Validación de un instrumento para la detección oportuna de problemas de desarrollo en menores de 5 años en México

Validation of an instrument for early detection of developmental problems in children under 5 years in Mexico

Antonio Rizzoli-Córdoba,^1,3 Lourdes Schnaas-Arrieta,² Silvia Liendo-Vallejos,³ Guillermo Buenrostro-Márquez,³ Beatriz Romo-Pardo,³ Jorge Carreón-García,⁴ Esther Valadez-Correa,⁴ Pablo Scherer-Ibarra,⁴ Víctor López-Aranda,⁵ Susana Lira-Guerra,⁶ Roberto Robles-Anaya,⁷ Mariel Pizarro-Castellanos,³ Adriana Briones-Sandoval,³ Marta Lia-Pirola,³ Onofre Muñoz-Hernández¹

¹ Dirección de Investigación Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., México
² Subdirección de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Perinatología Dr. Isidro Espinosa de los Reyes, México, D.F., México ]]> ³ Unidad de Investigación en Neurodesarrollo, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., México
⁴ Dirección General del Programa Oportunidades, Secretaría de Salud, México, D.F., México
⁵ Dirección General de Afiliación y Operación, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México, D.F., México
⁶ Dirección del Programa Oportunidades, Chihuahua, Chihuahua, México
⁷ Hospital General Agustín O'Horán, Servicios de Salud del Estado de Yucatán, Mérida, Yucatán, México

Autor de correspondencia:
Dr. Antonio Rizzoli Córdoba;
Correo electrónico: antoniorizzoli@hotmail.com

Resumen

Introducción. En México, no se contaba con una prueba de evaluación del desarrollo infantil con propiedades psicométricas. La prueba de evaluación del desarrollo infantil (EDI) se desarrolló con este fin. El objetivo de este trabajo fue determinar las propiedades psicométricas de la EDI como prueba de tamizaje para los problemas de desarrollo infantil en menores de 5 años. Métodos. Se realizó un estudio transversal que incluyó pacientes menores de 5 años en tres entidades de la República Mexicana: Chihuahua, Yucatán y Distrito Federal. El espectro de la población incluyó niños con factores de riesgo biológico, ambiental y sin riesgo para retraso en el desarrollo. Se excluyeron los pacientes con alteraciones neurológicas evidentes. Se consideró, como prueba diagnóstica, el Inventario de Desarrollo de Battelle-2 en las tres entidades. En el Distrito Federal, adicionalmente, se aplicó Bayley-III. A cada participante se le aplicaron la prueba de tamizaje en dos versiones y la prueba diagnóstica, el mismo día o en un lapso no mayor a una semana. La persona que aplicó la prueba diagnóstica no conocía el resultado de la prueba de tamizaje. Se definió retraso cuando el cociente total de desarrollo resultó menor a 90. Resultados. Se incluyeron, en total, 438 niños menores de 5 años provenientes del Distrito Federal (n =152, 34.7%), Yucatán (n =151, 34.5%) y Chihuahua (n =135, 30.8%). Del total, 43.4% fueron del sexo femenino (n =190). La clasificación por tipo de riesgo fue biológico (n =197, 45%), ambiental (n =137, 31.3%) y sin riesgo (n =104, 23.7%). Se encontró una sensibilidad de 0.81 (IC 95%: 0.75-0.86), especificidad de 0.61 (IC 95%: 0.54-0.67), concordancia 0.70 (IC 95%: 0.66-0.74). La correlación parcial de las áreas del desarrollo entre la prueba de tamizaje y la prueba Bayley III (n =87) ajustada por grupo de edad del tamizaje fue la siguiente: área motor fino 0.468, motor grueso 0.441, lenguaje 0.508, social 0.336 y adaptativo 0.355 (p ≤0.001). Conclusiones. La prueba EDI posee propiedades adecuadas y similares a las pruebas más utilizadas en América.

Palabras clave: validación, prueba de tamizaje, evaluación de desarrollo infantil.

