El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas por ecocardiografia en la provincia de Matanzas, Cuba, de 1990 a 1995
Prenatal diagnosis of congenital heart disease by echocardiography in Matanzas province, Cuba, from 1990 to 1995
Antonio E González Font,* Francisco A Carrete Ramírez ,** Diana R González Fernández ***
* Cardiólogo Pediatra. Hospital Municipal del Niño, Durango, Dgo. Clínica de Especialidades AMCCI.
** Pediatra. Hospital General de Durango, SSA.
]]> *** Residente de Pediatría. Hospital de la Universidad de Matanzas, Cuba.
Correspondencia:
Antonio E. González Font.
Hospital Municipal del Niño. Clínica de Especialidades.
Durango, Dgo.
Recibido: 19 de abril de 2004
Aceptado: 31 de marzo de 2005
]]> Resumen
Se presenta el análisis del diagnóstico intrauterino de cardiopatías congénitas por medio de ecocardiografia fetal realizado de 1990 a 1995 en la Provincia de Matanzas Cuba. Se revisaron todas las pacientes con factores e indicadores de riesgo. Se detectaron 39 cardiopatías complejas, siendo las más frecuentes el corazón univentricular, la hipoplasia del ventrículo izquierdo y la atresia pulmonar. Los motivos de referencia significativos fueron la vista de cuatro cavidades anormales y las anomalías fetales asociadas. El 66% de las malformaciones fueron diagnosticadas antes de las 24 semanas de gestación. Se observó que el grupo de pacientes no diagnosticados prenatalmente tuvo una mortalidad perinatal significativa. Aunque el 32% de los niños con cardiopatías complejas nacidos en ese período fue diagnosticado antenatalmente, es necesario incrementar dicho resultado buscando reducir la morbi–mortalidad debido a estas anomalías, al ofrecerle las mejores condiciones de sobrevida al momento del nacimiento.
Palabras clave: Ecocardiografia prenatal. Cardiopatías congénitas no complejas. Cardiopatías congénitas complejas.
Summary
We analyze the intra–uterine diagnoses of congenital cardiopathies performed by means of fetal echocardiographies from 1990 to 1995 in Matanzas, Cuba. All patients were examined in search of risk factors and indicators; 39 complex cardiopathies were detected, the most frequent ones were univentricular heart, hypoplasia of the left ventricle, and pulmonary atresia. Significant references were an abnormal image of the four cavities and the associated fetal anomalies; 66% of the malformations were diagnosed before week 24 of gestation. It was observed that the group of patients not diagnosed prenatally had a significant perinatal mortality. Although 32% of the new–borns' complex cardiopathies in that period were diagnosed prenatally, it is necessary to improve this result aimed at reducing the morbidity and mortality due to these anomalies, offering the best survival conditions at the time of birth. (Arch Cardiol Mex 2005; 75:159–164)
Key words: Prenatal echocardiography. No complex congenital cardiopathies Complex congenital cardiopathies.
Introducción
La ecocardiografia fetal, es una técnica muy útil, que nos permite diagnosticar malformaciones estructurales cardiovasculares, arritmias y anomalías cardíacas hemodinámicas, por el análisis de las cavidades cardíacas fetales, por medio del ultrasonido.1–5 En manos experimentadas, la mayoría de estos trastornos pueden ser detectados entre las 18 y 22 semanas de gestación.6
]]> La primera descripción de imágenes ecocardiográficas del corazón fetal, aparecieron en la década de los 707 y de entonces a la fecha se ha perfeccionado, con el uso fundamentalmente del modo bidimensional y sector Doppler pulsado, continuo8 y color.En los países desarrollados, con un sistema de salud adecuado, se realizan ultrasonidos de detección a un gran porcentaje de embarazadas,1–4 sobre todo a aquellas que tengan factores familiares, maternos o fetales, que hagan sospechar, la posibilidad de una cardiopatía en el feto.9 En Cuba, a mediados de la década de los ochenta, se inició el programa de detección precoz, de malformaciones cardiovasculares fetales, inicialmente en la capital y posteriormente, en el resto de las provincias, como Matanzas, parte de cuyos resultados, son expuestos en este trabajo.
Material y métodos
Se revisó el archivo del Departamento de Cardiopediatría de la provincia de Matanzas, para analizar el comportamiento del diagnóstico prenatal de Cardiopatías Congénitas, en el período comprendido entre septiembre de 1990 y diciembre de 1995 (ambos incluidos). Se relacionó el número de productos fallecidos por cardiopatías diagnosticados in útero, con los nacidos con estas afecciones que pasaron inadvertidos, para conocer el índice de efectividad de este medio diagnóstico, en el período de tiempo señalado.
