A propósito de: "Tratamiento de la tuberculosis multifarmacorresistente, ¿esquema estandarizado o individualizado?"
Treatment of multidrug–resistant pulmonary TB: standardized or individual therapy?
Carlos Pérez Guzmán*
* Consulta de Tuberculosis. Departamento de Neumología. Hospital General. CMN La Raza.
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 11–I–2006
Aceptado: 03–II–2006
]]> RESUMEN
La implementación de un tratamiento empírico en los pacientes con tuberculosis multifarmacorresistente, sin pruebas de cultivo y de farmacosensibilidad, lleva a un gran número de fracasos. Diversos estudios han demostrado que el retratamiento de segunda línea estandarizado no logra la curación en un alto porcentaje y es en principio un régimen empírico, por lo que no parece ser la mejor conducta terapéutica y es, definitivamente, más conveniente que estos pacientes sean tratados con un esquema individualizado por médicos expertos en esta forma especial de la tuberculosis.
Palabras clave: Resistencia, tratamiento, tuberculosis.
ABSTRACT
The implementation of an empirical treatment in patients with muitidrug resistant (MDR) tuberculosis (TB) without sputum culture and drug–susceptibility tests leads to a high number of failures. Several studies have shown that standardized second line retreatment does not provide a high cure rate and is an empirical regime. Therefore, this does not appear to be the best therapeutic choice; MDRTB patients should be treated with an individualized treatment by physicians expert in this very special form of tuberculosis.
Key words: Resistance, treatment, tuberculosis.
Después de leer la interesante opinión del Dr. Rafael Laniado–Laborín1 acerca del tratamiento antituberculoso (TA) en los pacientes con farmacorresistencia, deseo expresar mi punto de vista sobre este tema de gran importancia en la neumología e infectología.
La tuberculosis farmacorresistente es, en la actualidad, un problema de dimensiones mundiales que debe analizarse con cautela. Como se mencionó, la frecuencia de esta entidad clínica en las diferentes regiones del país son muy variables, desde 10.8 hasta 17%2–4, cifras por demás alarmantes.
]]> La implementación de un tratamiento empírico en los pacientes sin pruebas de cultivo y de farmacosensibilidad, lleva a un alto grado de fracasos. Los lineamientos del régimen DOTS–plus, descritos en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)5,6, proponen dos opciones terapéuticas, el tratamiento individualizado y el tratamiento estandarizado.Los pacientes que ameritan alguno de estos esquemas terapéuticos, previamente han recibido al menos cuatro antituberculosos (isoniacida, rifampicina, pirazinamiday etambutol o estreptomicina), medicamentos que se prescriben en los casos nuevos de tuberculosis pulmonar (categoría I), según lo sugerido por la Norma Oficial Mexicana7 y la OMS6. La aplicación de esquemas terapéuticos inadecuados favorece la posibilidad de selección de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes, produciendo enfermos con tuberculosis con un mayor número de resistencias.
Laniado–Laborín menciona, acertadamente, que han aparecido en la literatura diversos estudios que ponen en tela dejuicio la eficacia de cada uno de los regímenes utilizados en la pirámide del programa TAES–plus, especialmente el régimen estandarizado. Así, Espinal y colaboradores8 en un estudio multinacional observaron que el 21% de los pacientes que nunca habían recibido tratamiento antituberculoso ya presentaban resistencia a alguno de los fármacos (resistencia primaria), y de éstos, el 16% eran ya multifarmacorresistentes (MFR). En otro estudio retrospectivo, Espinal y colaborador9 analizaron un grupo de 169 pacientes MFR que recibieron el esquema de retratamiento de ocho meses (categoría II)5 que incluye los cinco fármacos primarios; encontraron que el éxito fue de 29% (49/169 pacientes), el cual se incrementó 46% al utilizar el mejor escenario (49/106 pacientes), es decir, eliminaron del análisis final a 29 pacientes que fueron transferidos, 16 que abandonaron el tratamiento y 18 que murieron. Con este estudio, los autores concluyeron que el retratamiento empírico con fármacos primarios debe considerarse inadecuado. En este mismo sentido, Suárez y colaboradores10, en 2002, encontraron que un esquema estandarizado con cinco fármacos durante 18 meses en pacientes con tuberculosis pulmonar crónica se logró menos del 60%.
En México, García–García y colaboradores11, encontraron que al utilizar el régimen TAES–plus se logró obtener sólo 38% de curación en los pacientes retratados, aunque en estos pacientes se desconocía la frecuencia de resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los antituberculosos, lo que conduce a pensar que esta frecuencia de curación podría ser dada en gran medida por pacientes farmacosensibles y no por pacientes portadores de tuberculosis farmacorresistentes(TBFR).
Además, en otros estudios de pacientes con TBFR, a pesar de tener tratamientos con fármacos de primera y segunda línea, el éxito no fue favorable; Flament–Saillor y colaboradores12, analizaron de manera retrospectiva a 51 pacientes con MFR, donde el tratamiento instalado permitió que sólo el 41% de los pacientes evolucionara favorablemente; Goble y colaboradores13, en otro estudio retrospectivo, observaron que sólo el 65% de pacientes farmacorresistentes hospitalizados logró su curación al recibir diferentes combinaciones de tratamiento. Park y colaboradores14 después de excluir al 41% de los pacientes que abandonaron el tratamiento, encontraron un 82.5% de éxito. Dalcolmo y colaboradores15 estudiaron de manera prospectiva 149 casos con TBFR, obteniendo 53% de éxito. También, en México se desarrolló un estudio16 utilizando un régimen individualizado, con el que se alcanzó un 90% de éxito en el mejor escenario y 62% en el peor. Mitnick C y colaboradores17, con esquema individualizado, encontraron que se curó 83% de los pacientes que completaron el tratamiento. En otro estudio realizado en México18 se comparan, de manera retrospectiva, tres regímenes diferentes de TA en TBFR en donde el grupo de retratamiento estandarizado contaba solamente con dos casos; sin embargo, como se señala acertadamente no se pueden hacer conclusiones válidas con respecto a la eficacia del retratamiento estandarizado por las deficiencias metodológicas y estadísticas del estudio.
De esta forma, podemos ver claramente que aquellos pacientes que ingresan al retratamiento de segunda línea estandarizado también están bajo un régimen empírico, lo que conduce a emplear fármacos antituberculosos a pacientes que tienen Mycobacterium tuberculosis resistente a dichos medicamentos, con el posible incremento de resistencia a más antituberculosos. La carencia de fármacos también impide brindar este esquema estandarizado a la mayor parte de los pacientes con el problema de farmacorresistencia.
Por ello, considero que la aplicación de un esquema empírico en los pacientes que tienen el antecedente de TA y sospecha de farmacorresistencia no parece ser la mejor conducta terapéutica; definitivamente es más conveniente que estos pacientes sean tratados con un esquema individualizado por médicos expertos en esta forma especial de la tuberculosis.
REFERENCIAS
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