Abstract

Background. The ''Evaluación del Desarrollo Infantil'' (EDI) test was developed as an screening tool for the developmental evaluation of Mexican children younger than 5 years old. The objective of this study was to evaluate the psychometric properties of EDI as a screening tool for children with developmental problems. Methods. We carried out a cross-sectional study including patients from urban and rural areas in three locations: Mexico City, Yucatan and Chihuahua. The disease spectrum was defined according to biological risk, environmental risk or without risk for developmental problems. Patients with obvious neurological disabilities or genetic syndromes were excluded. The gold standards were the Battelle Developmental Inventory 2 (in Spanish) and Bayley-III. Each participant had two complete applications of the EDI test (all interrogated and all observed) and the gold standard (Bayley-III only in Mexico City). Developmental delay was defined as a total development quotient <90. Results. The study included 438 children <5 years old. Distribution by site includes Mexico City (n =152, 34.7%), Yucatan (n =151, 34.5%), Chihuahua (n =135, 30.8%); female gender (n =190, 43.4%). Classification by risk includes biological (n =197, 45%), environmental (n =137, 31.3%), without risk (n =104, 23.7%). With BDI-II as the gold standard, the modified version of EDI (interrogated plus observation) has a sensitivity of 0.81 (95% CI: 0.75-0.86), specificity 0.61 (95% CI: 0.54-0.67), and concordance 0.70 (95% CI: 0.66-0.74). The partial correlation between EDI areas and Bayley-III areas (n =87) was adjusted by test group: fine motor 0.468, gross motor 0.441, language 0.508, social 0.336 and adaptive 0.355 (p ≤0.001). Conclusions. The modified version of EDI has similar properties as the various developmental screening tools available in the U.S. or Latin America and could be a good screening tool in Spanish.

Key words: validation, screening tool, child development evaluation.

Introducción

Las pruebas de detección diseñadas para identificar problemas de desarrollo deben reunir ciertos atributos que permitan su aplicación sobre poblaciones específicas. Se deben conocer las proporciones esperadas de verdaderos y falsos positivos y negativos, de manera que el costo-beneficio que derive de la detección y del diagnóstico de las enfermedades que pretende detectar, justifique la necesidad de su aplicación. Los instrumentos de detección diseñados para identificar problemas de desarrollo en diferentes poblaciones requieren ser sometidos a pruebas de validación antes de su implementación.

La descripción de la utilidad de las pruebas de detección y diagnóstico para cualquier enfermedad (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo) debe ir precedida de un proceso de validación. Validar la prueba significa describir en qué medida coinciden los resultados de la prueba en estudio con las evaluaciones diagnósticas de las enfermedades que el instrumento pretende detectar. Es decir, la medida de la probabilidad de que un niño que tiene un verdadero trastorno del desarrollo sea calificado como sospechoso por la prueba de detección (sensibilidad) y un niño sin trastornos sea calificado como normal por la prueba (especificidad). Algunos ejemplos de pruebas de desarrollo que han sido validadas son el Denver (DDST y DDST II),^1,2 Ages and Stages Questionnaries (A&SQ)^3,4 y el Child Development Inventory (CDI).⁵ En Chile, en el 2009, se validó la A&SQ utilizando como estándar de referencia la escala de desarrollo Bayley Scale of Infant Development III (BSID III). Se encontró una correlación entre ambas pruebas de 0.52, con una sensibilidad de A&SQ de 58.8% y una especificidad de 87.2%.⁶

Prueba de evaluación de desarrollo infantil (EDI)

La prueba de Evaluación de Desarrollo Infantil (EDI) es una prueba de tamizaje enfocada a niños de 0 a 5 años de edad. Esta prueba mide, en grupos de edad pre-definidos, distintos aspectos del desarrollo (Cuadro 1). Evalúa las áreas de desarrollo motor, lenguaje, social, adaptativo y cognoscitivo agrupándolas en cuatro subgrupos: motriz grueso, motriz fino, lenguaje y desarrollo social. Adicionalmente, proporciona señales de alerta y alarma. Además utiliza el sistema de semáforo: rojo para un probable retraso del desarrollo, amarillo para un rezago en el desarrollo y verde para el desarrollo normal, considerando la presencia de los factores de riesgo para el desarrollo. La validez de constructo y de contenido fue desarrollada por la Doctora Lourdes Schnaas y Arrieta.

