Enfocando la depresión como problema de salud pública en México

Targeting depression as a public health problem in Mexico

Fernando A. Wagner,¹ Catalina González–Forteza,² Sergio Sánchez–García,³ Carmen García–Peña,³ Joseph J. Gallo⁴

¹ Prevention Sciences Research Center; School of Community Health and Policy, Morgan State University.

² Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

⁴ Department of Mental Health Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Correspondencia:
Fernando A. Wagner.
Director, Prevention Sciences Research Center.
Morgan State University. 1700 East Cold Spring Lane,
Portage Building Suite 103, Baltimore, MD, 21251 USA.
Tel: + (443) 885–4518. Fax: + (443) 885–8262.
E–mail: fernando.wagner@morgan.edu

SUMMARY

The present review aims at analyzing the magnitude and social impact of depression, as well as exploring models that help to understand the strategies needed to address this public health problem.

The literature reveals that 9.2% of the general population has had a depressive episode and one in five persons will have an episode by age 75.

Lower rates are observed in low and mid income in comparison to those with high income. These differences are not due to personal income, the probability of greater severity or delay in diagnosis, and are more likely related to cultural differences. Greater risk is observed among females, people younger than 60 years, marital status as single, widowed or divorced, and low educational attainment.

The deleterious effect of depression on productivity is well established (27 days lost in the past year, on average, per case). The association with diabetes, hypertension, cardio vascular disease, drug use, suicide, and other risk behaviors has been frequently observed. Although unresolved questions remain about the presence or not of common risk factors and the chain of causality, it is a known fact that the combination of physical and mental disorders causes greater disability.

With regard to the healthcare system, patients with depression and/or anxiety have higher utilization rates and healthcare costs, particularly among elderly patients. This healthcare overutilization is related with the low rates of diagnosis and adequate treatment of depression. About 26% of depression cases will not be diagnosed and, although a large proportion of patients have contact with healthcare services, nearly 30% never receive help for their depression.

New treatment models that overcome barriers, understanding the sociocultural factors related with the problem, and addressing depression at the primary level of healthcare are urgent in Mexico.

Key words: Depression, epidemiology, healthcare services, Mexico, public health, review literature.

El objetivo de la presente revisión es analizar la magnitud y el impacto social de la depresión, así como explorar modelos que permitan comprender mejor las estrategias necesarias para su atención.

Los reportes revelan que 9.2% de la población general ha padecido un episodio de depresión, que una de cada cinco personas sufrirá uno antes de llegar a los 75 años y que los más jóvenes presentan tasas mayores.

Tasas más bajas se observan en países de ingreso bajo y medio, en contraste con países de ingreso alto. Diferencias no relacionadas con la gravedad o el retraso en el diagnóstico probablemente se vinculen con diferencias culturales. Las mujeres, las personas sin pareja y el bajo nivel de educación se asocian con mayor riesgo.

El efecto deletéreo en productividad (media de 27 días perdidos en el último año) es indiscutible. La asociación con diabetes, hipertensión y trastornos cardiacos, entre otras, ha sido frecuentemente investigada. Si bien no es clara la presencia o no de factores de riesgo comunes y la cadena de causalidad, la combinación de trastornos físicos y mentales genera más discapacidad.

La depresión ha sido asociada a otras conductas como adicciones, suicidio y violencia, particularmente en jóvenes.

En cuanto a los efectos en el sistema de salud, diversos estudios han demostrado que los pacientes con depresión tienen mayores tasas de utilización y mayores costos asociados, particularmente con ancianos. Esta sobreutilización está relacionada con la baja proporción de diagnóstico y tratamiento certero. El 26% de las personas no serán diagnosticadas y, a pesar de que una elevada proporción de pacientes contactaron con los servicios de salud, cerca del 30% nunca recibió ayuda.

Nuevos modelos de atención que incluyan el abatimiento de las barreras, el entendimiento de los factores socioculturales y la inclusión del manejo primario de la depresión son urgentes.

Palabras clave: Depresión, epidemiología, México, revisión de la bibliografía, salud pública, servicios de salud.

