Incidencia de gliomas malignos en derechohabientes del IMSS residentes en el estado de Veracruz, México
JAIME E. GUEVARA DONDE
Centro Médico Martí.
Correspondencia:
Jaime E. Guevara Donde ]]>
Calle Bernal Díaz del Castillo 483. Fraccionamiento Reforma
91919, Veracruz, Veracruz. México.
Recibido: 3 enero 2003
Aprobado: 3 marzo 2003
RESUMEN
Objetivo: confirmar si al igual que en los países industrializados existe un incremento en la incidencia y mortalidad por gliomas malignos en los pacientes mayores de 60 años derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS y residentes en el estado de Veracruz. Material y metodos: e estudiaron 151 pacientes con edades comprendidas entre los 0 y los 80 años con diagnóstico confirmado de glioma cerebral vistos en los últimos diez años. Fueron agrupados en gliomas benignos o malignos según su grupo de edad y sexo. Para el cálculo de la incidencia anual (x10 ) se tomaron como denominadores las cifras de población derechohabiente del IMSS del registro del Instituto Nacional de Geografía e Informática. Por último, se determinó el porcentaje de mortalidad por grupos de edad y grado de malignidad del tumor. Resultados: los gliomas benignos ocurrieron en el 70% de los pacientes menores de 20 años, con frecuencia localizados en la fosa posterior. Por otro lado, el 87.5% de los pacientes mayores de 61 años tuvieron gliomas malignos de localización supratentorial. La incidencia mostró un mínimo incremento pasando de un 0.15 al 0.19 y una mortalidad del 50% para este grupo de pacientes. Conclusión: se confirmó un mínimo incremento en la incidencia y mortalidad por gliomas malignos en pacientes mayores de 61 años residentes del estado de Veracruz. El rápido incremento en la cobertura de atención médica del lMSS en la población del estado de Veracruz tuvo una influencia determinante en los resultados estadísticos.
PALABRAS CLAVE: tumor cerebral, glioma maligno, incidencia, mortalidad.
ABSTRACT
]]> Objetive: confirm if as in the develop my countries exists an increment in the incidence and mortality by malignant glioma in elderly patients over 60 years old residents in the Veracruz state. Material and method: 151 patients were studied, ages (0-80 years old), with confirmed diagnosis of cerebral glioma, seen in the last years. They were divided in benign and malignant gliomas by age and sex groups. The annual incidence average (x10) was estimated taking a sample of the crowd by the statistic, geographic and incidence National Institute denominators. Finally we analyzed the mortality frequency by groups and malignancy tumor grade. Result: the benign gliomas occurs in the 70% of the patients under 20 years old, frequently located in the posterior fosse. On the other hand the 87.5% of the patiens over 61 years old have supratentorial location malignant gliomas. The incidence showed a minimum increment going of 0.15 to 0.19 in this patients with a 50% mortality. Conclusion: we observed a minimum increment in the incidence and mortality by malignant gliomas in people over 61 years old from the Veracruz state. The quick and highest covers or medical attention hand a determinant statistic influencen the results.KEY WORDS: brain tumor, malignant glioma, incidence, mortality.
Los gliomas son los tumores primarios más frecuentes del sistema nervioso (SN) representan del 64 al 70% de los casos y la mayoría son astrocitomas 1.
En las últimas tres décadas, tanto en Estados Unidos de Norteamérica (EUA) como en otros países industrializados se ha observado un incremento en la mortalidad, secundario a una mayor incidencia de tumores cerebrales primarios 1-4.
En EU, la incidencia de cáncer del cerebro se ha incrementado 1.2% por año desde 1973 y la mortalidad se ha incrementado 0.7% por año. Esto ha sido más evidente en los pacientes mayores de 60 años, en que la incidencia se incrementa 2.5% por año desde 1980. En este mismo grupo de pacientes se observa una mayor frecuencia de tumores agresivos de origen glial, en particular el glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplásico 1,2,4 . Varios autores consideran que este incremento es artificial y arguyen que la incidencia se ha incrementado debido al considerable avance en la técnica de neuroimagen ocurrido desde los años 70s, que permite un diagnóstico preciso y evita los diagnósticos erróneos, así como a un incremento en la densidad de población.
