbiológico exhaustivo.4 Las etiologías de esta entidad con mayor frecuencia reportadas en la literatura se encuentran en pacientes con artropatías inflamatorias crónicas que suspenden el tratamiento inmunosupresor,6 artropatías microcristalinas,7 enfermedad de Lyme,8 material protésico,9 ácido hialurónico intraarticular,10 sinovitis crónica por cuerpo extraño11 y artropatía de Charcot.12
En revisión retrospectiva del expediente físico del paciente se observó que contaba con al menos tres artrocentesis previas en diferentes servicios de urgencias por monoartritis manejadas conservadoramente con AINE entre 2008 y 2012, mismas que se atribuyeron a gota aguda y que hasta nuestro primer contacto con el paciente, pudieron adjudicarse a la presencia del cuerpo extraño, el cual había permanecido inadvertido y se descartó la posibilidad de atribuirlos a su gota, ya que la visualización de cristales de urato monosódico (MSU) en líquido sinovial y/o tejidos es uno de los criterios requeridos para diagnosticar artritis por MSU,13 sin embargo, éstos, no fueron encontrados en ninguno de los líquidos sinoviales extraídos de su rodilla. A pesar de que la gota es un factor de riesgo para contraer artritis séptica,14 esta última nunca pudo diagnosticarse con el estándar de oro (desarrollo microbiano en cultivos).
En este caso, el USG articular con el hallazgo de material sintético intraarticular resultó de gran utilidad para pensar en el cuerpo extraño como etiología de la presentación seudoséptica. Sin embargo, al no contar con determinación de procalcitonina sérica y en líquido sinovial,15 el abordaje quirúrgico y tratamiento farmacológico empírico en esta presentación de monoartritis suelen ser inminentes en la mayoría de las series reportadas.16 Llaman la atención los períodos de latencia entre las exacerbaciones de artritis, mismos que han descrito otros autores.11 Por lo que concluimos que el paciente cursó con sinovitis latente por cuerpo extraño con exacerbaciones periódicas, atribuidas erróneamente a gota aguda. Los hallazgos histopatológicos en tejido sinovial obtenido en el transquirúrgico y la evolución son compatibles con esta entidad.17 El comportamiento clínico suele ser muy variable.11
]]> Se plantea la presentación de este caso como evento centinela para favorecer la realización sistemática de artrocentesis y estudio exhaustivo del líquido sinovial,18 apegarse a recomendaciones diagnósticas y elaborar diagnósticos basados en evidencia, ponderar el uso de ultrasonografía articular por personal capacitado,5,19 ya que los cuerpos extraños son pasados por alto en 85% de las radiografías simples articulares,20 así como le necesidad de validar el uso de procalcitonina sérica y/o en líquido sinovial15 como parte del abordaje de monoartritis en nuestro medio. Finalmente, recordar que la artritis seudoséptica es un diagnóstico de exclusión18 tras el abordaje sistematizado y de cada paciente.
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Nota
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