A pesar de los avances innegables en el conocimiento de las dimensiones, etiología y alternativas de atención, los trastornos depresivos continúan siendo un problema grave de salud pública en todo el mundo, así como en México. Sólo la atención decidida, organizada e inteligente de la sociedad en su conjunto permitirá hacer frente a este problema y limitar su impacto al mínimo posible. En el presente artículo revisaremos la magnitud del problema y su impacto social, así como algunos modelos que permitan comprender mejor las estrategias necesarias para su atención como problema de salud pública.

MAGNITUD DE LA DEPRESIÓN EN MÉXICO Y FACTORES ASOCIADOS

Una de las mejores fuentes de información actualmente disponibles acerca de la depresión en México es la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica, también conocida como la Encuesta Nacional de Comorbilidad en México, realizada entre 2001 y 2002.¹ Se trata de una encuesta con una muestra probabilística y representativa de la población urbana entre 18 y 65 años de edad, que incluyó a 5 782 participantes. Los datos se recolectaron por medio del Composite International Diagnostic Interview Schedule (CIDI–Versión 3.0),^2,3 en entrevistas estandarizadas y que se realizaron cara a cara por personal entrenado específicamente para ello y con auxilio de tecnología computarizada. El CIDI operacionaliza las definiciones del ICD–10⁴ y del DSM–IV⁵ para los trastornos psiquiátricos más frecuentes, y cuenta con características psicométricas aceptables. De acuerdo con la información que se obtuvo en esta encuesta, 9.2% de la población ha tenido un trastorno depresivo en la vida; y según señalan Kessler et al., una de cada cinco personas llegará a cursar algún trastorno antes de cumplir 75 años (p=20.4%, error estándar, ee= 1.7).⁶

La encuesta con adultos permitió estimar que la tasa de prevalencia anual de depresión en México fue de 4.8% entre la población general de 18 a 65 años (IC 95%=4.0–5.6), solamente superada por los trastornos de ansiedad, con una prevalencia anual de 6.8% (IC 95%=5.6–7.9).^1,7

Un estudio en cuatro ciudades mexicanas, en el que se usó el CIDI, estimó que una de cada ocho personas (12.8%) padece trastornos depresivos, y que cerca de la mitad los presentó en el último año (6.1%). Se encontró que el sexo, la edad y el nivel educativo se asocian con la prevalencia de depresión en el <<último año>>.⁸

En México, como en el resto del mundo, las cohortes más jóvenes padecen tasas mayores.¹ De hecho, al menos la mitad de los casos de trastornos mentales ocurren antes de que las personas cumplan 21 años.⁹

La Encuesta Mexicana de Salud Mental en Adolescentes identificó que 7.2% de los jóvenes de la Ciudad de México, que tienen entre 12 y 17 años, sufrieron un trastorno depresivo en el último año (IC 95%=6.3–8.3), con prácticamente la mitad de los casos (54.7%) calificados como <<graves>>.¹⁰

El estudio de la OMS, comparativo entre países, encontró que las tasas de trastornos depresivos entre mujeres son dos veces mayores que las de los hombres,^1,11 y que la asociación entre depresión y sexo no varía entre países de acuerdo con el ingreso [χ²(1)=2.3, p=0.13].¹² Las cohortes femeninas más jóvenes mostraron menores puntajes de tradicionalidad en cuanto a roles de género y las nuevas generaciones tuvieron menor riesgo de depresión.¹¹

Por otro lado, el estado civil se encontró como factor que se asocia con los trastornos depresivos, con diferencias estadísticamente significativas entre países por ingreso, pues las personas separadas o que nunca se casaron en países ricos tuvieron una mayor asociación con la depresión; mientras que las personas divorciadas y viudas tuvieron una mayor asociación con la depresión en los países pobres [χ²(3)=124.4, p<0.001]. Finalmente, se encontró que las personas con nivel bajo de educación en Israel, México, Ucrania y la India tienen mayor riesgo de depresión.^1,12

Como puede apreciarse, los trastornos depresivos se manifiestan crónica e intermitentemente. Un estudio internacional encontró que, en la mayoría de los países, entre 40 y 55% de las personas que alguna vez tuvieron algún trastorno depresivo presentaron uno en el último año, y que entre 45% y 65% de quienes tuvieron un trastorno depresivo en el último año sufrieron el padecimiento en el último mes.¹³ Así las cosas, se puede estimar que entre 16 y 36% de las personas que alguna vez tuvieron un trastorno depresivo lo cursaron en el último mes.

