Prevalencia de Streptococcus pneumoniae serotipo 19A antes y después de la introducción de la vacuna conjugada heptavalente en México

Prevalence of Streptococcus pneumoniae serotype 19A before and after the introduction of the heptavalent conjugate vaccine in Mexico

Gabriela Echániz-Avilés, D en C,(1) Lizbeth San Román-Álvarez, MC, MSP,(1) Miguel Sánchez-Alemán, D en C,(1) María Noemí Carnalla-Barajas, M en C,(1) Araceli Soto-Noguerón, M en C.(1)

(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.

Autor de correspondencia

Resumen

Objetivo. Conocer la prevalencia de S. pneumoniae serotipo 19A (Spn19A) antes y después de la introducción de la vacuna conjugada heptavalente (PCV7) en México.

Material y métodos. Estudio descriptivo realizado con la información sobre vigilancia de enfermedades causadas por neumococos, generada por la red Sireva. Se realizó un análisis de regresión lineal con la proporción de cepas de Spn19A por año, en dos periodos. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS v.18.

Resultados. Durante el periodo 2000-2012 se recuperaron 1 825 cepas de S. pneumoniae causantes de infección en población pediátrica, de las cuales 225/12.3% fueron Spn19A, y de éstos, 75/6.3% se aislaron en el periodo 2000-2008 y 150/23.6% en el periodo 2009-2012. La resistencia antimicrobiana post-vacunal aumentó para todos los fármacos, excepto a vancomicina.

Conclusión. Se observó que la frecuencia de este serotipo y la resistencia a antimicrobianos aumentó posterior a la introducción de la PCV7.

Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; vacunas; México.

Abstract

Materials and methods. Descriptive study carried out in Mexico with surveillance information of pneumococcal disease, generated from the Sireva network. We performed lineal regression analysis with the proportion of Spn19A by year in two study periods. Data were analyzed using SPSS v.18 software.

Results. A total of 1825 S. pneumoniae strains causing infection in pediatric population were recovered in the period 2000-2012, 225/12.3% were Spn19A, and of these, 75/6.3% were isolated in 2000-2008 and 150/23.6% in 2009-2012. There was an increase in antimicrobial resistance post-vaccination for all drugs except vancomycin.

Conclusion. It was observed that the frequency of this serotype and antimicrobial resistance increased after the introduction of PCV7.

Key words: Streptococcus pneumoniae; vaccines; Mexico.

Streptococcus pneumoniae, bacteria Gram positiva, capsulada con al menos 93 serotipos, es la causa más común de enfermedad bacteriana invasiva en niños y el patógeno más comúnmente aislado en la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.^1-4 La prevalencia de los serotipos causantes de infecciones neumocócicas varía según el grupo de edad y de la región geográfica,^5-6 además de diferir con respecto a la virulencia, invasividad y a la capacidad de adquirir resistencia a los antibióticos.^1,7,8 Existen diferentes tipos de vacunas para proteger contra las enfermedades causadas por los neumococos: la vacuna de polisacáridos que incluye 23 serotipos de S. pneumoniae, la cual se recomienda para niños mayores de dos años y adultos mayores de 65 años,⁹ pero no para niños menores de dos años debido a su baja inmunogenicidad;¹⁰ la primera vacuna heptavalente conjugada proteína-polisacárido contra neumococo (PCV7), introducida en Estados Unidos (EU) en 2000, la cual ya no se comercializa, protege contra los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F;^4,11,12 posteriormente se desarrolló la vacuna 10-valente (PCV10) que incluye los serotipos 1, 5 y 7F,13 además de los serotipos de la PCV7. Finalmente se encuentra disponible una vacuna con 13 serotipos (PCV13) que contiene los serotipos de la PCV7 más 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A6 que es la que se utiliza en el Programa de Vacunación Universal actualmente en México.

