Estado protrombótico en estadios tempranos de la enfermedad de Chagas crónica. Su asociación con factores de riesgo trombótico
Prothrombotic state in early stages of chronic Chagas' disease. Its association with thrombotic risk factors
Ramón N Herrera, Elba Díaz, Rossana Pérez Aguilar, Jorge Bianchi, Sofía Berman, Héctor L Luciardi
Departamento de Hemostasia y Trombosis del Hospital Centro de Salud Zenón J. Santillán. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán (UNT), Argentina.
]]> Laboratorio de Hemostasia y Trombosis de la Cátedra de Práctica Hospitalaria del Instituto de Bioquímica Aplicada de la Facultad de Bioquímica, Química y Farmacia. UNT.
Correspondencia:
Ramón Nicasio Herrera.
Marcos Paz Núm. 796, (4000) Tucumán, Argentina.
Tel. 54–381–4220692; Cel. 54–381–155–890.805;
Fax. 54–381–4306518.
E–mail: nicasioherrera@arnet.com.ar
Héctor Lucas Luciardi.
Chile Núm. 372 (4000) Tucumán, Argentina. ]]>
Tel./Fax 54–381–430.6518; Cel. 54–381–156–436.721;
E–mail: hectorlucas@sinectis.com.ar luciardi@fec.org.ar
Resumen
Propósito del estudio: Investigar con marcadores de trombosis (trombóticos y fibrinolíticos), si existe estado protrombótico en estadios precoces de la enfermedad de Chagas crónica, y su asociación con factores de riesgo trombótico para enfermedad tromboembólica venosa.
Métodos: Se compararon 42 chagásicos crónicos con 21 voluntarios sanos. Los marcadores de trombosis fueron: fragmento 1+2, complejo ATM, productos de degradación del fibrinógeno/fibrina, dímero D y β–tromboglobulina. Se evaluó la fibrinólisis con el tiempo de lisis de euglobulinas, y con determinaciones del activador tisular del plasminógeno y de su inhibidor. La trombofilia se evaluó con antitrombina, proteína C, fracción libre de la proteína S, resistencia a la proteína C activada, mutación R506Q del factor V Leiden, mutación de la protrombina G20210A, homocisteína y anticuerpos antifosfolipídicos: (lúpico y anticardiolipinas isoformas IgG e IgM)
Resultados: En los marcadores de trombosis hubo diferencias estadísticamente significativas entre chagásicos crónicos y controles en las variables fragmento 1 + 2 (p < 0.0001), complejo ATM (p < 0.0001), productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (p < 0.05) y dímero D (p < 0.05), pero no en la U–tromboglobulina (p = 0.06). En las variables fibrinolíticas, la diferencia fue estadísticamente significativa en el tiempo de lisis de euglobulinas (p < 0.0001), pero no en los valores del activador tisular del plasminógeno ni de su inhibidor. En la evaluación de trombofilia se obtuvieron resultados positivos para al menos 1 factor de riesgo trombofílico en 86% de los pacientes. Los anticuerpos anticardiolipinas estuvieron presentes en el 69% de los casos (p < 0.05). Los factores de riesgo trombofílicos fueron congénitos en el 39% de los casos y adquiridos en el 83%.
Conclusiones: Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en los marcadores de fibrinólisis, la diferencia estadísticamente significativa en los marcadores de trombosis constata la presencia de estado protrombótico en estadios precoces de la enfermedad de Chagas crónica, asociado de manera estadísticamente significativa con factores de riesgo trombofílico en el 86% de los casos (p < 0.0001), destacándose la frecuencia de anticuerpos antifosfolipídicos especialmente anticardiolipinas (69%) como factores de riesgo trombofílico adquirido.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Marcadores de trombosis y fibrinólisis. Factores de riesgo trombofílico.
]]> Summary
Objective: The aim of this study was to explore the presence of prothrombotic state in early stages of chronic Chagas' disease with serum markers of thrombosis and fibrinolysis, and to investigate it's association with thrombotic risk factors for venous thromboembolic disease.
