Exceso de peso y síndrome metabólico en adolescentes de la Ciudad de México
Obesity or overweight and metabolic syndrome in Mexico City teenagers
Guillermo C. Cardoso–Saldaña,1 Liria Yamamoto–Kimura,2 Aída Medina–Urrutia,1 Rosalinda Posadas–Sánchez,1 Nacú A. Caracas–Portilla,1 Carlos Posadas–Romero.1
1 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Departamento de Endocrinología.
2 Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Departamento de Salud Pública.
]]>Correspondencia:
Guillermo C. Cardoso Saldaña,
Juan Badiano No. 1,
Col. Sección XVI.
Delegación Tlalpan.
C.P. 14080,
México D. F.
Teléfono: + 5255 5573 2911
Extensión 1272. Fax:+ 5255 5573 4687. ]]>
Correo electrónico: gccardosos@yahoo.com
Recibido el 16 de diciembre de 2008.
Aceptado el 23 de septiembre de 2009.
Resumen
Objetivo: Conocer la prevalencia del síndrome metabólico y sus componentes en una muestra de adolescentes de la Ciudad de México.
Diseño: Se efectuó un estudio transversal en 772 varones y 1,078 mujeres de 12 a 16 años edad, en ocho escuelas secundarias de la Ciudad de México seleccionadas al azar.
Métodos: Se realizaron medidas antropométricas, lípidos y lipoproteínas, Apo–AI y B, glucosa e insulina.
Resultados: La prevalencia del síndrome metabólico fue de 12.5%, 11.5% en los varones y 13.5% en las mujeres (p = ns). La concentración baja de colesterol en las HDL fue el componente del síndrome metabólico más frecuente (38%), seguido de triglicéridos elevados (25.5%), hipertensión arterial (19.2%), obesidad central (11.8%) y glucosa en ayuno elevada (1.7%). Excepto por la hipertrigliceridemia, 28.2% en las mujeres y 21.6% en los varones (p < 0.001), la prevalencia de los componentes del síndrome metabólico fue similar en ambos géneros.
]]> Conclusiones: La prevalencia elevada de componentes bioquímicos y fisiológicos del síndrome metabólico, asociada con el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes de la Ciudad de México, incrementa el riesgo en este grupo de la población de desarrollar de manera prematura ateroesclerosis coronaria y diabetes mellitus.Palabras clave: Adolescentes; Obesidad; Síndrome Metabólico; México.
Abstract
Aim: To know the metabolic syndrome and its components prevalence in Mexico City adolescents sample.
Design: A cross–sectional survey was conducted in 772 men and 1078 women, 12 to 16 years old, from 8 randomly selected public junior high schools in Mexico City.
Methods: Anthropometric variables, lipids, lipoproteins, Apo AI and B, glucose and insulin were determined.
Results: Prevalence of metabolic syndrome was 12.5%, 11.15% in men and 13.5% en women (p ns). The most frequently metabolic syndrome component found in México City adolescents was low HDL–C levels (38%), followed by hypertriglyceridemia (25.5%), hypertension (19.2%), central obesity (11.8%) and elevated fasting glucose (1.7). Except by the hypertriglyceridemia, higher in woman than in men, 28.2% vs. 21.6%, p < 0.001, the prevalence of metabolic syndrome components was similar between males and females.
Conclusions: The high prevalence of biochemical and physiological factors of metabolic syndrome, associated with overweight and obesity in Mexico City adolescents, increases the risk of premature development of coronary atherosclerosis and diabetes mellitus in this population.
Key words: Teenagers; Obesity; Metabolic syndrome; Mexico.