Las gestantes fueron agrupadas, atendiendo a la edad gestacional que tenían al momento del diagnóstico (en semanas) y el motivo por el cual fueron remitidos a la consulta provincial de ecocardiografia fetal incluyeron: antecedentes familiares de malformaciones congénitas y/o cromosomopatía, madres mayores de 35 años, gestantes portadoras de lupus eritematoso, diabetes mellitus, miocardiopatía, cardiopatía congénita, o que fueron sometidas a teratógenos. También fueron remitidas las embarazadas que durante la exploración ultrasonográfica rutinaria se detectaron anomalías extracardíacas fetales, o vista de cuatro cavidades anormal. La vista de cuatro cavidades (Fig. 1) nos permite visualizar, la posición y tamaño del corazón, la disposición simétrica de las aurículas y los ventrículos entre sí, el situs visceral, la integridad del septum interventricular, el funcionamiento adecuado de ambas válvulas auriculoventriculares, y la persistencia del foramen oval.
Esta evaluación se llevó a cabo con un equipo de ecocardiografia Siemmens Sonalay/2, con transductor de 3.5 mghz y Doppler pulsado, con intervención de un cardiopediatra, un cardiólogo y dos obstetras, expertos en ultrasonografía fetal. A todas las embarazadas se les realizó un ecocardiograma fetal completo que incluyó la vista de cuatro cavidades, la visualization de los tractos de salida, aórtico y pulmonar, el arco aórtico y los flujos valvulares, a través del foramen oval y del conducto arterioso.
Los productos con sospecha de cardiopatía congénita fueron revisados exhaustivamente en forma postnatal y se realizó autopsia en todos los neonatos que fallecieron, para demostrar la malformación anatómica específica.
]]> Todos los datos obtenidos fueron agrupados en tablas y se realizó un análisis porcentual de los mismos.
Análisis y discusión de los resultados
En la Tabla I se señala la relación de los fallecidos menores de 1 año, desde septiembre 1990, hasta diciembre 1995, separándose en dos categorías:
A) Diagnosticables y B) No Diagnosticabas in útero por ecocardiografia (se refiere a patologías específicas cuyo diagnóstico intrauterino tiene escasa sensibilidad tales como la conexión anómala total de venas pulmonares y en ocasiones algunos tipos de coartación de aorta). En este período fallecieron 54 pacientes, de los cuales el 79.6%, tenían alta probabilidad de ser diagnosticables, mientras que el 20.3% restante, eran poco susceptibles de ser diagnosticados.
Estos resultados ponen de manifiesto, que para lograr una reducción importante en la mortalidad por cardiopatías congénitas, una de las medidas necesarias es elevar el nivel de detección prenatal por medio de la ecocardiografía fetal, y así acercarnos a los resultados señalados por Allany Col.1,4 Sin embargo, a pesar del diagnóstico precoz, existen algunas cardiopatías, como la Hipoplasia de ventrículo izquierdo y algunas variedades de atresia pulmonar que mantienen una alta morbimortalidad, a diferencia de otras patologías tales como algunas variantes de corazón univentricular, Transposición de Grandes Vasos, defecto septal aurículo ventricular, y en cuyo caso el desarrollo vertiginoso de la cirugía cardíaca infantil ha permitido excelentes resultados, en el que influye importantemente el diagnóstico precoz.
En la Tabla II se señalan el total de cardiopatías complejas detectadas prenatalmente y las que no fueron diagnosticadas en esa etapa, especificando en estas últimas los vivos y fallecidos por año. Analizando los resultados vemos que en los tres primeros años de trabajo del programa de Eco Fetal hasta 1992, el número de diagnósticos fue bajo con promedios que oscilan, entre 11.9 y 31.2%, a partir de 1993 se observa una mejoría sustancial, al incrementarse significativamente el número de diagnósticos prenatales, para un 56% del total de cardiopatías complejas. En 1994 se observa una reducción en el número de fetos detectados con malformaciones cardiovasculares a solamente 6, debido a disminución de la disponibilidad del equipo técnico en ese período de tiempo, una vez superada esta dificultad, en 1995 se produce una recuperación del programa al diagnosticarse prenatalmente 10 casos de fetos con malformaciones cardiovasculares, con un 38.5% de sensibilidad.