La presencia del serotipo 19A de S. pneumoniae (Spn19A), particularmente en casos de neumonía complicada y con elevada resistencia a betalactámicos, se incrementó en los países desarrollados que incluyeron la PCV7 con un esquema universal y por lo menos tres dosis.7,9 En México, la introducción de la vacuna heptavalente fue gradual; en el año 2006 se inició en 58 municipios de nueve estados de la República mexicana por criterio de alto riesgo de mortalidad infantil y con aplicación masiva en población de 2 a 23 meses de edad; a principios de 2008 la PCV7 fue incluida en el Programa de Vacunación Universal, con un esquema de dos dosis primarias a los 2 y 4 meses y el refuerzo al año de edad; para abril de 2011 se sustituye de manera gradual la PCV7 por PCV13.^14,15 De acuerdo con datos reportados recientemente por Díaz-Ortega JL y col.15 se reportan resultados de coberturas de vacunación para neumococo en niños de 15 a 23 meses de edad de 88%, basados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012, que se llevó a cabo en los meses de junio de 2011 y mayo 2012.

La red Sireva, Sireva II, coordinada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) tiene entre sus objetivos determinar la prevalencia de los tipos capsulares de S. pneumoniae mediante una vigilancia pasiva laboratorial, además de determinar los patrones de resistencia de los neumococos en México y en Latinoamérica,12 contando para ello con un banco de cepas e información clínica y demográfica de los aislamientos. El objetivo del presente trabajo es describir la prevalencia de Spn19A antes y después de la introducción de la vacuna conjugada heptavalente en México, durante el periodo 2000-2012, además de analizar la resistencia antimicrobiana posterior a la introducción de la PCV7.

Estudio descriptivo realizado en México con la información sobre la vigilancia de las enfermedades causadas por neumococos generada en el Departamento de Evaluación de Vacunas del Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas (CISEI), del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), proporcionada por 22 hospitales participantes en la red Sireva/Sireva II durante el periodo 2000-2012. Se definió etapa prevacunal del año 2000-2008 y postvacunal de 2009-2012. Se incluyeron cepas obtenidas de sitios normalmente estériles (hemocultivo, líquido cefalorraquídeo (LCR) y líquido pleural) y las provenientes de lavados bronquioalveolares por endoscopia con diagnóstico de neumonía. Las cepas obtenidas de sitios anatómicos no estériles fueron cultivos puros.

La determinación del serotipo capsular de las cepas de S. pneumoniae se realizó mediante la reacción de hinchazón capsular o Quellung, empleando sueros específicos de grupo, tipo y subtipo. La determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) a los antimicrobianos penicilina, cefotaxima, eritromicina, trimetoprim sulfametoxasol (TMP/SMX) y vancomicina se realizó por microdilución en placa siguiendo los lineamientos del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) con los criterios de 2012.¹⁶

Las variables analizadas fueron edad (0-6 meses, 7-24 meses, 25-60 meses y ≥61 meses), sexo, sitio de aislamiento, diagnóstico y localización geográfica clasificada de acuerdo con el Consejo Nacional de Población (Conapo): región norte (Sonora y Nuevo León), región centro occidente (Durango, San Luis Potosí, Jalisco, Guanajuato, Michoacán y Aguascalientes), región centro (Morelos, Puebla e Hidalgo) y región sureste (Chiapas, Tabasco y Veracruz);¹⁷ el Distrito Federal se analizó aparte. El análisis exploratorio de datos permitió conocer la distribución y obtener frecuencias para el total de las variables seleccionadas; se evaluaron los periodos pre y postvacunal con la prueba estadística χ² de diferencia de proporciones, con un valor α=0.05. Se realizó un análisis de regresión lineal con la proporción de cepas de Spn19A por año, en los dos periodos estudiados. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS v.18.

