Habilidades docentes en alumnos tutores en lectura crítica de investigación médica durante el internado de pregrado

Teaching skills of medical student tutors in research critical appraisal during internship

Héctor Cobos-Aguilar,¹ Patricia Pérez-Cortés,² Leonardo Alejandro Bracho-Vela,³ Mario Alberto Garza-Garza,⁴ Gabriel Dávila-Rodríguez,⁵ Daniel Omar López-Juárez,⁶ Evelyn Maldonado-González,⁷ Liliana Zapata-Aguirre⁷

¹ Coordinación de Internado de Pregrado, Ciencias Clínicas, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey, Monterrey, N.L., México.

³ Geriatría, Hospital San José, Monterrey, N.L., México.

⁴ Práctica privada, Monterrey, N.L., México.

⁵ Medicina Interna, Hospital General de Zona N° 4, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, N.L., México.

⁶ Traumatología, Unidad Médica de Alta Especialidad N° 21, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, N.L., México.

⁷ División Ciencias de la Salud, Ciencias Clínicas, Universidad de Monterrey, Monterrey, N.L., México.

Correspondencia:
Héctor Cobos Aguilar.
Calle 8 N° 430, Colonia Villa Azul, ]]> C.P. 66420,
San Nicolás de los Garza, N.L., México.
Teléfono: 01 (81) 8376 8504.
Correo electrónico:cobos.hector@gmail.com

Recepción 9 de noviembre de 2013.
Aceptación 23 de enero de 2014.

Resumen

Introducción: Los alumnos pueden ser tutores en medicina en clínica u otras áreas.

Material y métodos: Se estudiaron dos grupos, G₁ (n=5) con un profesor y discusión grupal y G₂ con cuatro alumnos tutores y discusión subgrupal (n=10). El curso duró 40 horas, se desarrolló con resolución de guías de lectura en casa y la discusión referida. Se aplicaron cinco instrumentos: 1) lectura crítica con 108 reactivos, 2) actividades subgrupales del profesor con 17 reactivos, 3) actividades de los estudiantes en la discusión subgrupal con 18 reactivos, 4) evaluación de aspectos cualitativos por los estudiantes al tutor con 8 reactivos y 5) una autoevaluación del alumno tutor con 10 reactivos. Los instrumentos 1, 2 y 4 se evaluaron antes y después del curso. El instrumento 1 se calificó sumando las respuestas correctas y restando las incorrectas utilizando las medianas. Se compararon ambos grupos (U de Mann Whitney y Wilcoxon) el avance ponderal y el azar. Se utilizó una escala de Likert con valor de 1 (mínimo) al 4 (máximo) en los instrumentos 2 al 5; los valores se sumaron y se utilizaron medianas. Se determinó la consistencia en los instrumentos 1 al 4.

Resultados: En la lectura crítica no se observaron cambios significativos entre ambos grupos antes y después de las intervenciones, pero se observó avance ponderal y disminución del azar en G₂. Los instrumentos 2, 3, 4 (Alfa de Cronbach > 0.75) reportaron medianas adecuadas en casi todos los aspectos. En instrumento 2, resultados cercanos al máximo al final en G₂. Los tutores incrementan el afecto por sus alumnos.

Discusión: Alumnos tutores pueden desarrollar habilidades docentes complejas apoyando el aprendizaje en estudiantes. Estas estrategias están subutilizadas en nuestro medio.

Palabras clave: Alumnos tutores; lectura crítica; internado de pregrado; México.

Abstract

Introduction: Students may be tutors in clinical medicine and other areas.

Objective: To evaluate the teaching abilities of students as tutors in a critical appraisal research course, during their internship.