]]>Introducción
El síndrome metabólico (SM),1 también llamado síndrome plurimetabólico y síndrome cardiometabólico, se refiere a la coexistencia en un mismo individuo de al menos tres de los siguientes signos y síntomas clínicos: obesidad central, hipertensión arterial, triglicéridos elevados, concentraciones bajas de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y elevación de la glucosa. El SM es una anomalía fisiopatológica que se vincula con el desarrollo de diversas enfermedades crónicas. Su presencia incrementa hasta dos veces el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular y hasta cinco la probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.2
Los criterios para el diagnóstico del SM, descritos por el ATP III,3 la Organización Mundial de la Salud (OMS),4,5 la Federación Internacional de Diabetes (IDF)6 y la AACE,7 son similares aunque existen diferencias en cuanto a los componentes, los puntos de corte y la importancia que cada una de estas asociaciones concede a los componentes para diagnosticar el SM. En general, hay consenso respecto de los criterios diagnósticos en adultos, pero no existe una definición aceptada para los criterios diagnósticos de SM en niños y adolescentes, y los actuales son controversiales.8,9
En las últimas décadas, algunos de los componentes del SM, como el sobrepeso, la obesidad y la diabetes mellitus, se han incrementado en grado significativo entre los niños y adolescentes, no sólo en países desarrollados sino también en naciones emergentes, como México.10,11 Con frecuencia, la obesidad se inicia en la adolescencia y antecede a un estado de hiperinsulinemia. En México, los estudios relacionados con el SM en niños y adolescentes son escasos, sus componentes se han investigado en forma aislada en muestras de diferentes regiones y estratos socioeconómicos del país,12–14 lo que ha dificultado la interpretación y comparación de los resultados.
Aunque las LDL son las principales lipoproteínas aterogénicas y el objetivo principal de la terapia antiaterogénica, existe suficiente evidencia de que las lipoproteínas ricas en triglicéridos como las VLDL y las IDL también son factores de riesgo de ateroesclerosis. Tanto las IDL como las VLDL están constituidas por una molécula de apolipo–proteína B–100 (ApoB–100), por lo que la concentración total de esta proteína en el plasma sanguíneo representa el total de las lipoproteínas aterogénicas. Estudios epidemiológicos, observacionales y de intervención, realizados en la población adulta, sugieren que tanto las concentraciones de Apo–A como las de Apo–B son mejores predictores independientes del riesgo cardiovascular que el perfil de lípidos aislado e incluso que los índices aterogénicos.13 Por otro lado, se ha señalado que la relación Apo–B/Apo–AI posiblemente se asocie con el síndrome metabólico, lo cual explica el riesgo de enfermedad cardiovascular en los sujetos con este síndrome.14
Dado que no existen estudios en adolescentes de la Ciudad de México en los que se informe sobre la prevalencia del SM, ni de la concentración de Apo–A y Apo–B en este grupo de la población, el objetivo de este estudio fue investigar la prevalencia del síndrome metabólico y sus componentes en una muestra de adolescentes de la Ciudad de México, luego de aplicar los criterios diagnósticos para adolescentes del National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III).
Métodos
Población de estudio
]]> Se realizó un estudio transversal en escuelas secundarias públicas localizadas en la delegación Coyoacán de la Ciudad de México. De acuerdo con información proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística (INEGI), en esta área metropolitana la distribución de las escuelas secundarias y el tamaño de la población adolescente son similares a los de toda la Ciudad de México.15 De una lista de escuelas secundarias proporcionada por la Secretaría de Educación Pública, se seleccionaron de forma aleatoria ocho escuelas. Un total de 4,613 estudiantes de ambos sexos, con edades de 12 a 16 años, fueron invitados a participar en el estudio. Los padres, las autoridades escolares y los jóvenes recibieron información detallada sobre los objetivos y procedimientos para la realización del estudio. Sólo se incluyó a estudiantes que voluntariamente aceptaron participar y cuyos padres firmaron un consentimiento informado. Los estudiantes con algún proceso patológico o con tratamiento farmacológico crónico no se incluyeron en el estudio. El protocolo de investigación fue aprobado por la Coordinación de Investigación del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y por las autoridades de la Secretaría de Educación Pública.Antes de iniciar el estudio, el personal médico y de laboratorio que participó en este estudio llevó a cabo una prueba piloto en 60 estudiantes para estandarizar los procedimientos a aplicar: el cuestionario, las mediciones antropométricas, la presión arterial y la obtención de las muestras de sangre. La aplicación del cuestionario, las mediciones antropométricas y la determinación de la tensión arterial se efectuaron entre las 8 y 11 am.
Tensión arterial
La tensión arterial se midió después de que el estudiante permaneció en posición sedente durante 10 minutos; tanto la tensión arterial sistólica (TAS) (fase I de Korotkoff) como la tensión arterial diastólica (TAD) (fase V de Korotkoff) se cuantificaron en tres ocasiones, usando el tamaño de manga de oclusión apropiada para el brazo de cada estudiante y con un esfigmomanómetro de mercurio (Tycos of Welch Allyn). El promedio de las dos últimas mediciones se tomó como la presión arterial del adolescente. De acuerdo con criterios internacionales,16 se consideraron cifras elevadas de tensión arterial si los valores de la TAS o la TAD, ajustados por edad, estatura y género, se encontraban por arriba de la P90 de la población.