Antes de la tomografía (TC) muchos de esos pacientes eran catalogados erróneamente como portadores de enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares 3,4.
En México poco se sabe sobre la epidemiología de los tumores del SN, ya que los datos publicados a la fecha sobre los diversos tipos de gliomas rara vez mencionan el grado de malignidad de los mismos, además al ser efectuados en hospitales del Distrito Federal (DF) que por sus características de población concentran a pacientes adultos o niños (locales o foráneos) y no a ambos dejan de ser representativos de la población general. Los investigadores creen conveniente no mezclar resultados porque consideran que el comportamiento biológico, presentación clínica, conductas médicas y quirúrgicas son "totalmente diferentes" entre los gliomas en niños y en adultos; sin embargo, esta justificación impide el análisis epidemiológico.
Por lo tanto, sus resultados al no ser representativos de la población general no pueden ser comparados con los obtenidos en estudios internacionales 5-10.
El IMSS tiene una cobertura de atención a la salud del 45% de la población del estado de Veracruz, este universo puede ser extrapolado al resto de la población y ser representativo de cualquier grupo de edad y sexo, permitiendo identificar con mayor claridad aspectos epidemiológicos.
]]> La finalidad del presente trabajo es definir las características de una muestra de población y confirmar si al igual que en los países industrializados existe un incremento anual en la incidencia y mortalidad por tumores cerebrales primarios malignos en pacientes mayores de 60 años residentes en el estado de Veracruz.RESULTADOS
En los diez años que comprendió el tiempo de estudio se identificaron 151 pacientes con diagnóstico confirmado de glioma cerebral, los cuales corresponden al 65.6% del grupo de tumores neuroepiteliales vistos en nuestra unidad en este mismo lapso de tiempo.
De los 151 pacientes, 70 corresponden a mujeres y 81 a hombres, con edades comprendidas entre 0 y 80 años (tabla 1). Los diferentes tipos histológicos de gliomas fueron: Tumores benignos (87 casos); astrocitoma 61 (40.3%), ependimoma 14 (9.2%), oligodendroglioma, 12 (7.9%) y tumores malignos (64 casos); oligodendroglioma anaplásico 2 (1.2%). glioblastoma multiforme 41 (27.1%), astrocitoma anaplásico 21 (13.8%).
Con respecto a la forma de presentación clínica observamos que las manifestaciones de hipertensión intracraneal y crisis convulsivas fueron más comunes en los pacientes jóvenes al igual que los signos cerebelosos y de afección de nervios craneanos.
Los adultos mayores de 61 años, experimentaron otro tipo de síntomas como: confusión mental, pérdida de la memoria, alteraciones del lenguaje, cambios de la conducta, hemiplejía o monoparesia como manifestación principal.
Correlacionando la edad vs grado de malignidad del tumor encontramos lo siguiente (ver columnas A, B y C de la tabla 1):
Columna A (de 0 a 20 años): incluye 52 pacientes de los cuales 16 tuvieron gliomas benignos y 36 malignos (70%)
]]> Columna B (de 21 a 40 años): incluye 49 pacientes de los cuales 12 tuvieron tumores malignos y 37 benignos (75%)Columna C (de 41 a 80 años): Incluye 50 pacientes de los cuales 36 tuvieron tumores malignos (72%) y sólo catorce benignos. Catorce de los 16 pacientes mayores de 61 años tuvieron gliomas malignos.
En relación a la topografía de la lesión tumoral en los 151 pacientes se encontró que 32 gliomas (21.3%) se localizaron en la región infratentorial y 119 gliomas (78.7%) en la región supratentorial.
Tanto los gliomas infratentoriales como los localizados en el quiasma óptico fueron más frecuentes en jóvenes, en cambio los gliomas supratentoriales (hemisféricos o diencefálicos) fueron más frecuentes en adultos (61 adultosvs 53 jóvenes).