Material and Methods: Two groups were studied: G₁ (n=5) was taught by a Professor and included group discussions, and G₂ had four student tutors and engaged in sub-group discussions (n=10). The course lasted 40 hours and was conducted on the basis of resolving reading guide's in-house and referred discussion. Five instruments were applied: 1) critical reading including 108 items, 2) sub-group activities led by the professor, included 17 items, 3) student activities in sub-group discussions, with 18 items, 4) evaluation of the professor's qualitative characteristics by the students that included 8 items and 5) a self-evaluation of the student tutor consisting of 10 items. Instruments 1, 2 and 4 were evaluated before and after the course. Instrument 1 was graded by adding the correct answers and subtracting those that were incorrect; medians were recorded. Both groups were compared with Mann Whitney U and Wilcoxon tests, statistical weight and randomness. A Likert scale was also used with values ranging from 1 (minimum) to 4 (maximum), in instruments 2 to 5; the values were added and medians were used. Consistency was determined in instruments 1 to 4.

Discussion: Student tutors can develop complex teaching abilities and foster student learning. These strategies are underutilized in our milieu.

Keywords: Cross-peer teaching; Critical appraisal; internship; Mexico.

Introducción

La educación es una actividad social. Aún en el e-learning se encuentra un vínculo entre dos o más individuos. Vigostky¹ y Freire² y antes que ellos, Comenio³ y Makarenko,⁴ sustentan esta interacción.

Actualmente en una sociedad orientada al individualismo este aspecto se soslaya. Las instituciones educativas exigen una actividad docente eficientista con estudiantes receptores en una actividad regulada. Así, el aprendizaje que se puede obtener de la interacción grupal se limita por esta exigencia laboral docente.

Paradójicamente, esas condiciones laborales han considerado en algunos entornos, el apoyo de alumnos para atender a grupos numerosos. Gradualmente se ha revalorado su contribución en el aprendizaje y construcción del conocimiento grupal. Además, simultáneamente desarrollan y fortalecen habilidades docentes y aún en áreas sustantivas de su formación.

De reciente introducción teórica, aunque no práctica, existe una definición variada para esta actividad, dirigida por ellos, denominados como alumnos tutores, alumnos docentes, etc. Los términos más utilizados se refieren al aprendizaje colaborativo, peer-teaching o peer-cross teaching.

Se ha definido el aprendizaje colaborativo al que se realiza entre dos estudiantes con una relación de pares en la que uno, el profesor, informalmente y sin una distancia cognitiva superior se relaciona con el otro (alumno o grupo). El término peer-teaching, marca la distancia cognitiva cercana en grados escolares (near-peer teaching, cross-peer teaching) y se realiza formalmente.

En observaciones cualitativas la tutoría entre iguales, otro término utilizado, enfatiza la interacción argumentativa propia del análisis crítico.⁸

Otros autores en medicina, observan mejoría importante en la preparación del material didáctico y en resultados clínicos con instrumentos de opción múltiple en los alumnos tutores cuando comparan el rendimiento escolar en el aprendizaje asistido por pares (PAL).⁹

Como se refirió antes, el aprendizaje colaborativo y el acompañamiento en el aprendizaje entre pares (otro término relacionado), se ha practicado siempre y se han publicado trabajos relacionados. Algunos meta-análisis indagan¹⁰ la distancia académica en el aprendizaje colaborativo (mismo grado, grados diferentes), la formalidad del proceso, inclusión curricular y tamaño grupal. Otros autores refieren que alivia la presión del trabajo docente y propicia el desarrollo de habilidades docentes, desestimadas en esta etapa y postergadas a la vida profesional. Además los tutores recrean un modelo de intervención moldeando su rol docente con los estudiantes. Los estimula a desarrollar otros métodos de estudio, su motivación intrínseca, y a la evaluación por pares.

En Estados Unidos, en medicina, diversos meta-análisis, evidencian aún debilidades metodológicas comunes con resultados diversos.¹¹ Otros reportes hacen patente el papel trascendental del tutor en diferentes grados (estudiante, interno de pregrado, residente), y cómo se refiere la formalidad de esta actividad en sólo 16% de las instituciones, que ejerce 99% de los estudiantes.¹²

Algunos estudios refieren las dificultades al implementar estrategias grupales como la falta de capacitación del personal docente y la adecuación de áreas especiales.¹³ Otros reportes longitudinales refieren mejoría de los tutores en la resolución de instrumentos con reactivos de opción múltiple.¹⁴

En México se han referido sucintamente aspectos teóricos relacionados al aprendizaje colaborativo, aunque sin referencias empíricas,¹⁵ o intervenciones controladas para evaluarlo.

