Aptitud clínica posterior a un pase de visita médica estructurado en comparación con un pase de visita cotidiano en médicos residentes

Clinical skills after structured rounds compared with routine daily rounds in resident physicians

Arturo Olvera Acevedo,^1,2 Jorge Augusto Uribe Ravell,³ Ulises Ángeles Garay,⁴ Ana Laura Carrillo González⁵

¹ Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México D.F., México.

³ Centro de Investigación Educativa y Formación Docente, Delegación Norte, IMSS, México D.F., México.

⁴ División de Epidemiología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México D.F., México.

⁵ Departamento de Admisión Continua, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México D.F., México.

Correspondencia:
Arturo Olvera Acevedo.
Seris y Zaachila S/N, Colonia La Raza,
C.P. 02990, Del. Azcapotzalco, México D.F., 7º Piso.
Teléfono: 57245900 ext. 23161. ]]> Correo electrónico: aolvera_md@hotmail.com

Recepción 13 de agosto de 2014.
Aceptación 22 de octubre de 2014.

Resumen

Introducción y objetivo: La aptitud clínica se entiende como el mayor o menor dominio del médico para identificar situaciones de complejidad variable, discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión.
El pase de visita médica es la principal actividad educativa para la formación del médico.
El objetivo fue demostrar la superioridad de un pase de visita médica estructurado en el desarrollo de aptitudes clínicas en residentes de medicina interna en comparación con un pase de visita médica habitual.

Método: Se realizó en residentes de medicina interna, creando dos grupos, con los residentes del grupo experimental se efectuó el pase de visita estructurado y problematizado y con los del grupo control el pase de visita médica habitual. ]]> Al término de la intervención se aplicó un cuestionario validado en el que se abordaron 7 indicadores de aptitud clínica.
La escala de aptitud clínica fue estimada mediante la prueba de Pérez Padilla y Viniegra.
Para la comparación de medias y de medianas del puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio, se utilizó prueba de normalidad de Shapiro Wilk, t de Student y U de Mann and Whitney.

Resultados: En cuanto a los indicadores de aptitud clínica, la puntuación para indicación de auxiliares diagnósticos fue de 12.3 ± 0.96 para el grupo experimental y de 11 ± 0.82 para el grupo control, p = 0.094; para la integración diagnóstica, la media fue de 14.3 ± 0.96 parael grupo experimental y de 12.3 ± 1.71 para el grupo control, p = 0.087. Para las acciones terapéuticas, la media fue de 13.3 ± 1.26 para el grupo experimental y media 11.3 ± 1 para el control, p = 0.62; para la indicación de procedimientos invasivos, media 10 ± 1.41 (mediana 9.5) y 9.5 ± 0.59 (mediana 9.5) para los controles, p = 0.75. Con respecto a la identificación de factores de riesgo, la media fue de 11 ± 1.41 en el grupo experimental y de 11.5 ± 1.29 para los controles, p = 0.336; para la iatrogenia por omisión, de 11.3 ± 1.71 y de 7.5 ± 1.29, p = 0.032, y para la iatrogenia por comisión, de 11.8 ± 0.96 (mediana 11.5) y de 8.5 ± 0.58 (mediana 8.5), p = 0.019, respectivamente.

Conclusiones: El pase de visita médica estructurado y problematizado tiene efecto más positivo en el desarrollo de aptitudes clínicas en residentes de medicina interna para la atención de Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Palabras clave: Pase de visita médica; Educación médica; Aptitud clínica.

Abstract

Introduction and objective: Clinical skill is defined as the degree of mastering the identification of situations of variable complexity by the physician, as well as discrimination and choosing among alternatives of interpretation, action or decision.
The medical round is the main educational activity in the training of physicians. ]]> The objective was to demonstrate the superiority of structured medical rounds on the development of clinical skills in Internal Medicine resident physicians compared with routine daily rounds.