Mediciones antropométricas
El peso corporal se midió en una báscula con sensibilidad de 0.1 kg y calibrada todos los días. La estatura de los estudiantes se midió por duplicado con una aproximación de 0.5 cm y la circunferencia de cintura se determinó en el punto medio entre la caja torácica y la parte superior de la cresta iliaca. Para la población de estudio, un perímetro de cintura mayor a la P90 por edad y sexo se consideró elevado. El índice de masa corporal (IMC = peso kg/estatura en m2) se usó como indicador de obesidad tras considerar los puntos de corte específicos para edad y género descritos para niños de diferentes países.17
Mediciones bioquímicas
]]> Las muestras de sangre venosa se obtuvieron después de 12 horas de ayuno. Antes de la punción, los sujetos permanecieron sentados durante 15 a 20 min y se tomaron 10 mL de sangre en tubos con EDTA (1 mg/mL). El plasma se separó por centrifugación en frío, a 2,500 rpm durante 20 min y las determinaciones de lípidos, lipoproteínas y glucosa se realizaron en el transcurso de los siguientes tres días. El colesterol total (CT) y los triglicéridos (TG) se cuantificaron por métodos enzimáticos colorimétricos (Roche–Syntex/Boehringer Mannheim). El colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C–HDL) se determinó después de precipitar las lipoproteínas que contienen ApoB–100 con ácido fosfotúngstico/Mg2+. La concentración de colesterol en las lipoproteínas de baja densidad (C–LDL) se calculó con la fórmula de Friedewald modificada por De Long y colaboradores.18 La glucosa en plasma se midió por el método de glucosa–oxidasa (Roche–Syntex / Boehringer Mannheim). El Programa de Estandarización de Lípidos y Lipoproteínas del Center for Desease Control en Atlanta avaló la precisión y exactitud de las determinaciones de lípidos y lipoproteínas. Los coeficientes de variación intraanálisis para CT, TG, C–HDL y glucosa fueron de 0.43%, 0.89%, 1.72% y 1%, respectivamente. Los coeficientes de variación interanálisis fueron de 1.76%, 2.03%, 3.24% y 1.7%, respectivamente.Se definió hipercolesterolemia cuando las cifras de CT fueron mayores o iguales a 200 mg/dL,19 colesterol de LDL elevado cuando la concentración fue mayor de 130 mg/mL, hipertrigliceridemia con valores mayores de 110 mg/dL y colesterol de HDL bajo cuando los valores fueron menores de 40 mg/dL.20 Una relación CT/C–HDL > 4.5 se consideró elevada.21 Se consideraron cifras de glucosa alterada cuando la glucemia en ayuno se encontró entre 110 y 125 mg/dL y diabetes mellitus si la glucosa fue > 126 mg/dL.22
El SM se definió mediante criterios modificados del National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP ATP III).3 Los valores de corte para los componentes del SM, C–HDL, TG y TA fueron equivalentes a las percentilas 25, 80 y 95, para edad y género, obtenidas en la población de adolescentes estudiados.
La determinación de insulina se realizó mediante 125I–radioinmunoanálisis de fase sólida (COAT–A–COUNT de DPC). Se consideró elevada una concentración de insulina en suero mayor a la P75 (9.85 µlU/mL). Los coeficientes de variación interanálisis e intraanálsis fueron de 5.2% y 7.3%, respectivamente. La resistencia a la insulina se determinó mediante el modelo de análisis homeostático (HOMA) (insulina en suero [µU/mL] X glucosa en suero [mmol/L]/22.5). Un valor de HOMA–IR por arriba de la P85 de la población (aproximadamente 3.0) se consideró elevado.
Desarrollo puberal
El estadio del desarrollo sexual se clasificó por el método descrito por Tanner23 mediante autoevaluación, que es un método válido para su uso en la investigación clínica.24
Análisis estadístico
Para las variables continuas, la estadística descriptiva incluyó el promedio y la desviación estándar. La comparación de los valores promedio se efectuó con la prueba t de dos colas. La prevalencia de las variables por género, sobrepeso u obesidad, se comparó con la prueba de X2. Para evaluar la relación entre los lípidos y las lipoproteínas en plasma con otras variables se recurrió al análisis de correlación de Pearson. La independencia de las relaciones se determinó mediante el análisis de regresión múltiple por pasos en el que las variables metabólicas se consideraron dependientes y la edad, género, IMC, perímetro de cintura, consumo se tabaco y actividad física fueron las variables independientes. Un valor de p < 0.05 fue indicador de diferencia estadísticamente significativa. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 13.0 (SPSS, Chicago, IL).