IMPACTO DE LA DEPRESIÓN

Discapacidad

Uno de los principales motivos por los que los trastornos depresivos tienen un impacto tan elevado en la salud pública es el alto grado de discapacidad que generan. Los estudios simultáneos y comparables en 15 países de la Encuesta Mundial de Salud Mental mostraron que, en general, las personas atribuyen mayor discapacidad a los trastornos mentales que a los físicos, fundamentalmente debido a la mayor discapacidad social y en el ejercicio de las tareas personales cotidianas, pues la discapacidad en las tareas productivas por trastornos físicos y mentales fue similar.¹⁴ Paradójicamente, una proporción menor de casos con trastornos mentales recibió tratamiento, aun en los casos en que la discapacidad había sido definida como grave. Estos hallazgos fueron similares entre regiones, comparando países de acuerdo con el grado de desarrollo alcanzado.

La Encuesta Mundial de Salud Mental determinó que, en el caso específico de México, las personas que padecieron algún trastorno de salud mental en el último año perdieron en promedio 27 días productivos si el trastorno fue grave (IC 95%=17.0–36.1) y alrededor de siete si la gravedad fue moderada (IC 95%=3.9–10.8).⁷

Comorbilidad y agravamiento de otros problemas de salud

Una multitud de estudios en diversos países informa acerca de la presencia conjunta de trastornos depresivos y otros problemas de salud, tanto físicos como emocionales. Los ejemplos abundan en cuanto a diversos padecimientos comórbidos con la depresión, entre los que se incluyen enfermedades del corazón;^15–19 diabetes mellitus,^20,21 hipertensión arterial, desnutrición, enfermedad de Parkinson, síndrome de intestino irritable,²² trastorno de ansiedad,²³ suicidio e ideación suicida²⁴ y complicaciones en el tratamiento de cáncer,²⁵ entre otros.

Uno de los hallazgos más llamativos es la consistencia relativa de la asociación, considerando las diferencias entre países con respecto a la prevalencia de depresión y enfermedades del corazón, a las características de los sistemas de salud y de las normas y valores culturales entre países. Se han ofrecido diversas explicaciones para comprender la asociación entre depresión y enfermedad cardiaca, incluyendo la presencia de factores etiológicos comunes, la concepción de que la depresión puede conducir a padecimientos cardiacos, o bien, que la depresión podría ser resultado del sufrimiento y discapacidad físicos causados por la enfermedad cardiaca. Como se puede apreciar, parte de la controversia deriva de que la mayor parte de los estudios se han basado en pesquisas transversales en las que no ha sido posible determinar la secuencia temporal de los eventos.

En este sentido, destaca un estudio reciente conducido en Nueva Zelanda que encontró que, en 80% de los casos de comorbilidad, la depresión antecedió a la enfermedad cardiaca.¹⁹ El estudio está basado en una muestra relativamente pequeña, por lo que será necesario replicar estos hallazgos antes de que se puedan alcanzar conclusiones más firmes.

En cualquier caso, es importante rescatar aquí que encuestas que se realizaron recientemente en 17 países muestran que las personas que cursan con un trastorno de ansiedad o depresivo tienen consistentemente cerca de cuatro veces mayor probabilidad de presentar discapacidad significativa que quienes cursan con algún otro padecimiento físico comórbido, como diabetes (OR= 3.8 ; IC 95%= 3.5–4.2), enfermedad respiratoria (OR= 3.9 ; IC 95%= 3.6–4.3), enfermedad del corazón (OR= 4.0 ; IC 95%= 3.7–4.3) o artritis (OR= 4.0 ; IC 95%= 3.5–4.4).²⁰ Adicionalmente, los autores hallaron que la combinación de trastornos físicos y mentales genera mayor discapacidad que cuando los trastornos ocurren por separado. Por ejemplo, las personas que padecían trastornos mentales y diabetes al mismo tiempo tuvieron un riesgo aproximadamente nueve veces mayor de discapacidad que quienes no tuvieron ningún trastorno (OR= 8.8; IC 95%=6.9–11.1), y siete veces mayor para quienes padecieron comorbilidad psiquiátrica y enfermedad del corazón (OR= 6.9; IC 95%= 5.7–8.4).