Patients and methods: Forty two patients with chronic Chagas' disease were compared with 21 healthy volunteers. Thrombotic markers used were fragment 1 + 2, ATM complex, fibrinogen/fibrin degradation products, D–dimer and β–thromboglobulin. Fibrinolysis was evaluated with euglobulin lysis time, tissue plasminogen activator and it's inhibitor levels. A thrombophilic screening was performed. Antithrombin and protein C were determined by functional methods, as well as free fraction of protein S, resistance to activated protein C, factor V Leiden R506Q mutation, prothrombin G20210A mutation, homocysteine and antiphospholipid antibodies: lupus and anticardiolipin antibodies isoforms IgG and IgM.
Results: In chronic Chagas' disease patients, statistically significant differences were observed in thrombotic markers: fragment 1 + 2 (p < 0.0001), ATM complex (p < 0.0001), fibrinogen/fibrin degradation products (p < 0.05) and D–dimer (p < 0.05). β–thromboglobulin did not reach statistically significant difference (p = 0.06). Statistically significant differences (p < 0.0001) were found only in euglobulin lysis time, a non specific fibrinolytic marker. Specific fibrinolytic markers tissue plasminogen activator and it's inhibitor, however, did not show statistically significant differences among studied groups.
Conclusions: Eighty six percent of patients had positive thrombophilic screening for at least one thrombophilic risk factor. Thrombophilic risk factors were inherited in 39% and acquired in 83% of the patients.
Key words: Chagas' disease. Thrombosis and fibrinolysis markers. Thrombophilic risk markers.
Introducción
En estadios avanzados de la enfermedad de Chagas crónica son frecuentes las complicaciones tromboembólicas pulmonares, que se producen por desprendimientos de émbolos provenientes de trombos formados a nivel central en zonas disquinéticas y/o en aneurismas de las cavidades cardíacas derechas, como así también de émbolos que se desprenden de trombosis localizadas generalmente en el territorio venoso de la vena cava inferior, responsables de considerable morbimortalidad.1–5
En términos fisiopatológicos, en el proceso trombótico se han implicado una serie de factores, clásicamente resumidos en la tríada de Virchow: a) estasis y alteración del flujo sanguíneo, b) lesión del endotelio, y c) presencia de potencialidades trombóticas.6,7
]]> El objetivo de esta investigación fue estudiar, a través de marcadores de trombosis y de fibrinólisis, la existencia de un estado protrombotico en pacientes chagásicos crónicos en estadios precoces de la evolución de la enfermedad, clase funcional la, Ib y II, de la clasificación de Puigbo y cols,8 comparándolos con voluntarios sanos, y determinar si este estado protrombotico se asocia con factores de riesgo trombótico para enfermedad tromboembólica venosa.
Material y métodos
Desde marzo de 1996 a marzo de 2001, se incluyeron en este estudio 42 chagásicos crónicos (12 varones y 30 mujeres) con edad promedio 32.5 ± 6.7 años, definidos por resultados positivos a dos reacciones para detectar IgG, en clase funcional Ib y II de la clasificación de Puigbo y cols, y un grupo control integrado por 21 voluntarios sanos (10 varones y 11 mujeres) con edad promedio 24.2 ± 5.6 años, seleccionado en base a un muestreo accidental de estudiantes del último año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. A todos los participantes del estudio, chagásicos y controles, se les aplicaron las mismas pruebas para determinar los marcadores de trombosis (trombóticos y fibrinolíticos). Desde marzo de 2002 a marzo de 2003 se realizó la evaluación de trombofilia al mismo grupo de pacientes.
El estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Centro de Salud "Zenón J. Santillán" de Tucumán. Previo al ingreso al estudio, se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y controles.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) trombosis venosa profunda y/o embolia de pulmón,9,10 2) insuficiencia venosa profunda, 3) imágenes compatibles con trombos intracavitarios detectados por ecocardiograma Doppler,11 4) coagulograma anormal, 5) laboratorio de rutina anormal, 6) factores de riesgo no trombofílicos para enfermedad tromboembólica venosa, 7) fibrilo–flutter auricular crónico y 8) otra enfermedad de base con o sin medicación.
Los marcadores de trombosis fueron evaluados tomando como referencia la clasificación de Yamamoto y Saito.12 Así, se determinaron los Fragmentos 1+2 (Fl + 2) que resultan de la generación de trombina, el complejo ATM13 (T/IXa/Xa/Xla–AT) para valorar proteasas y los complejos que éstas forman con sus inhibidores, PDF/pdf y dímero D para valorar los productos de degradación derivados de la acción trombínica o de la fribrino(geno)lisis, y por último se determinó β–tromboglobulina para estudiar la activación plaquetaria. Las determinaciones empleadas para evaluar los marcadores de trombosis se presentan en la Tabla I.
Para evaluar la fibrinólisis se utilizó como prueba global el tiempo de lisis de euglobulinas (TLE). También se determinaron los valores del activador tisular del plasminógeno (t–Pa) y del inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI–1). Todas las mediciones se realizaron en condiciones básales y luego de provocar estrés con oclusión venosa. Las determinaciones empleadas para evaluar los marcadores de fibrinólisis se presentan en la Tabla II.14
Se indicó restricción del consumo de alcohol 18 a 24 h previas a la toma de la muestra de sangre, no realizar actividad física, y reposo en ambiente tranquilo durante 20 a 30 minutos antes de la extracción de las muestras, para minimizar los efectos de estos factores sobre los parámetros fibrinolíticos. La toma de las muestras se realizó en la mañana de 08 a 10 h para respetar el ritmo circadiano, en consideración a las fluctuaciones diarias de los parámetros involucrados en la regulación de la fibrinólisis. Para la determinación funcional del t–PA y el TLE se usó como anticoagulante citrato ácido (PH 5) para preservar al t–PA y evitar la formación del complejo t–PA/PAI–1, el que inhibe la actividad del t–PA. Para determinar los valores de corte de las pruebas se trabajó con una población de controles normales, confrontando los datos obtenidos con los valores de referencia propuestos por el fabricante de los reactivos, aceptando valores de 0.2 a 1.4 UI/ mL para el t–PA funcional y 2 a 40 UI/mL para el PAI–1.15
Para realizar la evaluación de trombofilia se tomó como referencia la XXXVI Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Patólogos.16
]]> Las determinaciones empleadas para la evaluación de trombofilia se presentan en la Tabla III.17 Al investigar los inhibidores fisiológicos de la coagulación: antitrombina (AT), proteína C (PC), y proteína S libre (PS), sólo se realizaron determinaciones antigénicas cuando la prueba funcional resultó anormal y luego de descartar causas adquiridas para el defecto. Se procedió de manera similar con los resistentes a la proteína C activada (RPCA), determinando la mutación R506Q del factor V Leiden (FVL).Para valorar la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (aFL) se investigaron anticuerpos hípico (AL) y anticardiolipinas (aCL), siguiendo los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Hemostasiay Trombosis (HIST).18
Análisis estadístico: Para los cinco marcadores protrombóticos (Fl +2, ATM, B–tromboglobulina, PDF/pdf y dímero D) se calculó la media y el desvío estándar (DE). La significación de las diferencias entre chagasicos crónicos y controles se determinó con el test U de Mann–Whitney. Los marcadores fibrinolíticos (TLE, t–PA, y PAI–1) se describen en ambos grupos con la media y el DE, en condiciones básales y luego de provocar estrés por oclusión venosa. La significación de las diferencias entre chagasicos crónicos y controles también se determinó con el test U de Mann–Whitney.
Las variables correspondientes a los factores de riesgo trombofílico se describen con las frecuencias y sus respectivos porcentajes. Para la significación de las diferencias se utilizó la distribución binominal.