Method: This study was performed with Internal Medicine resident physicians, who were divided into 2 groups. Structured and problematized medical rounds were carried out by the residents of an experimental group, and routine daily medical rounds were carried out by the control group.
At the end of the intervention, a validated questionnaire with 7 indicators of clinical skill was completed. The scale of clinical skill was estimated by the Perez Padilla and Viniegra test. For the comparison of the mean score for indicators between the 2 study groups, the Shapiro-Wilk normality, Student t and the Mann-Whitney U tests were used.

Results: As regards the indicators of clinical skill, the mean value for indication of diagnostic aids was 11±0.82 for the control group, and 12.3±0.96, p=.094; for the experimental group; form diagnostic integration was 12.3±1.71 and 14.3±0.96, p=.087; for therapeutic actions 11.3±1.71 and 13.3±1.26, p=.62; for indication of invasive procedures 9.5±0.58 (median 9.5), and 10±1.41 (median 9.5), p=.75; for identification of risk factors 11.5±1.29 and 11±1.4, p=.336; for iatrogenic omission 7.5±1.29 and 11.3±1.71, p=.032; and for iatrogenic committing of an error 8.5±0.58 (median 8.5) and 11.8±0.96 (median11.5), p=.019; respectively.

Conclusions: The structured and problematized medical rounds have a more positive effect on the development of clinical skills in Internal Medicine resident physicians for the care of systemic lupus erythematosus (SLE).

Keywords: Medical rounds; Medical education; Clinical skill.

Introducción

La aptitud clínica se entiende como el mayor o menor dominio del médico para identificar situaciones problemáticas de complejidad variable, donde debe discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión: diferenciar las apropiadas, oportunas y benéficas, de las inapropiadas, inútiles o perjudiciales, poniendo en juego su propio criterio.^1-3

Como una alternativa de evaluación se encuentran elementos que valoran la aptitud clínica utilizando indicadores que se refieren a las capacidades de análisis, reflexión, síntesis y la crítica aplicada a situaciones clínicas reales.⁴

En la enseñanza de la medicina el pase de visita favorece la adquisición de habilidades sensoperceptuales y destrezas clínicas, procederes diagnósticos y terapéuticos, comunicación con el paciente y profesionalismo. Permite la retroalimentación inmediata y fomenta la formación de criterios propios, siendo así un elemento fundamental en el alcance de aptitudes clínicas.^7-9

Sin embargo, no se le ha dado la importancia necesaria ni el valor en la formación de personal médico siendo utilizada de manera empírica, de acuerdo con las circunstancias y el criterio de quien la dirige sin elementos estructurados para su adecuada utilización.

La práctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y/o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa. Algunos estudios sugieren que menos del 25% de la enseñanza médica se desarrolla al lado del paciente y que menos del 5% del tiempo es utilizado en la observación directa y la corrección de las habilidades clínicas realizadas por el residente.^10,11

Actualmente el pase de visita médica se ha convertido en un evento fugaz, con fines netamente administrativos y asistenciales, enfocándose a la transcripción de indicaciones, toma de muestras y trámites de estudios, entre otros, dejando a un lado su utilidad docente. Sin un orden preestablecido ni estructurado, sin favorecer el análisis y la reflexión y sin problematización alguna que favorezcan motivación por el aprendizaje.

Asimismo, el uso de simuladores y casos hipotéticos prediseñados limita el acceso a la diversidad biológica de un paciente disminuyendo el desarrollo de habilidades clínicas en los médicos en formación.^12,13

Algunos autores han definido y estructurado el pase de visita médica con la finalidad de fomentar que se cumplan a la par sus funciones tanto docentes como asistenciales. ^5,6,14,15

Para ejemplificar su importancia, escogimos un tema de los más vistos en el servicio de medicina interna de nuestro hospital, el lupus eritematoso sistémico (LES), padecimiento de origen autoinmune con afección multiorgánica que, para su atención, requiere de un conocimiento amplio y profundo por parte del médico para realizar un detallado análisis y ejercicio diagnóstico por la diversidad de sintomatologías y sistemas involucrados, y que evidentemente requiere una óptima aptitud clínica para el abordaje completo de los pacientes que lo padecen.

Se realiza el presente estudio con la finalidad de demostrar la superioridad de un pase de visita médica estructurado para la adquisición de aptitudes clínicas por parte del médico residente, en comparación con la realización de un pase de visita médica tradicional.