Otro ejemplo de cómo los trastornos depresivos afectan el curso de la enfermedad y su tratamiento se encuentra en una revisión de la bibliografía recientemente publicada en torno al cáncer testicular. En ella se destaca que la asociación de cáncer con depresión está ampliamente documentada, y se ejemplifica por referencia que puede tener buen pronóstico con el tratamiento adecuado: cirugía y/o quimioterapia, pero la depresión puede emerger con mayor gravedad durante esta etapa, afectando la adherencia al tratamiento y la calidad de vida del paciente, además de aumentar la estancia hospitalaria.²⁵

Cabe mencionar que un estudio que incluyó a personas con diabetes en México encontró una tasa alta de comorbilidad con depresión (39%), con mayor prevalencia en las mujeres, las personas viudas o divorciadas y quienes tenían niveles más altos de glucosa.²⁶ Más aún, otro estudio encontró que los pacientes con depresión tenían dos veces menos adherencia al tratamiento de la diabetes que pacientes sin depresión.²⁷ Sin embargo, algunos autores como Fisher et al. llaman la atención en el sentido de considerar la problemática psicosocial en su conjunto y no solamente enfocar la atención en el tratamiento de la depresión, ignorando los otros problemas.²⁸

Por otro lado, resultados en estudios psicosociales en adolescentes y jóvenes estudiantes dan cuenta de la importancia de la depresión como condición subyacente a diversas conductas problemáticas que preocupan por su tendencia consistente al aumento y cada vez a edades más tempranas (tales como uso de drogas, violencias, sexo desprotegido, entre otras), de modo que las estrategias preventivas deben considerar los componentes depresivos para atender y prevenir las conductas problemáticas con una visión integral y más eficiente.²⁹

Los trastornos depresivos también han sido vinculados con la ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio, aunque poco se conoce acerca de su peso específico en comparación con otros factores. Por ello, el estudio realizado por Borges et al. aporta información sumamente valiosa, no sólo para la atención del suicidio, sino también para obtener un entendimiento más completo de los trastornos depresivos. En éste se destaca que más de 40% de las personas con un intento de suicidio padecían algún trastorno de ansiedad, 28% tenía algún trastorno de control de los impulsos, 18.6% tenía algún trastorno depresivo y 16% tenía algún trastorno por uso de sustancias (principalmente alcohol).²⁴ Los autores también documentaron que los trastornos de ansiedad y depresivos son responsables del mayor riesgo atribuible a trastornos de salud mental para la ideación e intento suicidas. Estos hallazgos, que ligan los trastornos de ansiedad y depresivos, subrayan el valor de los estudios seminales del Consorcio Internacional para la Epidemiología Psiquiátrica, mismos que indicaron que en la mayoría de los países se encontró que la depresión tiene una alta comorbilidad, particularmente con los trastornos de ansiedad, de los que frecuentemente resulta secundaria.¹³ En el mismo tenor, análisis de otra encuesta nacional realizada en México permitieron identificar un mayor riesgo de ideación e intento suicida entre personas que padecen el efecto combinado de trastornos depresivos y de conducta antisocial.³⁰