En la significación de las diferencias se tuvo en cuenta un valor de p < 0.05.
Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico Arcus Quickstat Biomedical "Research Solutions" de Addison Wesley Longman, Cambridge, UK.
Resultados
Los pacientes chagasicos estudiados fueron 30 mujeres y 12 varones con edad promedio 32.5 años ± 6.7 años. De acuerdo a la clasificación de Puigbo y cols. 31 enfermos chagasicos se encontraban en clase funcional Ib (73.8%), 23 mujeres y 8 varones; y 11 enfermos chagasicos en clase funcional II (26.2%), 8 mujeres y 3 varones.
Los resultados obtenidos al analizar los marcadores protrombóticos se muestran en la Tabla IV. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre chagasicos crónicos y controles en las variables F1 + 2 (p < 0.0001), ATM (p < 0.0001), PDF/pdf (p < 0.05) y dímero D (p < 0.05). La β–tromboglobulina no alcanzó significación estadística (p = 0.06).
]]> Cuando se evaluó la fibrinolisis, al analizar el tiempo de lisis de euglobulinas como prueba global en condiciones básales y luego de provocar estrés con oclusión venosa, de los 42 pacientes chagásicos 27 (64.0%) presentaron respuesta normal, y 15 (36.0%) anormal. Los valores del tiempo de lisis de euglobulinas, t–PA y PAI–1, en condiciones básales y luego de provocar estrés con oclusión venosa, tanto en chagásicos como en controles se presentan en la Tabla V.Al analizar los marcadores fibrinolíticos, la diferencia fue estadísticamente significativa sólo para el tiempo de lisis de euglobulinas (p < 0.0001) tanto en condiciones básales como luego de provocar estrés con oclusión venosa. En cambio los valores de t–PA y PAI–1 en condiciones similares, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados.
Al realizar la evaluación de trombofilia a los pacientes chagásicos, se comprobó que el 86% de los pacientes (n = 36) fueron positivos para al menos 1 factor de riesgo trombofílico y en el 14% (n = 6) se obtuvieron resultados negativos. Los factores de riesgo trombofílico no tuvieron asociación significativa con el sexo (p > 0.05).
De los 36 pacientes chagásicos que presentaron factores de riesgo trombofílico, en el 17% (n = 6) los factores fueron solamente congénitos y en el 61% (n = 22) fueron solamente adquiridos. Ocho pacientes (22%) presentaron ambos tipos de factores de riesgo (Fig. 1).
La frecuencia y el porcentaje de asociación de los factores de riesgo trombofílicos congénitos se muestran en la Tabla VI.
La frecuencia y el porcentaje de asociación de los factores de riesgo trombofílicos adquiridos se muestran en la Tabla VII.
Los valores anormales de los factores de riesgo trombofílico, congénitos y adquiridos, se muestran en la Tabla VIII.
]]> En esta muestra de pacientes chagásicos prevalecen los anticuerpos antifosfolipídicos como factores de riesgo trombofílico adquiridos (aCL IgG e IgM solos o asociados). Las aCL (n = 29) representan el 69% de los casos del total de la muestra.
En la Tabla IX se muestran los valores de los títulos obtenidos para las anticardiolipinas IgG e IgM.