El objetivo principal del estudio fue efectuar una validación concurrente de EDI frente al Inventario de Desarrollo Battelle II para, en primer lugar, definir, a partir de los datos obtenidos, la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos y, en segundo lugar, definir los coeficientes de correlación entre las áreas del desarrollo de la prueba diagnóstica Bayley III y las áreas del desarrollo evaluadas en la prueba de tamizaje (EDI).

Métodos

Se realizó un estudio transversal, observacional en tres entidades de la República Mexicana: Distrito Federal (D.F.), Chihuahua y Yucatán, utilizando como estándar de referencia el Inventario de Desarrollo Battelle 2ª edición ( Battelle Developmental Inventory II Edition ).⁷ En el Distrito Federal, a los participantes menores de 42 meses adicionalmente se les aplicó la prueba diagnóstica Bayley III.⁸

Se incluyeron en el estudio sujetos desde 1 mes hasta 5 años de edad, clasificados de acuerdo con el tipo de riesgo. Se consideró la población con factores de riesgo biológico: niños que requirieron atención en unidades de cuidados intensivos con diagnóstico de bajo peso al nacer, prematurez o dificultad respiratoria; la población con factores de riesgo ambiental: niños en situación de pobreza, edad materna menor de 18 años al momento del nacimiento, escolaridad materna menor de 12 años, provenientes de medio rural; y la población sin factores de riesgo (aparentemente sanos): niños con nacimiento de embarazo de término, sin complicaciones, de nivel socioeconómico medio y alto.

Se excluyeron del estudio sujetos con enfermedades crónicas asociadas con retraso del desarrollo, enfermedades neurológicas conocidas, enfermedades metabólicas o síndromes genéticos asociados con retraso mental. Los casos que, pasados 30 días de la detección no se había completado la evaluación diagnóstica, se eliminaron del estudio.

Se consideró dividir la muestra en 14 grupos etarios para seguir la organización de la prueba de tamizaje, que incluye 14 subpruebas para las visitas de control de niño sanos.⁹ En cada grupo se consideró incluir niños de cada una de las tres categorías en proporciones similares.

En cada entidad federativa participante, un médico general fue el encargado de la administración de la prueba de tamizaje, la antropometría de los niños, el examen físico y la entrevista de antecedentes que forma parte de la administración de la prueba de tamizaje y un médico pediatra administró de la prueba diagnóstica Battelle y se encargó de obtener la autorización del consentimiento informado. Ninguno de los dos evaluadores conocía el resultado obtenido en la otra prueba.

Se llevó a cabo la estandarización del método de aplicación, tanto con los médicos generales como con los pediatras antes del inicio del estudio, obteniendo concordancias inter-observador de 100% en la aplicación. A los médicos generales se les dio la instrucción de aplicar a cada participante dos pruebas de tamizaje, la primera en la que se capturaran las respuestas exclusivamente del interrogatorio, y una segunda donde todas las preguntas se corroboraran con la observación. Primero se aplicó el instrumento de tamizaje (prueba EDI) y después la prueba diagnóstica (Battelle), el mismo día. Bayley III se aplicó, como máximo, 7 días después de la aplicación del tamizaje. Los indicadores de validación considerados para la evaluación de EDI fueron sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de la población. Para las variables numéricas continuas se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnoff para evaluar el ajuste a la distribución normal. Para variables numéricas de distribución normal se utilizó media y desviación estándar; en caso contrario, mediana y rango intercuartilar. Para las variables dicotómicas o categóricas se utilizó la frecuencia relativa. Se calcularon sensibilidad, especificidad, valores predictivos, con intervalos de confianza de 95%. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad por las diferentes sedes, estado nutricional, y tipo de riesgo. Se realizó un análisis de correlación para variables categóricas. En el caso de las áreas del desarrollo de la prueba de tamizaje con cada una de las pruebas diagnósticas, y una correlación parcial ajustada por el grupo de tamizaje. Se realizó una curva receptor-operador (ROC) tomando como punto de corte el cociente de desarrollo de la prueba Battelle II igual a 90, y la probabilidad de tener retraso (cociente de desarrollo menor a 90) tomando como resultado positivo el resultado de la prueba de tamizaje tanto en rojo como en amarillo, ajustado por sede, tipo de riesgo y grupo de tamizaje. Se consideró la significación estadística en 0.05. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete IBM SPSS versión 19.