Resultados

Durante el periodo de estudio de 2000-2012 se colectó un total de 1825 cepas de S. pneumoniae causantes de infección en población pediátrica de 22 hospitales de segundo y tercer nivel de atención participantes de la Red Sireva/Sireva II en México, de las cuales 225/12.3% fueron Spn19A, aislándose 6.3% (75/1189) en el periodo 2000-2008 y 23.6% (150/636) en el periodo 2009-2012.

En el cuadro I se describen las características demográficas y clínicas de los aislamientos de Spn19A en los periodos pre y postvacunal. En cuanto a edad, se encontró 53.3% de aislamientos en población de 7-24 meses durante los años 2009-2012 en comparación con 36.0% en el periodo previo. Se observó una disminución de aislamientos de Spn19A en LCR y un aumento en líquido pleural.

La figura 1 muestra la prevalencia del serotipo S. pneumoniae 19A analizada por año. En el periodo prevacunal podemos observar un aumento promedio por año de este serotipo de 1% (y=0.9926 x+1.4371), mientras que en el periodo postvacunal el incremento promedio fue de 7% (y=6.9325x + 5.6891), finalizando el año 2012 con una prevalencia de 31.4%. Se presenta la susceptibilidad antimicrobiana a penicilina en el mismo periodo, para cada año del estudio.

Discusión

El presente estudio muestra cambios en la prevalencia de S. pneumoniae 19A en la población pediátrica en los años previos y posteriores a la introducción de la PCV7 en México. Los resultados indican que la frecuencia del serotipo 19A aumentó en los años posteriores a la introducción de la vacuna por edad predominando entre los 7 y 24 meses, con una mayor frecuencia de aislamiento en cultivos de líquido pleural y en aquellas cepas provenientes de un diagnóstico de neumonía; estas observaciones son similares a lo que se reportó en EU en el año 2005, en donde el Spn19A fue el serotipo más común y con mayor número de infecciones invasivas resistentes.4 No se observaron cambios significativos con respecto a la distribución de cepas del serotipo 19A por región, excepto en la del sureste, en donde el incremento se observó en los tres estados participantes. Es importante señalar que las vigilancias pasivas basadas en laboratorio, como lo es Sireva, muestran los datos de los pacientes en quienes se tomaron las muestras clínicas y se logró el aislamiento bacteriano, y no representan a la totalidad de la población que pudiera haberse identificado, sin embargo, por su continuidad, oportunidad y calidad, apoyan para evaluar las medidas de control y prevención como la introducción de nuevas vacunas.

En Latinoamérica una revisión sistemática de Castañeda y cols18 en el periodo 1990-2010 mostró que el Spn19A ocupó el noveno lugar entre los 20 serotipos más prevalentes; México tuvo el sexto lugar en la frecuencia de este serotipo. En Argentina y Colombia se reportó un incremento significativo en la prevalencia de Spn19A en el periodo de tiempo 1994-1999 y 2006-2009 antes de que la vacuna universal pudiera tener un impacto, mientras que en Brasil, Chile, República Dominicana y México se mantuvo estable. Considerando que la introducción de la PCV7 se realizó en 2008, los cambios en la distribución de serotipos se observan aproximadamente un año después de su introducción. Así, los efectos de la introducción de la PCV13 que se realizó en forma gradual, con fechas diferentes en los sistemas de seguridad social y con coberturas que no superan 90%, se deben observar a partir de 2013.

Adicionalmente, en este estudio observamos un aumento en la resistencia antimicrobiana postvacunal para todos los fármacos, excepto a vancomicina, observándose una diferencia estadísticamente significativa de resistencia a eritromicina (prevacunal 26.7% contra postvacunal 70.0%), seguida de penicilina y cefotaxima, con una menor diferencia entre estos dos últimos. Hicks LA, et al., en el periodo 1998-2004, en un análisis realizado en ocho estados de EU a través del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), mostraron un incremento de resistencia a penicilina del Spn19A en menores de cinco años entre los años prevacunales (63%) y postvacunales (74%), al igual que el incremento de resistencia a eritromicina (prevacunal 23% contra postvacunal 46%).8 En contraste, Kuo CY, et al19 mostraron que la prevalencia de resistencia a cefotaxima (21.6%) fue mayor que la de penicilina (6.9%; criterios no meningitis) en forma similar a lo encontrado en los presentes resultados para las cepas provenientes de LCR. El aumento en la resistencia a antibióticos beta-lactámicos, particularmente en el serotipo 19A en EU, es el resultado de la selección y diseminación de un complejo clonal (ST 320) que surgió después de la introducción de la PCV7. El uso elevado de estos antimicrobianos favorece la selección de estas clonas así como su diseminación.^20-21