Los estudios analizan frecuentemente la depresión como factor de riesgo para otros problemas de salud física y mental; sin embargo, es importante considerar que la depresión, a su vez, puede ser secundaria a otros problemas de salud. Por ejemplo, una investigación clínica en México reportó la incidencia de trastornos depresivos en pacientes en el proceso postoperatorio de trasplante alogé–nico de médula (χ²=11.924; p=0.01), de manera que los autores recomiendan la valoración de trastornos depresivos durante el trasplante de médula, especialmente en el periodo postoperatorio inmediato.³¹ De igual manera, en un estudio acerca del nivel e impacto de los traumatismos en población mexicana, se encontró que las personas con traumatismos en el último año o anteriores tenían sintoma–tología depresiva y somática más elevada. Los autores incluyeron una lista de eventos traumáticos, destacando que los casos más graves padecieron traumatismo por violencia o abuso sexual en la infancia, entre otras características.³² Asimismo, Morales–Jaimes et al. reportaron que el mejor indicador de calidad de vida entre pacientes en terapia renal de sustitución era si estaban deprimidos o no.³³ Por otro lado, un estudio encontró que entre 23 y 35% de los pacientes en salas de urgencias en Argentina, Brasil, Chile, Colombia y México cursaban con trastorno depresivo.³⁴

La depresión no sólo afecta a quien la padece, también puede acarrear consecuencias negativas a otras personas. Por ejemplo, un estudio reveló que los hijos de madres con depresión durante su primera infancia tuvieron niveles más altos de inactividad cinco años después, y que la falta de actividad fue mediada por factores internalizantes.³⁵

SOBREUTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Diversos estudios muestran que las personas con trastornos de ansiedad o depresión tienen mayores tasas de utilización de servicios de salud, con un mayor costo de atención. Por ejemplo, en un estudio de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) se encontró que las personas con trastornos depresivos o de ansiedad tenían marcadamente mayores costos de atención durante el año anterior, pues alcanzaron un total de 2,390 dólares, mientras que las personas que no padecieron los trastornos tuvieron un promedio de 1,397 dólares, y diferencias amplias en costos de la atención persistieron aun después de controlar estadísticamente por comorbilidad.³⁶ En el caso de población anciana, un reporte con una muestra representativa de la Ciudad de México comparó las tasas de utilización de servicios de salud de acuerdo con la presencia o ausencia de depresión y morbilidad grave en los últimos seis meses y encontró que las personas con depresión y sin comorbilidad reciente tuvieron una razón 64% mayor que las que no tenían depresión (OR=1.64; IC 95%=1.3–2.1), y para las que tenían comorbilidad y depresión la razón fue aún mayor (OR=2.6; IC 95%=2–3.3).³⁷

MODELOS DE ATENCIÓN

La depresión no es diagnosticada ni atendida

Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica mostraron que menos de una de cada cinco personas con un trastorno psiquiátrico en los últimos 12 meses recibió algún tipo de servicio para ese problema. Los datos acerca de los trastornos del ánimo fueron levemente mayores (26.0%, error estándar, ee= 2.6).³⁸ Peor aún, los enormes déficits en materia de atención de problemas de salud mental incluyen a más de 75% de los casos graves y moderados entre adultos,¹ y casi a la mitad de los jóvenes entre 12 y 17 años que padecen algún trastorno depresi–vo.²³ Estos datos concuerdan, lamentablemente, con observaciones realizadas 10 y 20 años antes, cuando la Organización Mundial de la Salud encontró que uno de cada cuatro pacientes que solicitaban servicios de salud cursaban con un problema de salud mental, siendo la depresión y ansiedad los más comunes.^23,39 Adicionalmente, cerca de 13% de los pacientes tenía síntomas relevantes de depresión o ansiedad, pero por debajo del umbral para cumplir con el criterio de caso. Todavía más grave en las observaciones de los estudios de la OMS es que cerca de la mitad de los casos de ansiedad o depresión no se diagnosticaron, y sólo la mitad de los que se identificaron recibieron un tratamiento que incluyó una prescripción médica.^23,39 Asimismo, los datos concuerdan además con encuestas que simultáneamente se llevaron a cabo en 14 países, incluyendo México, y que utilizaron metodologías similares, pues encontraron que entre 76 y 85% de los casos graves de trastornos mentales no recibieron servicios en los países con menor desarrollo, y entre 36 y 50% en los países con mayor grado de desarrollo.⁷

