Neuropatología quirúrgica. Parte I. Indicaciones del estudio transoperatorio

Surgical neuropathology - Transoperative studies - Indications  

Daniel Rembao Bojórquez, Rosalba Vega Orozco, Citlaltepetl Salinas Lara

Departamento de Neuropatología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.

Correspondencia:
Daniel Rembao B. ]]> Departamento de Neuropatología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez.
Insurgentes Sur 3877. Col. La Fama.
14269. México, D.F.
E–mail: jdrb2002@yahoo.com.mx

Recibido: 4 junio 2004
Aceptado: 28 junio 2004

RESUMEN

Aunque ya se habían presentado sugerencias sobre la importancia del estudio transoperatorio fue hasta 1905 que Louis B. Wilson en la Clínica Mayo popularizó la biopsia transoperatoria usando tinción con azul de metileno. En neurocirugía al cirujano le interesa saber si una neoplasia esta presente y su grado de malignidad y en esa base normar la conducta. Los estudios pueden ser por congelación y la impronta. El patólogo debe tener la información clínica que permita normar su criterio. Se pueden diferenciar lesiones no neoplásicas que simulan gliomas o gliomas que simulan otras neoplasias.

ABSTRACT

Even that in different services a transoperatory patological, study was tried it was Louis B Wilson who made it mandatory at the Mayo Clinic in1905. In neurosurgery the surgeron is interested in the confirmation that the tissue to remove is a tumor and what sort of tumor is in orden to follow a precise conduct. The two metods more in use are the frozen seccion and the impronta. Both metods have advantages and disadvantages, but they can clarify if the tumor is or not a glioma.

Key words: biopsy transoperatory use and utility.

La patología quirúrgica ha recorrido un largo camino desde que Velpau, famoso profesor de la Facultad de París, afirmara en su trabajo de enfermedades de la mama publicado en 1853 : "La intervención del microscopio de ninguna manera es necesaria para decidir si tal o cual tumor que ha sido extirpado, es o no de naturaleza cancerosa" .

En 1870, Carl Ruge y su colaborador Johann Velt de la Universidad de Berlín, introdujeron la biopsia quirúrgica como instrumento esencial para el diagnóstico. A pesar de las inevitables controversias que surgieron, Friedrich Von Esmarch, profesor de cirugía en Kiel y un sobresaliente cirujano militar, presentó poderosos argumentos en el Congreso alemán de cirugía de 1889 de la necesidad de establecer un diagnóstico microscópico antes de operar en los casos sospechosos de tumores malignos que requieran de intervenciones extensas y mutilantes. Poco tiempo después, fue introducido el micrótomo de congelación, y el método de cortes por congelación precipitó la aceptación de esta recomendación ¹.

Fue hasta 1905 cuando Louis B. Wilson en la Clínica Mayo, popularizó el método de la biopsia transoperatoria por congelación mediante la tinción de azul de metileno. Existen antecedentes desde 1927 y 1929 por Louise Eisenhardt y L.S. Dudgeon quienes usaron los métodos citológicos para los diagnósticos rápidos de los tumores ². La técnica de Eisenhardt fue el precursor del método actual de preparación por contacto o impronta, usados para el diagnóstico transoperatorio de biopsias cerebrales estereotácticas. En la actualidad en todo hospital moderno es indispensable el empleo de la biopsia transoperatoria (BTO) y con el transcurso del tiempo ha quedado ampliamente demostrada su utilidad.

Las técnicas de estudios histopatológicos y citopatológicos transoperatórios aplicados a la neuropatología quirúrgica, con frecuencia proporcionan un diagnóstico inmediato y final. Sin embargo, en vista de que existe un amplio espectro de lesiones que afectan varios compartimentos del sistema nervioso, esta técnica muchas veces representa tan sólo el paso inicial en el proceso de diagnóstico. Esto es en particular cierto en ciertas enfermedades tales como las infecciosas, desmielinizantes y metabólicas.

El objetivo principal de un patólogo en el estudio transoperatorio es junto con el cirujano, tomar una decisión intraoperatoria relevante desde el punto de vista clínico. La mayoría de las veces esto consiste en confirmar que una neoplasia está presente y determinar cuando es benigna o maligna, primaria o secundaria, o de un tipo que pueda prestarse, por sus propias características a la extirpación total. Es necesario contar con el beneficio de la información clínica, los hallazgos radiológicos y los datos proporcionados por la anatomía macroscópica. La identificación precisa de la patología a través de estudios transoperatorios está basada en parte en factores tales como: edad del paciente, sexo, signos y síntomas neurológicos con tiempo de inicio y progresión.