]]>Resultados
Las características antropométricas y fisiológicas de los adolescentes, por género y peso corporal, se muestran en la Tabla 1. Tanto en varones como en mujeres, el IMC, el perímetro de cintura y cadera, así como la tensión arterial sistólica y diastólica, fueron significativamente mayores en los sujetos con sobrepeso u obesidad. Estas mismas variables fueron significativamente mayores en los obesos al compararlos con los individuos con sobrepeso. El IMC y la TAD en las mujeres fueron mayores que en los varones, mientras que el perímetro de cintura y la tensión arterial sistólica fueron mayores en estos últimos.
En la Tabla 2 se muestran los valores medios para las variables bioquímicas por género y exceso de peso. Tanto en varones como en mujeres, los lípidos, las lipoproteínas, la relación CT/C–HDL, la Apo–B y la insulina fueron significativamente mayores en los sujetos con sobrepeso y obesidad (p < 0.001). En los adolescentes de ambos sexos con sobrepeso y obesidad, las variables bioquímicas, excepto por el C–HDL y la Apo–AI, fueron significativamente mayores al compararlos con los adolescentes con peso normal. Al comparar el C–HDL, los TG, el C–VLDL, la relación CT/C–CHDL, la Apo–B y la insulina de los adolescentes con exceso de peso y obesidad, las diferencias también fueron significativamente diferentes entre estos dos grupos y en ambos sexos (p < 0.0001). La relación Apo–B/ Apo–AI fue significativamente mayor en los individuos con obesidad que en los adolescentes con peso normal (Tabla 2) y en los adolescentes con SM (Tabla 3).
La prevalencia del SM fue de 12.6%, en varones de 11.5% y en mujeres de 13.5°% (p = ns). Con excepción de la glucosa (p = ns), el CT, colesterol en lipoproteínas de baja densidad, los triglicéridos, la Apo–B, insulina y HOMA–IR fueron significativamente más altas (p < 0.02) y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y las Apo–AI significativamente más bajas (p < 0.012) en los adolescentes con SM (Tabla 3). Por otra parte, la prevalencia de insulina en ayuno elevada (22.9% vs 44.1% en varones y 22.7% vs 44.4% en mujeres) y del HOMA–IR elevado (11.3% vs 26.5% en varones y 15.5% vs 33.3% en mujeres) fue significativamente mayor en los sujetos con el síndrome metabólico ( p = 0.000). Los componentes del SM más frecuentes fueron el C–HDL bajo (87.7% en varones y 84.8% en mujeres; p = ns), las cifras elevadas de TG (80.8% en varones y 84.8% en mujeres; p = ns) y la tensión arterial elevada (52.1% en varones y 49.5 en mujeres; p = ns) (Figura 1).
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Discusión
En los países en desarrollo, la urbanización y las tendencias demográficas se acompañan de cambios en el estilo y calidad de vida de sus habitantes, lo que conduce al desarrollo de enfermedades crónicas y degenerativas. En México, la frecuencia de dislipidemia,16,25 hipertensión,26 obesidad27,15 y diabetes mellitus, en la población infantil y adolescente, se ha incrementado en gran proporción durante la última década. Los componentes del SM se han investigado en forma aislada en muestras de diferentes regiones y estratos socioeconómicos del país y en muy pocos estudios se ha analizado el SM.28,17 En estos informes, los criterios utilizados para definir los componentes del SM son diversos, lo que ha contribuido a la inconsistencia de los resultados. El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de obesidad y SM en una muestra de adolescentes de la Ciudad de México, para lo cual se emplearon los criterios modificados del ATP III aceptados para definir el SM en la población adolescente. Los resultados de este estudio muestran que 12.6% de los adolescentes de la Ciudad de México cumplen con los criterios clínicos para el diagnóstico de SM; la concentración baja de colesterol en las HDL es el componente del SM más frecuente, seguido de valores elevados de triglicéridos, hipertensión arterial y obesidad abdominal, con prevalencias de 38%, 25.5%, 19.2% y 11.8%, respectivamente.