Diferentes reportes sobre lectura crítica de la investigación clínica en diferentes niveles educativos (estudiantes,¹⁶ internos de pregrado,¹⁷ residentes, profesores) en dos o tres tiempos, con instrumentos válidos y consistentes, y estrategias que tienden a promover la participación de los alumnos muestran que es una habilidad compleja que puede desarrollarse con intervenciones de alumnos tutores.^18,19

Por los reportes aún metodológicamente insuficientes y el escaso reporte en México, el objetivo del presente estudio fue evaluar el desarrollo de las habilidades docentes de "alumnos tutores", término que manejaremos como equivalente de cross-peer teaching, en un curso de lectura crítica de investigación (CLCRI).

Diseño: Intervención educativa.

Población: Médicos internos de pregrado (MIP) en grupos naturales en dos instituciones de salud, privada (G₁) y pública (G₂) en Monterrey, N.L., México. Ambas sedes regulares para MIP. Se estudiaron 8 (G₁) y 12 alumnos (G₂), respectivamente No fue posible aleatorizar. Los MIP aceptaron voluntariamente la modalidad, pues el curso conforma el programa de internado de pregrado.

Profesores: G₁, 17 años de experiencia en estrategias de participación. G₂ los alumnos tutores, cuatro hombres, MIP (segundo semestre) seleccionados después del CLCRI, 40 horas presenciales, 90 min. cada semana, un semestre antes en el hospital sede, calificación > percentil 75, con instrumento válido y consistente, asistencias completas con tareas y discusión grupal. Proyecto de investigación terminado individualmente y presentado localmente. Los AT participaron voluntariamente y se les otorgó un diploma al terminar el curso.

Desarrollo del curso

El CLCRI se desarrolló en G₁ y en G₂, MIP de reciente ingreso (primer semestre), con estrategia participativa. El curso fue opcional en G₁ y obligatorio en G2. Duró 40 horas, se enviaban guías de lectura de los diseños más frecuentes, en grupos creados ex profeso en Internet, una semana antes, para su elaboración y discusión en clase presencial. En G₁ el profesor discutió las guías grupalmente en cada sesión. En G₂ éstas se discutían previamente con los alumnos tutores para unificar los conceptos antes de la reunión, enfatizando las habilidades docentes para la participación, estimulando el debate entre puntos de vista contrarios, si éste decaía.

En el aula en cada sesión se organizaban subgrupos aleatorizados de 3 o 4 alumnos y un alumno tutor, también aleatorizado. Se discutía la guía en los subgrupos, sin sesión plenaria. El investigador principal participó en todas las sesiones del G₂ como observador en todos los subgrupos, sin intervenir. Una vez terminada la reunión con los estudiantes se discutían los problemas docentes observados en los diferentes subgrupos con los alumnos tutores.

Instrumentos de evaluación

1. Lectura crítica. Se utilizó uno válido y consistente (0.75, Kuder-Richardson), publicado, con subcomponentes: interpretar, enjuiciar y proponer. Incluyó diseño de instrumentos, encuestas, pruebas diagnósticas, casos y controles, ECA y cohortes. Se determinó el nivel de azar de las respuestas. La calificación máxima posible global fue 108 y 36 para cada indicador, así como 18 para cada diseño.²⁰ El instrumento se aplicó al inicio y final del curso.

2. Coordinación de subgrupos. Instrumento 2 que exploró 17 aspectos extremos (de inapropiado a apropiado), elaborado por Viniegra y cols.,²¹ que enfatizaban las habilidades docentes del alumno tutor (Tabla 1). Los instrumentos 2, 3, 4 y 5 se calificaron con una escala de Likert con calificación de 1 (inapropiado) a 4 (apropiado). Para la coordinación subgrupal una calificación hasta 17, la denotaba nula, hasta 34 inadecuada, a 51 adecuada y hasta 68 óptima. Lo calificaron de manera independiente los estudiantes, a la mitad y al final del curso para cada uno de los alumnos tutores.