El estudio fue realizado en un hospital de tercer nivel de atención médica, en el departamento de medicina interna. El personal médico adscrito a este departamento está formado por médicos internistas con certificación vigente por el consejo correspondiente y cuenta con capacitación docente por parte del instituto al que pertenece el hospital y por parte de la universidad que avala el curso universitario de especialización en medicina interna impartido en esta sede hospitalaria. El promedio de pacientes hospitalizados por cada sector es de 8 y el tiempo aproximado de visita médica en cada paciente es variable.

Se realizó en residentes de 3º y 4º año de la especialidad de medicina interna, siendo asignados a rotar en sectores distintos a cargo de un médico adscrito por cada sector creando así dos grupos; la asignación de los residentes a cada sector fue realizada de forma aleatoria. Durante el tiempo de realización del estudio (un mes) se asignaron cuatro residentes a cada grupo, dos residentes de cuarto año y dos residentes de tercer año para cada grupo, seis del sexo masculino y dos de sexo femenino.

Una vez asignados, los residentes del grupo I (experimental) se efectuó con ellos el pase de visita estructurado en los pacientes con LES durante el tiempo de su rotación por el servicio de medicina interna.

El pase de visita estructurado incluyó las siguientes etapas: 1. Organización exhaustiva de la actividad para que cumpla sus objetivos en el educando. Consiste en realizar por parte del residente una etapa previa de estudio para recolección de datos donde prepara su presentación, con la anamnesis, examen físico, indicación de los estudios complementarios mínimos y realización de las modificaciones necesarias en las indicaciones. 2. Presentación del paciente. Se comenta sobre los estudios complementarios, plantea síndromes y entidad nosológica que el residente estime tenga su paciente y sugiere posibles tratamientos. 3. Análisis colectivo. El médico adscrito, en función de todo lo que el residente expuso, examina al paciente, llegando a sus conclusiones. Después de haber examinado al enfermo, promueve la discusión. Esta etapa, por cuestiones éticas, no se realiza frente al paciente, por lo que se lleva el debate fuera de la habitación. 4. Conclusiones. Están a cargo del médico adscrito, que llega al diagnóstico, evalúa la evolución del paciente y evalúa también al residente, identificando errores en sus planteamientos y decisiones, motivando y esclareciendo modos de actuación. Orienta los exámenes complementarios que requiere el paciente, la terapéutica, el pronóstico, corrige errores, aporta elementos teóricos que no se hayan discutido y orienta el estudio individual y el autoaprendizaje.

El pase de visita en los sujetos del grupo II (de control) fue un pase de visita sin intervención alguna. Enfocado únicamente a la revisión del paciente por el médico adscrito; transcripción de las indicaciones médicas por los residentes y su corrección en su caso por parte del médico adscrito; y finalmente indicación por parte del médico adscrito a los residentes de los estudios por programar en caso necesario. Es decir, sin orden y sin estructura; sin un análisis previo y sin una discusión, análisis colectivo y conclusiones posteriores a este.

Al término de la rotación se aplicó un cuestionario de opción de respuesta falsa, verdadera o no sé; conformado por cinco casos clínicos, de paciente con diagnóstico de LES con actividad neuropsiquiátrica; LES con actividad mucocutánea articular y embarazo; LES con actividad hematológica; probable LES como diagnóstico diferencial; y LES con actividad mucocutánea articular y serosas con neumonía (Anexo). El cuestionario fue previamente validado por cinco expertos en el tema, entre los que se encuentran médicos internistas e internistas reumatólogos con formación en educación e investigación, mediante técnica tipo Delphi y utilizado el método Kuder Richardson con un valor de 0.94, concluyendo finalmente con 147 enunciados en el que se
abordaron 7 indicadores: 1) veinte de indicación de auxiliares diagnósticos, 2) veinticinco de integración diagnóstica, 3) veintidós de acciones terapéuticas, 4) veinte de indicación de procedimientos invasivos, 5) veinte de identificación de factores de riesgo, 6) veinte de iatrogenia por omisión y 7) veinte de iatrogenia por comisión.