Discusión
En la historia natural de la enfermedad de Chagas, en los estadios precoces del período crónico no existen generalmente fenómenos trombóticos,19 produciéndose con frecuencia en el estadio avanzado sintomático de esta patología, correlacionándose con la presencia de alteraciones contráctiles segmentarias, aneurismas e insuficiencia cardíaca, y trombosis localizadas generalmente en el territorio de la vena cava inferior.20 Los marcadores de trombosis se definen como la presencia y/o aumento de la concentración plasmática de determinados productos derivados de la activación de los diferentes sistemas que intervienen en la trombogénesis.21
El estado hipercoagulable implica la presencia de potencialidades trombóticas que activan al endotelio y a los elementos formes de la sangre, principalmente a las plaquetas, favorecen la cinética plasmática que lleva a la formación de trombina, perturban la actividad fibrinolítica, y/o producen alteraciones hemorreológicas con fenómenos de turbulencia que predisponen a la trombogénesis. Los factores de riesgo trombótico no son similares en los lechos vasculares arterial y venoso, ya que cada uno de ellos tiene una expresión morfológica y funcional diferente, aunque existen factores comunes para ambos.22
Actualmente se considera que la enfermedad tromboembólica venosa es un proceso patológico crónico con episodios recurrentes.23 Existe una activa búsqueda de predictores de recurrencia a través de marcadores clínicos o por la determinación de marcadores de trombosis o fibrinólisis.24–29 El proceso inflamatorio podría tener influencia en las recurrencias, aunque en este aspecto los resultados son contradictorios.30 En estudios previos, con microscopía electrónica, nuestro grupo mostró ausencia de lesión endotelial y proceso inflamatorio activo en la pared de la vena en períodos indeterminados de la enfermedad de Chagas crónica.31
En nuestro trabajo, el incremento significativo deF1+2, complejo ATM, PDF/pdf y dímero D, sugieren la existencia de un estado protrombótico en estadios precoces del período crónico de la enfermedad de Chagas. Al evaluar la fibrinólisis en forma global por medio del TLE, en los chagásicos crónicos y controles, la diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa. Sin embargo, considerando que el TLE es una prueba global, donde pueden intervenir otras variables, se determinaron marcadores de fibrinólisis más específicos: t–PA y PAI–1. Los resultados de las determinaciones de t–PAy PAI–1, en condiciones básales y luego de provocar estrés con oclusión venosa sugieren que la fibrinólisis no estaría alterada en estadios tempranos del período crónico de la enfermedad de Chagas.32
Egeberg33 generaliza, a partir de 1965, el empleo del término trombofilia, que define la tendencia congénita o adquirida para la producción de trombosis, considerada actualmente como un factor de riesgo trombótico.34–37 La prevalencia de las trombofilias se encuentra vinculada también a factores étnicos y geográficos. La presencia de múltiples defectos trombofílicos aumenta considerablemente el riesgo de trombosis.38,39
Al realizar la evaluación de trombofilia, la determinación de AT funcional, resultó anormal en 9 casos (21.4%), procediéndose luego a determinar AT antigénica, que arrojó resultados normales, lo que no permitió valorar la magnitud de riesgo trombótico.
]]> Se destaca el resultado normal de las determinaciones de proteína C funcional, y de la fracción libre de la proteína S, ya que el riesgo trombótico venoso aumenta 5 a 10 veces en las deficiencias de los inhibidores fisiológicos de la coagulación (AT, PC, y PS).El hallazgo de valores normales de homocisteína es concordante con los hallazgos de Jorg y cols,40 que al estudiar una cohorte de pacientes chagásicos crónicos, mostraron en el grupo de pacientes en período indeterminado que los valores de Hey fueron normales, en tanto que en el grupo de pacientes con cardiopatía manifiesta dichos valores se encontraban moderadamente elevados.41
