Hemoptisis masiva y hemotórax izquierdo por aneurisma disecante de la aorta torácica abierto a pulmón y cavidad pleural
Massive hemoptysis and left hemothorax due to rupture of a dissecting aortic aneurysm into the lung and the pleural cavity
Blanca Herrera Amaro* Guillermo Cueto Robledo* Gabriel de la Escosura Romero* Daniel Aguirre Quezada* Francisco Navarro Reynoso* Raúl Cicero Sabido*
* Unidad de Neumología Alejandro Celis. Hospital General de México, SSA. Facultad de Medicina, UNAM.
]]> Correspondencia:
Trabajo recibido: 15–X–2005
Aceptado: 15–XI–2005
RESUMEN
]]> Se presenta el caso de un paciente con hipertensión arterial sistémica, hemoptisis masiva y hemotórax izquierdo. La necropsia demostró la presencia de un aneurisma disecante del cayado de la aorta, abierto al parénquima del lóbulo superior del pulmón izquierdo y comunicación a la cavidad pleural, alteraciones que provocaron hemoptisis masiva y hemotórax en circunstancias poco frecuentes. La formación del aneurisma posiblemente estuvo relacionada con la hipertensión arterial preexistente. Se discuten aspectos relevantes en relación con la literatura consultada.Palabras clave: Aneurisma disecante, hemoptisis masiva, hemotórax.
ABSTRACT
We present a 70 year old male with long standing systemic arterial hypertension that presented with massive hemoptysis and left hemothorax. Necropsy showed a dissecting aneurysm of the aortic arch rupturing into the upper lobe of the left lung and the left pleural cavity, an uncommon cause of massive hemoptysis and hemothorax. The etiology of the aneurysm and dissection were probably related to the systemic hypertension. Relevant facts regarding this pathology are discussed.
Key words: Disecting aneurysm, massive hemoptysis, hemothórax.
INTRODUCCIÓN
El hemotórax, presencia de sangre en la cavidad pleural, puede ser ocasionado por traumatismo cardíaco, de grandes vasos, de pulmón o de pared del tórax, neoplasias pleuropulmonares, tuberculosis, enfermedad tromboembólica pulmonar, diátesis hemorrágica y raramente por aneurismas disecantes de la aorta1,2; en este último caso su coincidencia con hemoptisis masiva es poco frecuente.
Normalmente la aorta torácica descendente se localiza en el hemitórax izquierdo, a la izquierda de la columna vertebral y del esófago y, al igual que la porción final del cayado, está en contacto con el pulmón, por lo que los aneurismas localizados en él pueden abrirse al pulmón y a la cavidad pleural del hemitórax izquierdo; más raramente en el derecho3, al árbol traqueobronqial, el esófago o la cavidad pericárdica4,5. Los aneurismas aórticos disecantes se forman cuando existe un defecto entre el endotelio y la pared vascular y la sangre circulante se introduce a lo largo de la capa media, dando lugar a la formación de un canal en la pared aórtica donde finalmente se puede formar un aneurisma. La ruptura de un aneurisma aórtico de cualquier tipo ocasiona una hemorragia grave con mortalidad mayor al 50% de los casos6.
]]>CASO CLÍNICO
Se describe el caso de un paciente con aneurisma disecante del cayado aórtico con hemoptisis masiva y hemotórax izquierdo.
Hombre de 70 años de edad, tabaquismo de cinco paquetes año, con hipertensión arterial sistémica (HAS) de 20 años de evolución, tratado irregularmente con enalapril. A los 58 años de edad desarrolló enfermedad cerebrovascular hemorrágica, que dejó como secuela hemiplejía corporal izquierda. Posteriormente, en forma súbita presentó hemoptisis masiva de más de 500 mL en 24 h7,8 por lo que fue ingresado al hospital en estado de choque con diaforesis, palidez e hipotensión arterial severa. Se tomó radiografía de tórax (Figura 1). La esofagogastroscopía demostró esófago normal y gastritis erosiva sin sangrado. Recibió cristaloides, coloides y hemoderivados, con lo que mejoraron sus condiciones clínicas; persistió expectoración hemoptoica.