En nuestro país los antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos de mayor venta, con una prescripción excesiva, selección inadecuada y apego incorrecto por parte del paciente.22 La vacunación antineumocócica en México se espera que sea una estrategia útil para reducir la morbimortalidad debida a S. pneumoniae. En salud pública se debe promover el uso de la vacuna al igual que el uso adecuado de los antibióticos, para evitar el aumento de la resistencia bacteriana, tener mejores resultados en los tratamientos y, por ende, reducir los costos de la atención médica y la mortalidad por enfermedades infecciosas.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los profesionales responsables de cada entidad participante: Distrito Federal: José Luis Arredondo García, Patricia Arzate Barbosa y Mercedes Macías Parra, del Instituto Nacional de Pediatría; Rosario Vázquez Larios y Eduardo Rivera Martínez del Instituto Nacional de Cardiología, "Doctor Ignacio Chávez"; José Sifuentes Osornio y Ana Lilia Rolón Montes de Oca, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, "Doctor Salvador Zubirán"; Fortino Solórzano Santos y Martha Camacho Velázquez, del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; Sarbelio Moreno Espinoza, Margarita Nava Frías, Yolanda Jiménez Tapia y Ernesto Calderón Jaimes, del Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez". Morelos: Domingo Sánchez Francia, del Hospital del Niño Morelense. Puebla: Ma. del Socorro Gutiérrez Rodríguez y Reyna Edith Corte Rojas, del Hospital para el Niño Poblano. Michoacán: Sandra María Suárez M y Juan Luis Jaime Sánchez, del Hospital Infantil de Morelia "Eva Sámano de López Mateos". Veracruz: Paul Mora Domínguez, del Hospital Regional de Veracruz. Tabasco: Edgardo S. Acevedo Casarrubias y María del Carmen Álvarez Molina, del Hospital del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón". Sonora: Ivette Anchondo Martínez y Ana Dolores Quintero G, del Hospital Infantil del Estado de Sonora. Durango: Juan Carlos Tinoco Favila y Lorena Salcido Gutiérrez, del Hospital General de Durango. Aguascalientes: Francisco Márquez Díaz y Lucila Martínez Medina, del Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes. Nuevo León: Jacobo Ayala Aguilar y Claudia E. Guajardo Lara, del Hospital San José. Jalisco: Rayo Morfín Otero y Eduardo Rodríguez-Noriega, del Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde" de Guadalajara. Hidalgo: Rosalía Jarillo Mendia, del Hospital DIF Hidalgo. Guanajuato: Socorro Azarell Anzures Gutiérrez, del Hospital Regional de León; Mariana Gil Veloz, del Hospital Regional de Alta Especialidad Del Bajío; Rafael Hernández Magaña, del Hospital Materno-Infantil. Chiapas: José Manuel Feliciano Guzmán, del Hospital de Especialidades Pediátrica Tuxtla Gutiérrez; Ismelda López Ovilla, del Hospital General de Tuxtla Gutiérrez.

Referencias

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Fecha de recibido: 23 de agosto de 2013
Fecha de aceptado: 27 de enero de 2014

Autor de correspondencia
Dra. Gabriela Echániz-Avilés.
Instituto Nacional de Salud Pública. ]]> Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán.
62100 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: igechaniz@insp.mx

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.