Resultados

Características demográficas

La prueba se aplicó en tres estados de la República: Chihuahua, Distrito Federal y Yucatán. En total, se aplicó a 438 niños de los cuales 248 (56.6%) correspondieron al sexo masculino. No se encontraron diferencias significativas para la distribución por sexo entre las sedes (p =0.436). El Distrito Federal ocupó el primer lugar en el reclutamiento de participantes (34.7%, n =152), seguido de Yucatán (34.5%, n =151) y Chihuahua (30.8%, n =135). En el Cuadro 2 se describen las principales características demográficas de los pacientes de acuerdo con la sede participante. El 45% (n =197) del grupo total de participantes contaban con factores de riesgo biológico, 31.3% (n =137) con factores de riesgo ambiental y 23.7% (n =104) sin riesgo. De las características generales de los niños participantes, el tipo de riesgo fue la única en la que se encontró una p significativa para evaluar diferencias entre las sedes (p <0.001).

En relación con el estado nutricional de los participantes, valorado por peso para la talla de acuerdo con los Patrones de Crecimiento Infantil de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y tomando en consideración que se desconocía dicho dato en 23% de los participantes, se clasificó con desnutrición severa a un participante (1.4%), desnutrición leve a 24 (7.1%) y sin desnutrición a 312 de los participantes (92.6%), con una p no significativa para diferencias por estado nutricional entre las sedes (p =0.360).

Con respecto a la distribución de edades de acuerdo con la clasificación de los grupos etarios definida previamente, en el grupo de 49 a 60 meses fue en el que se registraron más participantes (n =43), seguido del grupo de 37-48 meses (n =39) y del grupo de 19 a 24 meses (n =36). El grupo etario en el que se registraron menos participantes fue el de 4 meses de edad (n =23), seguido del grupo de 3 meses de edad (n =27) (Cuadro 3).

En relación con la distribución de pacientes por tipo de riesgo de acuerdo con el grupo de edad, 104 pacientes se encontraron sin riesgo (23.7%), 137 con riesgo ambiental (31.3%) y 197 con riesgo biológico (45%) (Cuadro 4). Para riesgo biológico, los grupos de edad que mantuvieron proporciones mayores a 50% fueron los grupos de 3, 4, 19-24, 25-30, 31-36 y 37-48 meses de edad. Para riesgo ambiental, ninguno de los grupos tuvo proporciones mayores a 50%; tampoco los pacientes sin riesgo.

Distribución de los participantes por grupo de cociente de desarrollo total por sede

En relación con la categoría del Cociente del Desarrollo Total por tipo de riesgo, de los 43 pacientes que presentaban retraso significativo, 32 (16.2%) presentaban algún riesgo biológico, 33 pacientes con retraso (24.1%) presentaban riesgo ambiental y 42 pacientes con promedio bajo (21.3%) también presentaron riesgo biológico. Llama la atención dentro del grupo de pacientes con desarrollo normal, que 71 sujetos (36%) presentaron un desarrollo promedio, aún cuando tuvieran factores de riesgo biológico, con p significativa para diferencias entre el tipo de riesgo (p <0.001) (Cuadro 6).

La valoración del Cociente del Desarrollo Total y el estado nutricional de los pacientes se realizó únicamente en aquellos pacientes en los que se tuvieran los datos necesarios (peso y talla) disponibles. El paciente que se reportó con desnutrición severa presentaba un retraso significativo del desarrollo de acuerdo con la valoración de Battelle (Cuadro 7).