A las 48 h presentó nueva hemoptisis severa, hipotensión y dificultad respiratoria, colocándose entonces sonda endotraqueal para aspiración, se instaló ventilación mecánica y se administraron plasma y paquete globular; por fibrobroncoscopía, se observaron tráquea y bronquios principales con algunos coágulos pequeños. En la toracentesis se obtuvo líquido hemático. Se sospechó la posibilidad de un aneurisma aórtico abierto a cavidad pleural izquierda. Se administraron betabloqueadores y más hemoderivados, pero continuó con hipotensión arterial y dificultad respiratoria. A las 72 h de su ingreso presentó paro cardíaco irreversible consecutivo a taquicardia y fibrilación ventriculares. La necropsia demostró la presencia de 1,500 mL de sangre y coágulos en cavidad torácica izquierda; el cayado de la aorta se encontró en contacto con el lóbulo superior del pulmón izquierdo que presentaba una hemorragia en la división superior, donde se localizó una comunicación entre la pared aórtica y el parénquima pulmonar; esta lesión también estaba en comunicación con la cavidad pleural (Figura 2). El estudio microscópico demostró la separación de la capa muscular aórtica del endotelio en el canal correspondiente a un aneurisma disecante de 7 cm de extensión, sin alteraciones en el tejido conectivo (Figura 3).
COMENTARIO
La aorta tiene propiedades viscoelásticas y de distensibilidad que le permiten actuar como amortiguadora de la presión arterial. Como consecuencia de la continua exposición a una elevada presión pulsátil está propensa a romperse, especialmente en caso de una dilatación aneurismática, por efecto de la tensión que se ejerce en las paredes vasculares. Cuando existe una lesión de la pared aórtica, la presión hidrostática tiende a agrandar la lesión con una fuerza directamente proporcional al radio de la curvatura y a la presión interior del vaso e inversamente al grosor de la pared (ley de Laplace). Los aneurismas disecantes de la aorta torácica (ADAo) pueden ocurrir en casos con HAS que este paciente presentaba, aterosclerosis, infecciones y traumatismos9,10 o por esfuerzos excesivos11. Los aneurismas disecantes son más frecuentes en hombres hipertensos y en pacientes con anormalidades sistémicas o locales del tejido conectivo de la aorta. La mayoría de los ADAo son asintomáticosy se sospechan ocasionalmente en la radiografía del tórax cuando hay datos sugerentes, proceso mediastinal o de derrame pleural12,13. Se señalan como factores predisponentes, edad avanzada, síndrome de Marfan y anormalidades congénitas de la válvula aórtica3,4.
En Estados Unidos se registran anualmente 67,000 ingresos, 40,000 procedimientos quirúrgicos y 17,000 muertes que están relacionados con aneurismas de la aorta. La prevalencia de estos aneurismas en el hombre es de 46 a 55 por 100,000 y en la mujer de 7 a 12 por 100,000. La incidencia se incrementa con la edad, 2.1 por 100,000 por año en las edades de 40 a 59 años y a más de 280 por 100,000 en mayores de 80 años de edad9,13.
La manifestación clínica más importante durante el cuadro agudo de disección aórtica inicial es el dolor severo en la cara anterior del tórax cuando la disección es de la aorta ascendente mientras que, en las lesiones de la porción transversa y descendente, el dolor es posteriory puede irradiarse a cara anterior de tórax o al abdomen. Sin embargo, el dolor está ausente en el 15% de los casos12, como ocurrió en este paciente.
El hemotórax izquierdo14, en ocasiones derecho3, puede ser consecutivo a un aneurisma disecante de aorta descendente; en el presente caso, el aneurisma partió de una lesión localizada en el cayado de la aorta que se comunicaba con el lóbulo superior del pulmón izquierdo y la cavidad pleural (Figuras 2 y 3), ocasionando la hemoptisis y el hemotórax izquierdo.
El pronóstico de un aneurisma de aorta torácica no tratado es malo, con una tasa de sobrevida de tres años en el 25% de los casos8. La edad avanzada en mujeres, la hipertensión diastólica, los aneurismas con diámetro mayor de 6 cm, el origen traumático del mismo y la presencia de enfermedad de la circulación coronaria o cerebral, son factores que agravan el pronóstico13. El riesgo de ruptura del aneurisma a cinco años aumenta mientras mayor es su diámetro, es decir, de más del 30% si es 6 cm o más14; por esta circunstancia, el abordaje quirúrgico oportuno está indicado en aneurismas asintomáticos, con diámetro de 6 cm o más, que han crecido bajo observación y en personas con HAS sin tratamiento apropiado, como ocurrió en este caso.
]]>REFERENCIAS
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