Otro de los magníficos estudios que han sido posibles gracias al esfuerzo realizado para la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica es el publicado en el American Journal of Public Health acerca de la edad de primera ocurrencia de los trastornos mentales y el tiempo que tardan en recibir atención.⁴⁰ Los resultados no fueron halagüeños pues a pesar de que una elevada proporción de los casos de trastornos mentales hicieron algún contacto para su tratamiento, al menos 30% nunca recibió ayuda (a pesar de tener sintomatología suficiente para algún trastorno depresivo); más aún, sólo 16% recibieron atención durante el primer año en que se generó el trastorno por primera vez, y la mediana de demora en la búsqueda de la atención para trastornos depresivos fue de 14 años.⁴⁰

Cabe mencionar que otro estudio de Borges et al. con la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica citado anteriormente,³⁸ ilustra que sólo cerca de la mitad de los pacientes recibieron un tratamiento que puede ser calificado como <<mínimamente adecuado>> por cumplir con lineamientos básicos estandarizados (51.2%, es=5.7), sin mayores diferencias a nivel estadístico con respecto a las personas con algún trastorno del ánimo. Sin embargo, cuando se utilizaron criterios más rigurosos de calificación, los autores encontraron que menos de 20% de los servicios cumplieron los requisitos de adecuación. No se encontraron factores asociados con la recepción de servicios de calidad deficiente.³⁸ Lamentablemente, el panorama de tratamiento para trastornos mentales entre adolescentes que residen en la Ciudad de México tampoco es favorable, pues sólo una parte de los jóvenes recibió tratamiento que cumple con los mínimos indispensables, correspondiendo los porcentajes más altos a aquellos que recibieron servicios en consultorios que no eran unidades de salud o escuelas (89.7 y 88.7%, respectivamente) y más bajos los que recibieron los servicios en unidades de salud o cualquier otro lugar (61.5 y 60.4%, respectivamente).⁴¹

El modelo de Goldberg y Huxley sobre niveles de atención y filtros/barreras para su acceso

Uno de los alcances de este modelo es que permite comprender el hecho de que la mayor parte de los casos permanecen en los primeros dos niveles y solo una pequeña proporción se atiende en las unidades más especializadas. Si bien esta distribución es lógica desde la perspectiva de la eficiencia de los servicios, ello no significa que los niveles de sufrimiento y discapacidad generados en los primeros niveles sean nimios. Por el contrario, debido a su volumen y a que no son atendidos adecuadamente, los problemas de depresión en los primeros niveles generan de hecho enorme sufrimiento y discapacidad, así como elevados costos financieros.⁴⁴ Aun en el supuesto ideal de que todos los casos más graves se atendieran en los niveles más especializados, dado que la mayor parte de los casos de depresión ocurren en los dos primeros niveles; es decir, en la comunidad y la atención primaria de la salud, las intervenciones para mejorar la detección y la atención adecuada y oportuna generarían un mayor beneficio en la salud pública.

Una de las principales barreras para la identificación de casos de depresión es la presencia de estigma, que afecta a quienes padecen trastornos mentales, tanto por la discriminación y maltrato en las relaciones interpersonales, como por la auto–segregación que genera en los enfermos ("enacted stigma").⁴⁵ Por otro lado, también habrá que tomar en cuenta las diferentes concepciones de la salud y enfermedad que se pueden presentar entre la población general y los prestadores de servicios de salud (e investigadores), como ejemplifica la estrecha correlación encontrada entre personas que sufren de <<nervios>> y <<susto>> con la depresión y estrés.⁴⁶ Será fecundo, pues, profundizar en el conocimiento de los significados y representaciones que la población tiene acerca de los trastornos depresivos, así como los factores que facilitan u obstaculizan el acceso a los servicios de atención.⁴⁷