La prevalencia del SM encontrada en los adolescentes de la Ciudad de México es similar a la informada por Ferranti y colaboradores29 en adolescentes de Estados Unidos (10%) y por Lambert y colaboradores30 en Canadá (11.5%). Sin embargo, es importante señalar las diferencias entre estos dos informes y este estudio. Ferranti tomó la P75 del perímetro de cintura para definir obesidad y Lambert definió el SM con hiperinsulinemia más otros dos componentes del SM. La información sobre la prevalencia del SM en países en desarrollo como México es escasa y contrastante. Con base en los criterios del ATPIII modificados para adolescentes, en Turquía la prevalencia del SM es de 2.2%,31 en Irán de10.1%32 y en Corea del Sur33 de 9.2%.
En México, los escasos informes sobre SM también son contrastantes. En el norte del país la prevalencia del SM fue de 6.5%.31 La diferencia con los presentes resultados probablemente se debe a los criterios para definir el SM y a que 72.2% de los sujetos estudiados correspondía a individuos delgados y procedía de diferentes grupos étnicos. En fecha reciente se informó una prevalencia del SM de 19.6% en niños y adolescentes de poblaciones cercanas a la Ciudad de México. Los sujetos estudiados fueron hijos de empleados del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de la ciudad de Cuernavaca, Morelos, y la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM) en Toluca, Estado de México. El diseño del estudio y los criterios para definir los componentes del SM (edad entre siete y 24 años, C–HDL < 50 mg/dL, TG > 100 mg/dL, y obesidad con perímetro de cintura > P75) podrían explicar las diferencias en la prevalencia del SM con los adolescentes del norte del país y con la reportada en este trabajo para los adolescentes de la Ciudad de México.
En este estudio se demuestra que desde la adolescencia existe un nexo positivo y significativo del exceso de peso, la presión arterial y el perímetro de cintura (Tabla 1) con las concentraciones elevadas de glucosa, insulina, TG y CT, e inversa con las concentraciones bajas de C–HDL. Resultados similares se han informado en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) en la que se incluyó a jóvenes de todo el país.15
Si bien las concentraciones de C–LDL y C–HDL son importantes factores de EAC, existe suficiente evidencia de que las apolipoproteínas AI, B y su relación Apo–B/Apo–AI son mejores biomarcadores, incluso que los índices CT/C–HDL y C–LDL/C–HDL. La prevalencia de HA (38.4%) y HTG (25.5%) encontrada en la población abierta de los adolescentes estudiados es consistente con los resultados informados en mexicanos mayores de 20 años estudiados a nivel nacional. 30,34
Uno de los resultados relevantes de este estudio es que se demuestra, en la población adolescente mexicana, que las concentraciones de Apo–B y la relación Apo–B/ Apo–AI, se vinculan directamente con el síndrome metabólico y sus componentes, en tanto que las concentraciones de Apo–AI lo hacen en forma inversa, tanto en varones como en mujeres (Tabla 2). Estos resultados destacan el riesgo que los adolescentes de la Ciudad de México tienen para desarrollar ateroesclerosis prematura ya que, como se informó en un estudio prospectivo realizado en 879 adolescentes finlandeses (13 a 18 años), la concentración basal de Apo–B, se puede relacionar de manera directa y significativa con el grosor de la íntima arterial en la edad adulta (24 a 39 años) mientras que la concentración de Apo–AI se puede vincular de manera inversa.35,36
Las concentraciones de insulina y HOMA–IR significativamente mayores en los adolescentes con SM sugieren que en los adolescentes de la Ciudad de México, además del riesgo de EAC elevado, también existe un riesgo significativo para desarrollar diabetes mellitus en forma prematura. Resultados similares a los encontrados en esta muestra de adolescentes mexicanos se han informado en otros grupos étnicos.37
]]> En este informe, la prevalencia elevada de componentes bioquímicos y fisiológicos del síndrome metabólico, las concentraciones bajas de Apo–AI y elevadas de Apo–B, la relación Apo–B/Apo–AI y el HOMA–IR vinculados con el síndrome metabólico incrementan el riesgo para el desarrollo prematuro de ateroesclerosis coronaria y diabetes mellitus en los adolescentes de la Ciudad de México.
Agradecimientos
Este trabajo fue parcialmente financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) (0187PM9506) y el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Agradecemos también la participación de los adolescentes, sus padres y las autoridades de las escuelas por su valiosa colaboración para que este estudio pudiera llevarse a cabo.
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