Los gliomas infratentoriales benignos se encontraron en el cerebelo y los malignos en el tallo cerebral (6.2%).
En general tanto en jóvenes como en adultos los gliomas supratentoriales fueron malignos en el 52.1% de los casos.
De los resultados obtenidos en las columnas B y C correspondientes a gliomas en adultos observamos lo siguiente:
En los pacientes adultos (columnas B y C) se encontró un glioma supratentorial maligno en el 53.5% de ellos, ocurriendo GBM en el 34.4% de los casos.
Pero al analizar los resultados obtenidos solamente en la columna encontramos que los pacientes entre 41 y 60 años (34 pacientes) tienen un riesgo aun mayor de tener un glioma maligno (64%) con un 81.8% de posibilidad de que éste se trate de un GBM. Y esto se hace aun más evidente para los pacientes mayores de 61 años (16 pacientes) en que el incremento en el riesgo de tener un glioma maligno es verdaderamente significativo alcanzando el 87.5% con un 85.7% de posibilidad de que se trate de un GBM.
Al efectuar el cálculo de incidencia anual de gliomas cerebrales en este grupo de 1.51 pacientes vs total de derechohabientes del lMSS en el estado de Veracruz no observamos incremento alguno, solo mínimas variaciones en las cifras registradas por cada uno de los 10 años estudiados. Es más al comparar la cifra inicial obtenida en el primer año (1988) que fue del 0.61 y la obtenida en el último año (1999) que fuedel 0.43 pareciera existir más bien un descenso en la incidencia, pero esta diferencia es compensada por los incrementos obtenidos en los años intermedios.
]]> Sin embargo, al realizar específicamente el cálculo de incidencia de gliomas malignos en pacientes mayores de 61 años objetivo principal de este trabajo se obtuvo un mínimo incremento. Pasando a ser la incidencia del 0.15 en promedio anual al 0.19 sobre todo en los últimos cuatro años.La mortalidad general hasta el último año fue del 30% (cincuenta pacientes) 18 menores de 20 años y 32 adultos. De los 50 fallecimientos en 36 se confirmó glioma maligno 20 de estos casos de glioma maligno corresponden a adultos mayores de 41 años (doce pacientes entre 41 y 60 años y 8 mayores de 61 años). Fallecieron durante el primer año del posoperatorio todos los pacientes con diagnóstico de GBM en cualquier grupo de edad.
De esta manera se determinó una mortalidad del 56.4% para los pacientes adultos mayores de 41 años (columna C de la tabla 1) portadores de glioma maligno ocurriendo el fallecimiento durante el primer año del posoperatorio en el 51.6% de los casos, sobre todo si se trata de un GBM. Con respecto a los pacientes mayores de 61 años (columna C de la tabla 1) la mortalidad en este grupo de edad corresponde al 50% (8 de 16 pacientes) pero el 87.5% de estos pacientes tiene tumores malignos, sobre todo GBM el cual se presenta hasta en el 85.7% de los casos.
DISCUSIÓN
En los últimos años se ha reportado en diversas publicaciones un incremento en la incidencia de tumores cerebrales primarios malignos 1-4,8,10,11 . Este incremento se ha observado en los países industrializados durante las últimas tres décadas 1,3,11. Algunos autores consideran que estos incrementos son secundarios a una mayor exposición a cancerígenos o a la pérdida o disminución de factores protectores, hasta se ha mencionado que la exposición a carcinógenos in útero o posnatalmente pueden ser determinantes en la etiología de las neoplasias en el niño 3,8,10. Sin embargo, para otros autores el incremento en la incidencia de gliomas malignos es artificial y consecuencia de una mejor tecnología en neuroimagen y a la mayor cobertura de atención a la salud para la población 1,3,9. En México De la Torre, et al publicaron un incremento en el número de tumores del sistema nervioso en niños, de 2.2 casos por año durante el periodo de 1987 a 1989. Sus resultados fueron considerados como secundarios a un mejor acceso a la atención médica 2. En un estudio de pacientes menores de 15 años, radicados en el Distrito Federal, Velásquez, et al reportan una tendencia al incremento en el número de tumores del SN durante el periodo de 1981 a 1990. El 50% de sus casos fueron reportados como astrocitomas sin mencionarse el grado de malignidad. A pesar de que el incremento solo se registra en los dos últimos años, ellos consideran que este incremento es real y no como consecuencia de una mayor cobertura y calidad en la atención médica 10.