El mismo estudio histopatológico transoperatorio también proporciona mucha información necesaria acerca de la calidad del espécimen operado y si es suficiente para estudios posteriores, de los cuales se incluyen a la microscopia electrónica, inmunohistoquímica, estudios de marcadores de superficie y para determinaciones bioquímicas, por nombrar unas pocas.

La razón primaria para realizar un estudio transoperatorio en patología quirúrgica de cualquier órgano, es entonces, tomar una decisión conjunta para que en definitiva se haga resección total, parcial, que incluso solamente como método diagnóstico. El estudio transoperatorio nunca deberá realizarse para satisfacer la "curiosidad" del cirujano, ni tampoco para "comprobar" los conocimientos del patólogo. La precisión en los resultados depende del trabajo interdisciplinario, en equipo, del intercambio de información y no de manera exclusiva por parte del patólogo.

Existen dos métodos para hacer estudios transoperatorios: cortes por congelación y estudios citológicos, cada uno con sus respectivas indicaciones y contraindicaciones.

CORTES POR CONGELACIÓN

Indicaciones

]]> a. Identificación y calidad del tejido problema.

b. Obtener un diagnóstico y decisión terapéutica, evaluando los márgenes de resección y extensión de la enfermedad.

c. Proporcionar tejido para estudios complementarios y diagnóstico definitivo.

Contraindicaciones:

a. Tamaño de la muestra (menor a 3 mm).

b. Artefactos por congelación (cristales de agua intracitoplasmáticos e intranucleares ).

c. Fragmentación tisular y poca adherencia del tejido al portaobjetos (en particular los que tienen alto contenido de lípidos).

 

PREPARACIONES CITOLÓGICAS

a. Diagnósticos diferenciales (permite observar mayor detalle celular).

b. En neoplasias caracterizadas por uniformidad celular en cortes por congelación.

c. Cuando el tejido contiene hueso.

d. Ante la sospecha de proceso infeccioso. La citología evita la contaminación del equipo para corte.

e. Cuando la muestra es pequeña, permite conservar la mayor cantidad de tejido para estudios complementarios.

Contraindicaciones:

a. No es útil para clasificar. No permite la identificación de patrones histológicos, por ejemplo linfomas nodulares .

]]> b. Produce artefactos por aplastamiento.

c. Se obtiene poca muestra en tejidos de neoplasias o lesiones fibrosas.

Muchos reportes han corroborado la validez de las preparaciones por contacto (impronta y extendidos celulares) en el diagnóstico de lesiones en el sistema nervioso central SNC. Las ventajas de este método citológico incluyen:

• Excelente preservación del detalle celular.

• Confiable

• Rápido

• Facilidad en uso de tinciones

• Precisión diagnóstica

• Preservación del espécimen completo, con mínima pérdida tisular durante el procedimiento

La mayoría de las veces el diagnóstico operatorio, así como el diagnóstico histopatológico en las neoplasias intracraneales es realmente evidente, para esto la función principal del estudio transoperatorio, es la de determinar la naturaleza primaria o secundaria y evaluar la malignidad y grado de la neoplasia. Sin embargo, pueden presentarse numerosos "parecidos" en las neoplasias del SNC y hasta las condiciones no neoplásicas pueden simular gliomas (ver tabla 1). Por lo tanto, en los estudios transoperatorios, la atención primaria debe dirigirse a los diagnósticos diferenciales que pueden influir en tomar una decisión intraoperatoria.

Varios métodos histológicos o citológicos pueden ser aplicados para obtener un diagnóstico concluyente de acuerdo a la situación clínica y los estudios de neuroimagen.

En los últimos diez años se ha visto un marcado incremento en el número de biopsia cerebrales obtenidas por procedimiento estereotáctico. Además de la tendencia de algunos neurocirujanos por obtener muchos y pequeños fragmentos de tejido nervioso en lesiones grandes y accesibles sin una craniectomía y usando anestesia local. Además, esto mismo es utilizado en las craniectomías convencionales donde el cirujano podrá obtener un diagnóstico rápido, proporcionando al patólogo pequeños fragmentos de biopsias ^3,4.

De igual manera, el incrementado uso de técnicas de biopsia con aguja, las que proporcionan pequeñas muestras de tejido, ha favorecido el examen tisular además de facilitar material para preparaciones citológicas ⁵.