3. Discusión subgrupal de los estudiantes. Instrumento 3 con 18 reactivos con aspectos extremos (de inapropiado a apropiado), elaborado por Viniegra y cols.,²² que enfatizaban la participación de los estudiantes durante la discusión (Tabla 2). Para la participación de los estudiantes una calificación hasta 18, la denotaba nula, hasta 36 inadecuada, hasta 54 adecuada y óptima hasta 72. El instrumento se aplicó por los alumnos tutores, en forma independiente, al final del curso a cada uno de los estudiantes.

4. Utilidad de la actividad docente para los alumnos tutores. Cuestionario de 8 reactivos (instrumento 4), en aspectos extremos, que los estudiantes calificaron: si la actividad docente incrementaba el respeto, afecto y admiración por ellos, el conocimiento del tema; si pensaban que su actividad docente contribuía al bien común, si los estimulaba a coordinar subgrupos, si perseguían una ganancia académica y si los hacían sentir como iguales. Se consideró una calificación de 8 puntos como nula, hasta 16 inadecuada, hasta 24 adecuada y 32 óptima. Cada estudiante, los calificó de manera independiente, en dos ocasiones, a la mitad y final del curso.

5. Utilidad de actividad docente para alumnos tutores, autoaplicado. Cuestionario (instrumento 5) de 10 reactivos en los que se indagaba: si su habilidad docente mejoraba, si consideraban continuar esta labor, si era de utilidad en su práctica clínica, si contribuía al bien común, si era desinteresada, si los estimulaba a coordinar subgrupos, si los estudiantes les pedían más ayuda con sus pacientes, si éstos los trataban cada vez más como iguales y si el afecto por ellos había aumentado. Se calificó con 10 como nula, hasta 20 inadecuada, hasta 30 adecuada y 40 óptima. Se aplicó en dos ocasiones, a la mitad y final del curso.

La calificación de los instrumentos fue ciega por personal médico ajeno a los investigadores.

La calificación para el instrumento 1 se manejó con medianas antes y después para cada indicador y global, así como para cada diseño. Para cada uno de los otros instrumentos se determinó la mediana del puntaje obtenido en los dos tiempos en los que fueron calificados.

Estadísticos: Se usó la t de Student para comprar promedios escolares. Para el primer instrumento: U de Mann-Whitney para comparar ambos grupos antes y después de la intervención. Wilcoxon para los avances intragrupales. Determinación del nivel del azar en las respuestas y clasificación de los resultados, de acuerdo a la fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra.²³ Se midió la magnitud del incremento de las medianas de cada grupo antes y después.²⁴ Para los otros instrumentos se utilizaron medianas de las calificaciones. Se determinó la consistencia de los instrumentos 2, 3 y 4 por alfa de Cronbach. Kappa interobservador para los instrumentos 2 y 3. No se realizó al instrumento cinco por el número de alumnos tutores (n=4).

Se eliminaron tres alumnos del G₁ y 2 del G₂ sin evaluación final. La consistencia fue 0.76, 0.86 y 0.86 para los instrumentos 2, 3 y 4, respetivamente.

El G₂ mostró avance significativo en propuestas, después de la intervención. No hubo diferencias en los otros indicadores ni en los diseños metodológicos (Tabla 3) (instrumento 1), antes o después de las estrategias. Se observó un avance ponderal favorable a G₂ (2.2 vs. 1.0) en G₁.

Al clasificar los resultados de los estudiantes, descartando el azar se observó en G₁, inicialmente los cinco estudiantes se situaron en el rango muy bajo (18 a 34). Al final, tres permanecieron y dos descendieron al azar (< 17). En G₂, inicialmente cuatro estudiantes estaban en azar, cinco en muy bajo y uno en bajo (35 a 51). Al final, dos quedaron en el azar, cuatro en muy bajo, tres en bajo y uno en intermedio (52 a 68), respectivamente.

Las Tablas 2 , 3, 4 y 5 se mostraron solamente en su extremo derecho, debido a su extensión y a que los resultados en el extremo izquierdo fueron casi nulos.