La incidencia anual en tumores del SN en niños es variable, pero se ha calculado aproximadamente en 24.5 por millón en EUA y de 8.5 por millón en elDistrito Federal con ligero predominio para el sexo masculino 1,3,4,7. Tanto el lugar que ocupan los tumores cerebrales con respecto al total de neoplasias, como la frecuencia y la incidencia difieren entre las naciones desarrolladas y las no desarrolladas. En EUA y Japón los tumores del SN representan el segundo tipo de neoplasia maligna después de las leucemias. En cambio en Latinoamérica ocupan el tercer lugar de frecuencia después de las leucemias y los linfomas 7,10. En estudios epidemiológicos realizados en EUA, Canadá, Francia, o Japón se reportan incrementos en la incidencia de gliomas cerebrales en todos los grupos de edad, siendo más evidente en los adultos, sobre todo en los pacientes mayores de 60 años en que la iincidencia y la mortalidad son francamente elevados. Los promedios anuales en los porcentajes de incidencia muestran un incremento del 0.25% en la población de 65 a 74 años de edad, del 10% en las edades de 75 a 84 años y del 40% en los pacientes mayores de 80 años. Estos incrementos son considerados por muchos investigadores como secundarios a una mejor atención a los cuidados de la salud y al desarrollo de programas de soporte médico 1-4. EI GBM y el astrocitoma anaplásico son los tumores más frecuentes encontrados en los ancianos, lo que reduce significativamente la sobrevida para ese grupo de edad.
En este trabajo se encontró diferencias en la presentación clínica de gliomas cerebrales entre pacientes jóvenes y adultos. En los primeros la cefalea y las convulsiones fueron más frecuentes, en cambio para los adultos sobre todo mayores de 61 años las manifestaciones más comunes fueron; confusión mental y las alteraciones del lenguaje, otras fueron la pérdida de la memoria, cambios en la personalidad o el déficit motor focal.
Fueron tumores benignos 87 casos y malignos 64 casos. Los tumores benignos fueron más frecuentes en los menores de 20 años (52 pacientes 70%) y de localización en la región infratentorial. Solo el 6.2% de ellos tuvieron gliomas malignos cuya localización fue el tallo cerebral. Estas cifras están de acuerdo con lo reportado en la literatura, excepto por un estudio realizado en México sobre astrocitomas en el niño en el que reportan un mayor número de gliomas malignos de localización infratentorial. Sin embargo, en dicho estudio es reducido el número de casos 2,7.
El 70% de los pacientes entre 21 y 40 años tienen gliomas benignos.
Los gliomas malignos de localización supratentorial ocurrieron en el 72% de los pacientes mayores de 41 años (64% en los pacientes entre 41 y 60 años y en el 87.5% de los pacientes mayores de 61 años). Siendo GBM en el 81.8% de los pacientes entre 41 y 60 años y en el 85.7% de los pacientes mayores de 61 años.
]]> En relación a la incidencia anual de gliomas cerebrales no se registró incremento alguno, solo mínimas variaciones en las cifras en cada uno de los 10 años estudiados. Es más al comparar la cifra inicial obtenida en el primer año (1988) que fue del 0.61 y la obtenida en el último año (1999) que fue del 0.43 pareciera existir más bien un descenso en la incidencia, pero esta diferencia es compensada por los incrementos obtenidos en los años intermedios.No obstante, al realizar el cálculo de incidencia anual de gliomas malignos en pacientes mayores de 61 años objetivo principal de este trabajo sí se obtuvo un mínimo incremento, pasando del 0.15 al 0.19 siendo esto constante en los últimos cuatro años.