Establecimiento del punto de corte para normalidad en la prueba diagnóstica

En la escala de desarrollo de Battelle se considera un paciente con retraso clínicamente significativo si obtiene una puntuación estandarizada por debajo de 80. En este estudio se estableció un punto de corte de 90 debido a que, aunque muchos pacientes presentaban retraso en un dominio del desarrollo, alcanzaban un puntaje promedio en el cociente total de Battelle (Figura 1 y Cuadros 8 y 9).

Características generales de EDI

En los Cuadros 10 y 11 se establece la comparación de la calificación de EDI (ambas versiones) vs el puntaje escalar total de Battelle y las sensibilidades de ambas versiones de EDI. La sensibilidad total de la versión original de EDI es de 90% (IC 95% 0.86-0.94) y de la versión modificada de 81% (IC 95% 0.75-0.86). La prueba modificada muestra valores de sensibilidad discretamente mayores para retraso moderado 86% (IC 95% 0.76-0.93) y la prueba original, para retraso significativo 95% (IC 95% 0.84-0.99).

La especificidad de ambas versiones para el total de los participantes fue de 27% (IC 95% 0.21-0.32) para la versión original y 61% (IC 95% 0.54-0.67) para la versión modificada. La versión modificada obtuvo una razón de verosimilitud positiva (RVP) de 2.05 (IC 95% 1.73-2.44), un valor predictivo positivo (VPP) de 0.65 (IC 95% 0.59-0.70) una concordancia de 0.70 (IC 95% 0.66-0.74) en comparación con la versión original que obtuvo una razón de verosimilitud positiva de 1.23 (IC 95% 1.13-1.35), un VPP de 0.52 (IC 95% 0.47-0.57) y una concordancia de 0.57 (IC 95% 0.52-0.61) (Cuadro 12).

Se observan las características generales las versiones de EDI original (Cuadro 13) y modificada (Cuadro 14) por grupo de edad, tipo de riesgo y sede. Por grupo de edad la versión original obtuvo una sensibilidad de 85% (IC 95% 0.78-0.91) con una especificidad de 25% (IC 95% 0.18-0.33) para los menores de 16 meses y una sensibilidad de 97% (IC 95% 0.93-1.00) con una especificidad de 28% (IC 95% 0.20-0.37) para el grupo mayor a 16 meses (Cuadro 13). En comparación, la versión modificada obtuvo una sensibilidad de 74% (IC 95% 0.65-0.82) y una especificidad de 60% (IC 95% 0.51-0.68) para los menores de 16 meses y una sensibilidad de 89% (IC 95% 0.82-0.95) con una especificidad de 62% (IC 95% 0.53-0.71) para el grupo mayor a 16 meses (Cuadro 14).

La sensibilidad por tipo de riesgo para la versión original fue de 78% (IC 95% 0.61-0.95) con una especificidad de 44% (IC 95% 0.34-0.55) para los pacientes sin riesgo, una sensibilidad de 81% (IC 95% 0.71-0.89) con una especificidad de 41% (IC 95% 0.29-0.54) para los pacientes con riesgo ambiental y una sensibilidad de 100% (IC 95% 0.99-1.00) con una especificidad de 2% (IC 95% 0.00-0.07) para los pacientes con riesgo biológico (Cuadro 13). La versión modificada obtuvo una sensibilidad de 70% (IC 95% 0.51-0.88) con una especificidad de 65% (IC 95% 0.55-0.76) para los pacientes sin riesgo, una sensibilidad de 78% (IC 95% 0.69-0.88) con una especificidad de 60% (IC 95% 0.48-0.73) para los pacientes con riesgo ambiental y una sensibilidad de 85% (IC 95% 0.78-0.92) con una especificidad de 57% (IC 95% 0.47-0.67) para los pacientes con riesgo biológico (Cuadro 14).