En el cuestionario las respuestas correctas sumarán un punto, las incorrectas restarán un punto y la opción de no sé no modificará la puntuación. La escala de aptitud clínica fue estimada mediante la prueba de Pérez Padilla y Viniegra¹⁶ con una escala de competencia de 25 a 124 puntos con cinco niveles de puntuación: muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto. Para la comparación del promedio de puntaje de los indicadores entre los grupos de estudio se utilizó t de Student, ya que se estimó una distribución normal de las medidas de tendencia central, y medidas de dispersión con la prueba de Shapiro Wilk; finalmente se realizó un análisis estadístico no paramétrico con la prueba de U de Mann and Whitney para comparación de las medianas de los apartados de Indicación de procedimientos invasivos y en Iatrogenia por comisión.

Posterior a la intervención, cuya duración fue de un mes, se aplicó el cuestionario de evaluación. En el grupo experimental, los residentes obtuvieron una puntuación de 79, 85, 81 y 90, y en el grupo control, obtuvieron 79, 70, 62 y 75 como se muestra en la Tabla 1.

En relación con el grado de aptitud en general, en los dos grupos el 25% alcanzó un nivel alto, el 62.5% un nivel medio y el 12.5% un nivel bajo. Al comparar ambos grupos, en el experimental el 50% alcanzó un nivel alto y en el control, ninguno alcanzó un nivel alto (Tabla 1).

Respecto a los indicadores de aptitud clínica, la puntuación promedio para indicación de auxiliares diagnósticos fue de 12.3 ± 0.96 para el grupo experimental, y de 11 ± 0.82 para el grupo control, p = 0.094; para la integración diagnóstica, la media fue de 14.3 ± 0.96 para el grupo experimental, y de 12.3 ± 1.71 para el grupo control, p = 0.087. Para las acciones terapéuticas la media fue 13.3 ± 1.26 para el grupo experimental y media 11.3 ± 1.71 para el control, p = 0.62; para la indicación de procedimientos invasivos media 10 ± 1.41 y 9.5 ± 0.59 para los controles, p = 0.75. Con respecto a la identificación de factores de riesgo, la media fue de 11 ± 1.41 en el grupo experimental y de 11.5 ± 1.29 para los controles, p = 0.013; para la iatrogenia por omisión, de 11.3 ± 1.71y de 7.5 ± 1.29, p = 0.032, y para la iatrogenia por comisión, de 11.8 ± 0.96 y de 8.5 ± 0.58, p = 0.019, respectivamente. El valor de la media de forma global, para todos los indicadores de aptitud clínica fue de 71.5 para el grupo control y de 83.75 para el grupo experimental (Tabla 2).

Discusión

Desafortunadamente, la práctica del pase de visita ha ido decreciendo progresivamente por sobrecarga de trabajo y/o por desconocimiento de sus alcances como estrategia educativa en el medio hospitalario, con evidencia de que menos del 5% del tiempo en la enseñanza médica se realiza mediante la observación directa y la corrección de las habilidades clínicas realizadas por el residente.¹⁰ Es sabido que a mayor desarrollo de aptitudes clínicas, mayor es la calidad en la atención médica.

En el análisis global de los resultados, podemos observar que se obtuvo un mayor grado de aptitud clínica en general en el grupo de intervención, alcanzando un nivel alto en el 50% de los sujetos, mientras que, en el grupo control, este mismo nivel no fue alcanzado por ninguno de los sujetos, obteniendo un nivel medio en el 75% y un nivel bajo en el 25% (Tabla 1). Sin embargo, al realizar un análisis más detallado, específicamente en cuanto a cada uno de los siete indicadores de aptitud clínica (Tabla 2), se encontró que los indicadores en los que se ve más impacto de la intervención son la integración diagnóstica, con una diferencia de 2.0 puntos (p: 0.087); las acciones terapéuticas, con una diferencia de 2.0 puntos (p: 0.62); la iatrogenia por omisión, de 3.75 puntos (p: 0.032), y la iatrogenia por comisión, de 3.25 puntos (p: 0.019); indicadores en los que se requiere mayor grado de reflexión para identificar situaciones problemáticas complejas y discriminar y optar entre alternativas de interpretación, acción o decisión, es decir, la formación y adquisición de un mejor criterio clínico.