La Tabla 1 (instrumento 2) comparó los resultados globales iniciales de 65 vs. finales de 63 (NS). Los rangos arrojaron diferencias docentes entre los alumnos tutores. Sólo en la evaluación inicial se obtuvo una calificación inadecuada en los reactivos 4 y 17 que incrementaron al final, aunque el reactivo 8 fue inadecuado en AT₃, Kappa interobservador: -0.007, IC=-0.45 a 0.39.

La Tabla 2 (instrumento 3) mostró resultados adecuados de los estudiantes, con acuerdo de tres de cuatro o cuatro de cuatro alumnos tutores en 11 aspectos evaluados (reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 12, 13, 14) e inadecuados en los seis restantes (5, 6, 8, 9, 11, 15). Los valores globales otorgados por los alumnos tutores (columnas) denotaron sus variaciones (AT₁ 42 y AT₄ 57). Las puntuaciones más bajas fueron otorgadas por el AT₁ y las más altas por el AT₄. Sin embargo todas rebasaron los 36 puntos, calificación límite de actividad subgrupal inadecuada, Kappa interobservador: -0.17, IC=-0.31 a 0.34.

La Tabla 4 (instrumento 4) comparó las calificaciones que los estudiantes otorgaron a los alumnos tutores, en los dos momentos, situándose en el rango óptimo. Mejoró el reactivo de afecto aunque aún no se sintieron tratados como iguales.

Discusión

En el estudio se utilizaron cinco instrumentos, válidos y consistentes, en dos tiempos, tanto para evaluar el avance en el desarrollo de la lectura crítica de investigación en los estudiantes como las habilidades docentes en los alumnos tutores, centradas en la discusión subgrupal, así como su desarrollo en los estudiantes. Se contrastaron aspectos cualitativos entre tutores y estudiantes relacionados con la utilidad del ejercicio docente, lo que fortalece los resultados de observaciones múltiples, comparados con estudios que muestran parcialmente los aspectos referidos, en observaciones transversales.²⁵

Los resultados muestran el desarrollo de habilidades docentes complejas en alumnos tutores seleccionados, expuestos a estrategias participativas. Cuando ellos las llevan a cabo totalmente puede mejorar el avance en lectura crítica de informes de investigación de sus estudiantes, aunque sólo se observó diferencia favorable en propuestas (componente más complejo), el avance ponderal fue superior y los niveles de azar mejoraron al final de la estrategia, llegando aún a nivel intermedio, comparados con los resultados obtenidos en G₁, con un profesor con actividad docente decantada desde hace 17 años. Así, al desarrollar habilidades docentes de alumnos tutores seleccionados, el avance de sus estudiantes puede superar al logrado por los profesores en sus grupos, o por lo menos igualarlos, como se ha reportado en algunos estudios. Los promedios escolares en los grupos no tradujeron ventajas iniciales. A pesar de los valores p en lectura crítica, los resultados más importantes para el estudio se centran en los aspectos cualitativos del desarrollo de habilidades docentes con los otros instrumentos.

Por otro lado, la evaluación que los estudiantes otorgan a los alumnos tutores revela la potencialidad de estos últimos para desarrollar habilidades docentes complejas en un semestre, periodo corto para su expresión, que se manifiestan en profesores de carrera después de varios años de un ejercicio docente continuo y desafiante en entornos generalmente burocratizados y poco propicios para su ejercicio. Además, la evaluación obtenida por los alumnos tutores fue adecuada en la mayoría de los aspectos explorados; sólo fue inadecuado el manejo de la tensión en un alumno tutor. Los estudiantes identifican bien las características individuales relacionadas con un buen ejercicio docente y otorgan puntuaciones diferentes. Otros reportes refieren también el desarrollo de habilidades docentes en alumnos cuando se evalúan por sus estudiantes.²⁶

En contraparte, cuando los alumnos tutores evaluaron a los estudiantes se observó un acuerdo en las habilidades que ellos mismo se encargaron de desarrollar durante el curso. Las que fueron inadecuadamente desarrolladas se relacionaron con la claridad al exponer los puntos de vista y centrarse en los desacuerdos con el alumno tutor, mantener la participación ante el desacuerdo, la defensa firme de sus puntos de vista, centrar su participación en los puntos débiles y fuertes de sus compañeros, así como la identificación relevante al tema. Esos aspectos tampoco se desarrollan totalmente en un semestre y menos en un entorno educativo hospitalario que no estimula la crítica a los puntos de vista del profesor.