La RPCA estuvo presente en sólo 7 pacientes (16.6%), y en 5 casos no se asoció a otros factores trombofílicos. Existe la posibilidad de que la RPCA se deba a mutaciones del FVL42,43 o a causas adquiridas.44 La RPCA debida a la mutación R506Q del FVL presenta un incremento de riesgo trombótico muy variable, de 7 a 80 veces, dependiendo si el defecto es hetera u homocigota.45 También recientemente se ha reportado que la RPCA sin mutación del FVL es un factor de riesgo independiente para trombosis venosa profunda.46,47 La cuantificación de la influencia de la proteína C activada en el tiempo de generación de trombina ha demostrado que la RPCA es un factor de riesgo de trombosis, con o sin mutación del FVL.48 De lo expuesto se deduce que existen variables, aún no identificadas, en el fenotipo de la RPCA que modulan la respuesta a la PCA.49,50
En ningún paciente se detectó la presencia de la mutación G20210A. En la mayoría de los trabajos referidos en la literatura, en presencia de esta mutación, el incremento del riesgo trombótico oscila de 2 a 3 veces.51
Estudios epidemiológicos señalan a los anticuerpos antifosfolipídicos como predictores de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar recurrente seguido de muerte,52,53 aunque no son uniformes los reportes de la literatura.54–59 Algunas investigaciones correlacionan, la presencia de anticuerpos anticardiolipinas (aCL isotipos IgG) con mayor frecuencia de trombosis.60,61 La interacción con factores genéticos de riesgo trombótico también ha sido reportada.62,63 Si bien no se conoce el mecanismo por el cual los aFL producen trombosis, se sugiere que estos anticuerpos actuarían sobre las diferentes etapas de la coagulación creando un estado hipercoagulable.64,65
En la enfermedad de Chagas no tenemos conocimiento de que previamente se haya reportado la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AL y aCL) como sucede en otras enfermedades infecciosas.66
A diferencia de lo reportado previamente en la literatura, en esta muestra de pacientes chagásicos prevalecieron los anticuerpos antifosfolipídicos como factor de riesgo trombofílico adquirido (aCL IgG e IgM solos o asociados), principalmente las anticardiolipinas (isoformas IgG e IgM aisladas o asociadas), presentes en el 69% de los casos de la muestra, con títulos positivos débiles y moderados.
Las teorías etiopatogénicas de la enfermedad de Chagas no explican por sí mismas el inicio y la progresión de las lesiones.20 A través de técnicas parasitológicas modernas se ha demostrado que el parásito está presente en todos los reactores con serología positiva, con parasitemias importantes en un elevado porcentaje de individuos que cursan el período crónico.67,68 Los ciclos circulatorios periódicos del parásito podrían explicar los fenómenos de disfunción endotelial, activación de la inmunidady eventualmente las trombosis.69 Al analizar los aspectos metodológicos de esta investigación se destaca que la variable edad es un factor de riesgo trombótico después de los 40 años, por lo tanto, la diferencia de edad encontrada entre chagásicos crónicos y controles fue desestimada. También se desestimó el predominio del sexo femenino entre los integrantes de la muestra, porque el sexo "per se" no se considera un factor de riesgo trombótico independiente70 en mujeres jóvenes, premenopáusicas y que no reciben terapéutica hormonal de ninguna índole. Los criterios de inclusión y exclusión aplicados en este trabajo fueron limitantes del tamaño de la muestra. Como la enfermedad de Chagas evoluciona con un deterioro orgánico progresivo, es coherente considerar que el estado protrombótico existente, asociado a factores de riesgo trombofílicos adquiridos, persistiría o incluso podría incrementarse con la evolución de la enfermedad. Sabemos lo que ocurre al final y estamos aprendiendo a conocer lo que sucede al principio.
Conclusiones
]]> Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas al analizar los marcadores de fibrinólisis, la detección de diferencias estadísticamente significativas en los marcadores de trombosis, entre chagásicos crónicos y controles, en las variables F 1 + 2 (p < 0.0001), ATM (p < 0.0001), PDF/pdf (p < 0.05) y dímero D (p < 0.05), constata la presencia de un estado protrombótico en estadios Ib y II de la clasificación de Puigbo de la enfermedad de Chagas crónica.El estado protrombótico demostrado se asoció de manera estadísticamente significativa con factores de riesgo trombofílico en el 86% de los casos (p < 0.0001). Las aCL representaron el 69% de los casos (p < 0.05). Se destaca la frecuencia de los anticuerpos antifosfolipídicos (aCL IgG e IgM) como factores de riesgo trombofílico adquirido, dato que no hallamos reportado previamente en la literatura.
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