Para los patólogos es necesario familiarizarse con ambos métodos de diagnóstico, el estudio citológico y la tradicional técnica de cortes por congelación. Consideramos que la mayor limitación de la técnica para dar el resultado, es el de una muestra errónea.

Muestras adecuadas de la lesión en general son en particular cruciales en el diagnóstico de neoplasias gliales, por ejemplo, debido a que la composición citológica de los astrocitomas puede variar en diferentes sitios desde benignos a malignos en su apariencia, la biopsia de un área puede llevar a una interpretación incorrecta de la lesión en general. Por otro lado, la astrocitosis reactiva adyacente a un infarto antiguo, hemorragia, procesos inflamatorios o carcinoma metastásico puede enmascarar el diagnóstico verdadero por simular una proliferación neoplásica de origen glial.

Un diagnóstico específico transoperatorio, puede no ser posible para ciertas lesiones. En la encefalitis viral, por ejemplo, la impronta sólo puede demostrar algunas células mononucleares o células con cuerpos de inclusión intranucleares. Cambios debidos al uso de radiaciones o alteraciones en la apariencia citológica o histológica en una lesión poco diferenciada, hasta artefactos provocados en cirugía pueden hacer un diagnóstico transoperatorio o definitivo prácticamente imposible.

Problemas técnicos con la impronta, pueden también complicar la interpretación en el diagnóstico de ciertos especímenes. Una preparación citológica excesivamente gruesa condiciona el amontonamiento y distorsión de las células sugiriendo una lesión más anaplásica. Los especímenes "secados al aire" también pueden mostrar distorsión del núcleo y citoplasma. Los tumores sólidos con abundante tejido conectivo es difícil que suelten células sobre el portaobjetos (p.ej. neurilemomas), y en consecuencia, esto puede causar una valoración inadecuada del grado de malignidad. Dichas lesiones son mejor evaluadas con técnica de cortes por congelación y después embebidas en parafina, usando técnicas de tinción especiales cuando sea indicado.

El patólogo, previa información clínica del área anatómica en estudio, deberá familiarizarse con hallazgos citológicos normales de acuerdo al área biopsiada. Las células presentes en aspirados de ganglios basales profundos, y las astas de Ammon pueden ser mal interpretadas como neoplásicas. De igual manera, las células de la línea granular interna del cerebelo, puede ser erróneamente diagnosticada como neoplasia de células pequeñas (meduloblastoma, linfoma o hasta un proceso inflamatorio) ^3–6.

Con estos puntos en mente, es posible llevar a cabo un diagnóstico transoperatorio con la mayor precisión usando las técnicas citológicas o"la de congelación. Para esto, es necesario considerar la experiencia del patólogo en cualesquiera de estos métodos y las características particulares del tejido en estudio.

CONCLUSIÓN

El estudio transoperatorio es un valioso instrumento en el armamento diagnóstico del patólogo y del cirujano. Las dos técnicas descritas son claramente complementarias, proporcionando precisión diagnóstica y aumentando la certeza en la cual un diagnóstico transoperatorio debe ser hecho. Sin embargo, al conocer las características físicas y de composición química del tejido nervioso aunado a la experiencia en este Instituto, nos permite considerar a las técnicas citológicas como un método más sencillo, más práctico y que permite mayor conservación de tejido para estudios posteriores y diagnóstico definitivo.

REFERENCIAS

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2. Elvio G. Silva. Preparating and evaluating frozen tissue sections. intraoperative pathologic diagnosis, frozen sections and Others Techniques. Williams and Wilkins 1987: 1–7.        [ Links ]

3. Bernd W, Scheithauer. Central nervous system and pituitary. intraoperative pathologic diagnosis, frozen sections and others techniques. Williams and Wilkins 1987:167–78.        [ Links ]

4. Burger P.C. Use of cytological preparations in the frozen section diagnosis of central nervous system neoplasia. Am J Surg Pathol 1985; 9: 344–54.        [ Links ]

5. Arturo Ángeles Ángeles. Introducción. Biopsia por aspiración con aguja delgada . Ángeles editores 1994.        [ Links ]

6. Keppes I.J, Fulling K.H, García IH. The clinical significance of "adenoide" formations of neoplastic astrocytes, imitating metastatic carcinoma, in gliosarcoma. Clin Neuropathol 1982; 1:139–50.        [ Links ] ]]> 1 2004 1-2 2 1987 1-7 3 1987 167-78 4 1985 9 9 344-54 5 1994 6 1982 1 1 139-50