Un excelente ejemplo de la introducción de abordajes novedosos en la investigación para la atención de la depresión es el Estudio del Contexto Sociocultural de la Depresión. Este estudio utiliza métodos mixtos que combinan una definición de la depresión desarrollada por <<expertos>> con las de las <<personas>>. Los estudios cuantitativos miden la duración, presencia o ausencia de síntomas de acuerdo con una definición estandarizada de la depresión, pero que es posible que no capte los factores contextuales que afectan la experiencia de la depresión o el significado que tiene para un adulto mayor. Los estudios cualitativos pueden describir la experiencia de la depresión desde el punto de vista de la persona, pero no de la distribución, magnitud o frecuencia de ésta al nivel poblacional. Al mezclar métodos cuantitativos y cualitativos se obtiene una estrategia para entender la experiencia de la depresión en adultos mayores desde diferentes marcos conceptuales que son complementarios. La necesidad de un abordaje con métodos mixtos para enfrentar disparidades en salud y otros problemas ha atraído la atención de fundaciones y creadores de políticas.⁴⁸

La motivación para trabajar con métodos cuanti–cualitativos viene también de que los abordajes sociales y conductuales están en entredicho porque las intervenciones no han creado el impacto esperado en la salud pública.⁴⁹ Una insatisfacción generalizada respecto a los modelos actuales de prestación de servicios (tales como que los pacientes no desean tratamiento contra la depresión, la falta de sensibilidad cultural de los paradigmas actuales, las intervenciones no son sustentables en la práctica) fue identificada en el plan estratégico del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de Norteamérica,⁵⁰ el reporte del Instituto de Medicina de los Estados Unidos sobre el Abismo en la Calidad,⁵¹ y el Cirujano General de los EUA.^52,53 En la mayor parte de la investigación clínica, el modelo biomédico guía las preguntas y los métodos utilizados (explicaciones científicas éticas), incluyendo estrategias que pudieron haber sido desarrolladas para grupos distintos de los que se aplican. En contraste, la perspectiva <<desde adentro>> busca entender el punto de vista del paciente (el marco émico).

El Estudio del Contexto Sociocultural de la Depresión llamó la atención acerca del sentimiento de soledad que los adultos mayores ligan fuertemente con conceptos de la depresión, a pesar de que la soledad no es parte del criterio profesional de la depresión.⁴⁷ Los ancianos explicaron cómo la depresión no era simplemente equiparable a la soledad. En cambio, la soledad era vista como un precursor de la depresión. Los adultos mayores tomaron de sus ideas acerca del envejecimiento cuando dijeron que la soledad está muy relacionada con el envejecimiento. Sin embargo, la soledad fue vista como algo a evitar como responsabilidad individual, consistente con la idea de que uno debe <<levantarse a uno mismo sin ayuda de nadie>> para superar la depresión.⁵⁴ Las personas que ven la depresión en términos de soledad,⁴⁷ que establecen conexiones cercanas entre las condiciones médicas y la depresión,^55,56 o que tienen modelos culturales de la depresión que enfatizan los aspectos sociales,^57–59 no parecen aceptar medicamentos como una primera línea de tratamiento. Entender cómo se expresa la depresión puede delinear intervenciones aceptables para las personas ancianas en la comunidad.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA SALUD

El tratamiento de los trastornos depresivos en el nivel primario de atención a la salud es posible y conveniente. La evaluación de diversas intervenciones muestra que éstas son efectivas para disminuir la depresión y la discapacidad asociada a ella, así como de relativo bajo costo. La clave del éxito parece estar en la integración de servicios, con colaboración multidisciplinaria, combinando recursos de acuerdo con las necesidades y preferencias de cada paciente.^60–62 Un ejemplo acerca de la atención de la depresión en adultos de 60 años y más en el primer nivel de atención consiste en una intervención denominada IMPACT (por sus siglas en inglés: Improving Mood Promoting Access to Collaborative Treatment). La intervención IMPACT consistió en un proceso escalonado de atención que incluyó a un facilitador de la atención para colaborar con la clínica del primer nivel de atención y proveer apoyo al médico tratante. El facilitador de la atención coadyuvó en la preparación de la historia biopsicosocial y proveyó a los participantes de información acerca del proyecto, incluyendo educación acerca de la farmacoterapia antidepresiva y los abordajes psicoterapéuticos para el tratamiento de la depresión. Los resultados muestran que los participantes en IMPACT excedieron en 107 el número de días sin depresión; en comparación con su contraparte que no recibió esta intervención en un periodo de dos años. Si bien los costos de atención fueron un poco mayores en la intervención IMPACT, comparada con el tratamiento habitual, cabe señalar que resultaron mucho menores en comparación con otras intervenciones de igual rigurosidad metodológica; más aún, el costo de la atención a la depresión fue mucho menor comparado con los costos de atención de otros problemas crónicos de salud, tales como la hipertensión arterial y la diabetes.⁶³