En cuanto a la mortalidad generada hasta el último año fue del 30% (50 pacientes) 18 menores de 20 años y 32 adultos (tabla 3). De los 50 fallecimientos en 36 se confirmó glioma de alta malignidad. 20 de estos casos de glioma maligno corresponden a adultos mayores de 41 años (12 pacientes entre 41 y 60 años y 8 mayores de 61 años). Fallecieron durante el primer año del posoperatorio todos los pacientes con diagnóstico de GBM en cualquier grupo de edad.
De esta manera se determinó una mortalidad del 56.4% para los pacientes adultos mayores de 41 años (columna C de la tabla 1) portadores de glioma maligno ocurriendo el fallecimiento durante primer año del postóperatorio en el 51.6% de los casos, sobre todo si se trata de un GBM. Pero con respecto solamente a los pacientes mayores de 61 años (columna C de la tabla 1) se observó que la mortalidad en este grupo de edad corresponde al 50% (8 de 16 pacientes) pero el 87.5% de estos pacientes tiene tumores de alta malignidad, sobre todo GBM el cual se presenta hasta en el 85.7% de los casos.
Por último puede afirmarse que en este estudio no se observó al igual que en los países industrializados un incremento en la incidencia ni en la mortalidad de gliomas cerebrales en la población derechohabiente del lMSS residente en el estado de Veracruz. La explicación para haber obtenido estos resultados es que debido al incremento acelerado en el número de derechohabientes del IMSS en los últimos 10 años (pasando del 27% al 45%), hicieron que el denominador (población derechohabiente deI IMSS) fuera demasiado alto.
Así que podemos asegurar que en este estudio la mayor cobertura de atención médica en la población influyó en forma determinante en los resultados generales de la incidencia. Sin embargo, esto no es así para el grupo de pacientes mayores de 61 años en el que se confirma que al igual que en los países industrializados sí existe un mínimo incremento en la incidencia y en la mortalidad.
Por las características de esta muestra de población, los resultados pueden ser considerados como representativos del estado, pero para determinar nuestra situación real en el contexto mundial es necesario un estudio nacional con registros fidedignos.
REFERENCIAS
1. Ahsan H, Neugut AL, Bruce JN. Tds rnincidence of primary malignant brain tumorsin USA, 1981-1990. Inter J EpidemioI 1995;24:1078-85. [ Links ]
2. De la T'Ürre ML, Ridaura SC, Reyes MM, Rueda FF. Central nervous system tumors in mexican children. Childs Nerv Syst 1993;9:260-5. [ Links ]
3. Editorial. Brain tumors in the elderly. Arch Neurol 1998;55:905-6 [ Links ]
4. Fleury A, Manegoz F, Grosclaude P. Descriptive epidemiology of cerebral gliomas in France. Cancer 1997;79: 1195-202. [ Links ]
5. Helseth A. The incidence or primary central nervous system neoplasms before and after computarized tomography availability.J Neurosurg 1995;83:999-1003. [ Links ]
6. Hildebrand J, Sahmound T, Mignolet F, Afra D. The EORTC brain tumor group. Adjuvant therapy with dibromodulcitol and BCNU increases survival of adults with malignant gliomas. NeuroI 1994;44:1479-83. [ Links ]
7. Leglar JM, Gloecker Ries LA, Smith MA. Brain and other central nervous system cancers: Recent trends in incidence and mortality. J Natl Cancer Inst 1999;91: 1382-90. [ Links ]
8. López AE, Cerecedo DF. Astrocitomas en pediatría. Gac Med Mex 1988;133:231-5. [ Links ]
9. Lowry JK, Snyder JJ, Lowry PW. Brain tumors in the elderly. Arch Neurol 1998;55:922-8. [ Links ]
10. Velásquez-Pérez L, López AE, Fajardo GA. Epidemiología de los tumores del sistema nervioso central en niños residentes del Distrito Federal.Bol Med Hosp Infant Mex 1996;53:128-33. [ Links ]
11. Werner MH, Phuphanich S, Lyman GH. The increased incidence of malignant gliomas and primary central nervous Iymphoma in the elderly. Cancer 1995;76:1634-42. [ Links ] ]]>