Dicho criterio es requerido para lograr una mayor concordancia diagnóstica y asimismo terapéutica, favoreciendo la disminución de acciones y omisiones que conlleven a cometer iatrogenia: diferenciar las apropiadas, oportunas y benéficas, de las inapropiadas, inútiles o perjudiciales. Así pues, la intervención ha influido de forma positiva en un mayor grado de aptitud clínica.

En los indicadores donde se ve un impacto menor de la intervención son la indicación de auxiliares diagnósticos con una diferencia de 1.25 puntos, en la indicación de procedimientos invasivos de 0.5 puntos (p: 0.75) y en la identificación de factores de riesgo de -0.5 puntos (p: 0.336); indicadores que se encuentran más relacionados con elementos teóricos bien establecidos en la literatura y que pueden ser obtenidos por los estudiantes mediante un método de autoaprendizaje como lo sería la lectura. Muy probablemente por esta razón no hayan sido influenciados de manera más fuerte por las acciones de la intervención.

Es necesario dar el peso e importancia correspondientes al pase de visita médica y verlo no solo como un evento administrativo y rutinario en el medio hospitalario, que ha sido degradado y desaprovechado como medio educativo en la formación de personal para la salud, sino como un elemento asistencial en primer término pero docente a la vez, con ambas finalidades e íntimamente relacionadas. Un elemento primordial en la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, vista como la principal estrategia educativa por su capacidad para propiciar la reflexión y el cuestionamiento, favoreciendo así el alcance de un mayor aprendizaje significativo cuando se realiza de forma estructurada.

Limitaciones del estudio

Consideramos que si bien el lupus eritematoso sistémico es un padecimiento con afección multiorgánica y que requiere de un alto grado de aptitud clínica para su abordaje diagnóstico y terapéutico, el estudio tuvo que limitarse a la evaluación en una sola patología para disminuir los sesgos.

La principal fortaleza de nuestro estudio es ser el primer estudio controlado enfocado a la documentación objetiva de la trascendencia de un pase de visita médica estructurado en la educación médica. Asimismo, otra fortaleza es contar con un instrumento de medición validado por expertos en el tema en la obtención de los datos.

Debilidades del estudio

Consideramos que la principal debilidad de este estudio es el número limitado de residentes incluidos en el estudio; sin embargo, fue un grupo natural, ya que es el número de residentes de tercero y cuarto año que habitualmente rotan a cargo de cada uno de los médicos adscritos al Departamento de Medicina Interna de nuestra unidad. Consideramos que un área de oportunidad sería la realización de un estudio multicéntrico, siendo nuestro estudio la base para estudios posteriores. Otra debilidad es la falta de una evaluación inicial, ya que, a pesar de que los residentes fueron asignados de forma aleatoria por el coordinador de residentes sin intervención alguna por parte de los investigadores, y de que el grado y rotaciones previas de cada uno de los residentes fueron la misma, se desconoce si existían diferencias entre los grupos desde el principio.

Conclusiones

El pase de visita médica estructurado es de utilidad en el mayor desarrollo de aptitudes clínicas en el tema de LES en residentes de tercero y cuarto año. Lo que muy probablemente tenga un efecto favorable en la atención médica de este tipo de pacientes. Asimismo se sugiere su uso como estrategia educativa en el desarrollo aptitudes clínicas en otros temas de la medicina.

Contribuciones de los autores

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Presentaciones previas

Presentación como cartel en el XXXVI Congreso Nacional de Medicina Interna de México, el 15 de noviembre del 2013 en Villahermosa Tabasco.

Agradecimientos

Por su participación en la validación del instrumento de evaluación: Raúl Ariza Andraca, Olga Lidia Vera Lastra, Moisés Casarrubias Ramírez, María del Pilar Cruz Domínguez y Gabriela Medina García. A cada uno por su participación en la validación del instrumento de evaluación.

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