Otro de los campos en que es preciso continuar avanzando se refiere a la indudable necesidad de mejorar las condiciones materiales de vida de millones de mexicanos. Si bien la estrecha relación entre las condiciones de vida y la salud pública fue reconocida por las autoridades sanitarias desde hace varias décadas, la permanencia de población en condiciones de pobreza y pobreza extrema obliga mínimamente a insistir en que los mayores logros en salud habrán de obtenerse tras remover las barreras estructurales que impiden a las personas lograr un acceso a un trabajo bien remunerado y seguro, a una educación que coadyuve en el desarrollo de conocimientos y habilidades para la adaptación activa al mundo y al incremento de la productividad, y unos servicios preventivos y curativos de salud de alta calidad y calidez. Cabe considerar que los cambios estructurales pueden requerir un proceso demasiado largo, pero los programas de paliación de la pobreza son indispensables.⁶⁴ En este contexto, resulta interesante y motivador destacar que un estudio cuasi–experimental encontró que un programa paliativo, como los mencionados anteriormente, tuvo un efecto positivo en la reducción de la sintomatología depresiva de aproximadamente 10 puntos en el CES–D, equivalente a una diferencia de 26% en el número de posibles casos de depresión.⁶⁵

CONCLUSIONES

La depresión es un problema importante de salud pública en México y el mundo. Su solución no es un misterio médico, pero requiere de la labor multidisciplinaria y colaborativa de equipos de salud, capaces de integrar la participación de la comunidad y, en particular, de las personas afectadas por trastornos depresivos. Es imperativo ampliar esfuerzos que permitan a la sociedad identificar los síntomas depresivos como obstáculos al bienestar y la productividad, y aceptarlos como retos que se pueden y deben superar. Al mismo tiempo, los sistemas de salud necesitarán emplear estrategias creativas que permitan atender la demanda, muy insatisfecha. Frente a los enormes retos de atención y la eminente escasez de recursos, no cabe duda de que la mejoría en la atención de la depresión sólo puede provenir de una utilización más racional de los recursos y del desarrollo de recursos humanos con capacidad de ofrecer intervenciones adecuadas sin costo adicional. El dilema del uso racional de recursos es relativamente fácil de resolver pues es evidente que la atención de la depresión generaría ahorros por la menor utilización de otros servicios de salud y coadyuvaría a aumentar la productividad nacional. El problema del desarrollo e implementación de intervenciones adecuadas de bajo costo tampoco es insoluble, toda vez que ya existen modelos que con las adaptaciones necesarias pudieran resultar de utilidad. Sin embargo, el reto mayor es adaptar los sistemas de salud a fin de que favorezcan intervenciones psicosociales de relativa sencillez para los casos menos graves, y que permitan cruzar los <<filtros>> a los niveles más especializados de manera más expedita y amigable para las personas. Queda, además, por resolver el problema de generar un amplio proceso social que favorezca la promoción de la salud mental. Y aunque éste es el campo más importante, porque la mayoría de los casos ocurre y permanece en la comunidad, también es cierto que es en el que más investigación e inversión se sigue requiriendo. Más aún, una de las áreas de investigación con posible mayor impacto será aquella que aspire a cruzar las fronteras de los métodos y las disciplinas, de la división entre <<los pacientes>> y el <<personal de la salud>>, entre la comunidad y el centro de atención primaria a la salud.

AGRADECIMIENTOS

Fernando A. Wagner recibió financiamiento de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos para la preparación del presente trabajo (NCMHD grants MD000217 and MD002803, NIDA grant DA012390, DA019805). Catalina González–Forteza recibió financiamiento del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Proyecto 44915–H) y del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (Proyecto 4133).

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