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En resumen, en esta tabla podemos observar, que en el período estudiado existieron 121 cardiopatías complejas, de las cuales fueron diagnosticadas prenatalmente 39, para un 32.2% del total, lo que quiere decir que de cada 3 cardiopatías críticas se diagnosticó prenatalmente una, lo que consideramos como un resultado satisfactorio, aunque aún por debajo de lo ideal.1,2,4
La distribución del diagnóstico prenatal atendiendo a la edad gestacional, en el momento de la detección se comportó de la siguiente forma (Tabla III). Al 66% de las embarazadas, se le detectó, la cardiopatía fetal en una etapa precoz, o sea, por debajo de las 24 semanas de gestación y solamente en un 15.4% se le realizó el diagnóstico en fase más avanzada (entre 27 y 29 semanas de embarazo). Con este diagnóstico temprano, se facilita una evolución menos riesgosa para la madre y más exitosa para el producto. Estos resultados coinciden con un estudio llevado a cabo por la Dra. Alian y el Dr. Tynan en 19941,4 donde el 68% de sus gestantes fueron diagnosticadas por debajo de las 24 semanas de gestación.
Atendiendo al motivo de remisión a la consulta de ecocardiografía fetal, (Tabla IV) vemos que aproximadamente el 50% de los diagnósticos de cardiopatías prenatales, se realizaron debido a que durante el pesquizaje obstétrico de la embarazada, el ultrasonografista, no apreció la vista de 4 cavidades adecuadamente, o la misma le impresionó como anormal, en el resto de los casos, la presencia de otras alteraciones fetales (20.5%) como el hídrops fetal, polihidramnios, oligoamnios y retardo del crecimiento intrauterino; antecedentes de problemas familiares (15.40%) tales como cromosomopatía10 y familia cercana con cardiopatía congénita; o maternos (12, 82%) tales como madre diabética, portadora de cardiopatía congénita o lupus y/u otras colagenopatías,11 fueron el motivo de envío al centro de referencia.
Esto está por debajo de las estadísticas de otros investigadores1–4 y es fundamental, para un mejor resultado de este pesquizaje, que el trabajo en el primer nivel de atención a la embarazada, sea más armónico y acucioso, para aproximarnos a los valores de Alian y Cois,1 en los que el 72% de las cardiopatías diagnosticadas, lo hicieron basándose en una vista previa de cuatro cavidades anormal. En cuanto a los tipos de Cardiopatías detectadas (Tabla V), se aprecia que el mayor número correspondió al corazón univentricular con 10 (25.64%), la hipoplasia de cavidades izquierdas con 6 (15.48%) (Fig. 2) y la atresia pulmonar con 5 (12.82%), todas ellas de una altísima mor–bimortalidad al nacer y tributarias de técnicas quirúrgicas complejas y costosas, que son recomendables realizarse en centros de alto nivel de atención cardiológico. También se diagnosticaron tres Fibroelastosis Endocárdicas (Fig. 3), tres interrupciones de Arco Aórtico, tres (7.70%) defectos septales auriculoventriculares completos y 3 (7.70%) comunicaciones interventriculares grandes asociadas a estenosis pulmonar, por último, incluso se detectaron 2 (5.12%) con atresia tricuspídea. 1 Ectopia cordis (Fig. 4), Estenosis aórtica crítica, tumor cardíaco (Fig. 5) y transposición de los grandes Vasos más Estenosis Pulmonar 1 (2.55%) de cada tipo.
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Estos resultados, sobre todo, el corazón univentricular, hipoplasia de ventrículo izquierdo y defecto septal aurículo–ventricular total, son muy similares a los de otros autores,1,4,12 el tumor cardíaco correspondió a un rabdomioma, que es el más frecuentemente observado en el período fetal, como señalan Graves y otros,12,14 tenemos conocimiento de rabdomiomas cardíacos, detectados in útero, en otros servicios de nuestro país, uno de ellos que realizó una remisión espontánea postnatal, como los casos señalados, por otros autores.13,15
]]> A diferencia de Cook y col,1,16 tampoco detectamos displasia de la Válvula Tricúspide, sin embargo sí tuvimos 2 pacientes con Atresia Tricuspídea IB.
Conclusiones
1) Para lograr una reducción importante en la morbimortalidad infantil por cardiopatías congénitas, es necesario realizar un estudio de ecocardiografía fetal preciso cuando existen factores de riesgo conocidos, así como cuando en ausencia de estos factores se reconozca una vista de cuatro cavidades anormal.
2) De cada tres cardiopatías críticas, se diagnosticó una prenatalmente.
3) En un 67% de las embarazadas el diagnóstico se realizó antes de las 24 semanas.
4) Es necesario elevar el nivel de entrenamiento de los obstetras que realizan el pesquizaje rutinario en las embarazadas sobre todo la visualization de la vista de cuatro cavidades fetal.
5) El número mayor de cardiopatías congénitas correspondió al corazón univentricular, hipoplasia de ventrículo izquierdo y atresia pulmonar.
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