Cuando los estudiantes califican la utilidad de la actividad docente para los alumnos tutores, destacan el respeto y admiración que sienten por ellos, que va disminuyendo diferenciadamente en dos tutores e incrementada en los otros dos a medida que avanza el curso. Otros reportes enfatizan el aspecto afectivo incrementado de los alumnos tutores al constatar el avance de sus estudiantes, en una actividad considerada como un privilegio,²⁷ en programas consolidados o de adiestramiento.²⁸

Identificar que esta actividad docente incrementará el conocimiento que tienen del tema, nos obliga a sistematizar esta actividad, para utilizarla como una herramienta más de aprendizaje, que actualmente se encuentra ignorada en nuestro medio. La percepción de estudiantes y tutores de que se contribuye al bien común, le confiere una connotación de servicio. En cuanto al afecto, con la limitación explorada por un solo reactivo, inicialmente sólo una cuarta parte de los alumnos consideraba este vínculo, a pesar de ser compañeros de la misma universidad, aunque en grados diferentes, se incrementó al finalizar el curso, lo que traduce que el acto docente es esencialmente una actividad afectiva, de relaciones interpersonales no exentas de momentos ríspidos. No se pudo mejorar el trato de iguales al final del curso en todos los casos, lo que traduce esta distancia docente usual en nuestros sistemas educativos.

En la autoevaluación de los alumnos tutores encontramos una idea muy clara de que esta labor mejoraría su habilidad docente, estimulándolos a continuar y con una gran satisfacción en una labor desinteresada, mejorando el afecto y refiriendo un trato igualitario a sus estudiantes (no percibido así por ellos).

Limitaciones del estudio

No se controlaron todos las posibles variables confusoras del G₁ (asistencia, control de las tareas, obligatoriedad del curso, etc.). Tampoco se realizaron todas las mediciones tomadas en los estudiantes del G₂. No se aplicó el instrumento de coordinación del grupo al profesor 1. Los valores de Kappa eran esperados al medir aspectos cualitativos muy complejos, con múltiples indicadores y varios observadores.²⁹ Aunque se exploran aspectos afectivos se amerita profundizarlos en futuras indagaciones.

Fortalezas del estudio

El uso de instrumentos válidos y confiables, diversos, que se centran en el desarrollo de habilidades complejas, sustentados en la visión de la educación que tiende a la participación. La medición longitudinal y selección de los alumnos tutores.

Conclusiones

Las actividades docentes son inherentes al ejercicio clínico. El médico ameritará su desarrollo al coordinar grupos de salud durante el internado, el servicio social, la residencia médica o su educación continua. La actividad docente de alumnos tutores los lleva a descubrir habilidades no sospechadas, en una interacción afectiva, de gran responsabilidad que puede estimular a los estudiantes a aprender, en una relación más horizontal, de "iguales".³⁰ El descubrimiento y desarrollo de estas habilidades deben propiciarse en la escuela, desde los primeros años, a través de un programa estructurado. Una mirada educativa que tienda a la participación de los alumnos les dotará de esas habilidades que mejorarán su propio aprendizaje, en aquellos alumnos que serán la siguiente generación de profesores de medicina.

HCA, elaboración del proyecto, análisis de datos, elaboración del manuscrito.

PPC, elaboración del proyecto, análisis de datos, revisión del manuscrito.

LABV, desarrollo de estrategias, revisión del manuscrito.

MAGG, desarrollo de estrategias, revisión del manuscrito.

GDR, desarrollo de estrategias, revisión del manuscrito.

DOLJ, desarrollo de estrategias, revisión del manuscrito.

EMG, análisis de datos, revisión del manuscrito.

LZA, análisis de datos, revisión del manuscrito.

Ninguno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Presentaciones previas

Ninguna.

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