Por sede, la versión original obtuvo una sensibilidad de 93% (IC 95% 0.86-0.97) con una especificidad de 14% (IC 95% 0.06-0.25) para el DF, una sensibilidad de 91% (IC 95% 0.76-0.98) con una especificidad de 28% (IC 95% 0.18-0.37) para Chihuahua y una sensibilidad de 87% (IC 95% 0.77-0.93) con una especificidad de 37% (IC 95% 0.25-0.49) para Yucatán (Cuadro 13). En comparación, la versión modificada obtuvo una sensibilidad de 92% (IC 95% 0.61-0.99) con una especificidad de 52% (IC 95% 0.40-0.65) para el DF, una sensibilidad de 65% (IC 95% 0.49-0.81) con una especificidad de 66% (IC 95% 0.57-0.76) para Chihuahua y una sensibilidad de 81% (IC 95% 0.72-0.89) con una especificidad de 60% (IC 95% 0.49-0.72) para Yucatán (Cuadro 14).

Las Cuadros 15 y 16 muestran las características generales de ambas versiones de EDI en los pacientes menores de 16 meses por grupo de edad correspondiente, y los Cuadros 17 y 18, las mismas características para los pacientes mayores de 16 meses, por grupo de edad correspondiente.

En el análisis por áreas, se encontró una correlación moderada y altamente significativa que fue mejor en la mayoría de los casos en la versión interrogada y corroborada en la exploración (modificada), tanto con la prueba de Battelle II como con la prueba Bayley III (Cuadro 19).

Discusión

En la versión original, todos los puntos de la prueba son interrogados al responsable del niño. Si el niño cumple con todas las áreas del desarrollo esperadas para la edad a la que pertenece y no presenta señales de alerta ni factores de riesgo biológico, se puede considerar que su desarrollo progresa adecuadamente y se califica como desarrollo normal. Si un niño cumple con todas las áreas del desarrollo esperadas para su edad, pero presenta una señal de alerta o uno o más factores de riesgo biológico, será considerado como un niño con desarrollo normal con factores de riesgo. Se califica como desarrollo normal pero con factores de riesgo y es considerado como amarillo en la versión original. Si un niño no cumple con alguna o varias de las áreas del desarrollo esperadas para su edad, es posible que presente un retraso en su desarrollo. En este caso será necesario evaluar las áreas en las que el niño falló, con los reactivos correspondientes a la edad previa. Si el niño sí presenta las conductas esperadas para la edad previa, se puede sospechar que posiblemente el niño se está desarrollando más lentamente de lo que se espera para su edad y se califica como posible retraso en el desarrollo.

La versión modificada incluyó el interrogatorio de todos los reactivos de la prueba, así como la corroboración mediante la observación o exploración de los mismos. En todos los puntos, excepto los conductuales, se dio un mayor peso a lo observado en la consulta. El sistema de calificación final es el siguiente:

a) Verde (considerado como desarrollo normal). Tienen todas las áreas del desarrollo correspondientes a la edad, y no tienen señales de alarma ni alteración neurológica. En caso de tener desarrollo adecuado (áreas en verde) y factores de riesgo o alerta, se requiere de una aplicación más frecuente de la prueba de tamizaje

b) Amarillo (rezago en el desarrollo). No realiza las actividades correspondientes a la edad, pero si acredita las del grupo inmediato anterior del tamizaje

c) Rojo (probable retraso en el desarrollo). No acredita las preguntas del desarrollo ni del grupo de edad que corresponde ni del inmediato anterior, o tiene alteraciones neurológicas o presenta señales de alarma

La prueba de Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI) en la versión en que se interrogan y corroboran los ítems (modificada) es una prueba de tamizaje adecuada para los problemas del desarrollo en niños de 1 mes a un día antes de cumplir los 5 años en México, con propiedades similares a las reportadas en las otras pruebas de tamizaje disponibles en América¹⁰ (Cuadro 20), y con la ventaja de su rápida y fácil aplicación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

El estudio se llevó a cabo con financiamiento proveniente del Convenio CPSS/ART.1°/128/2011, realizado entre el Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS).

José Alberto García Aranda, Elías Hernández Ramírez, Ana Alicia Jiménez Burgos, Ana Lilia González Camacho, Lizbeth Robles Ochoa, Juan Garduño Espinosa, Jennifer Ruiz Cano, Rocío del Carmen Córdoba García, Edgar Flores Pérez, Amalia Reyes Peón, Amapola Adell Gras (finada), Marcelo Mazzoli, Paola Martínez y Judith Torres Mújica.

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