Factores asociados con la búsqueda del servicio de interrupción legal del embarazo en la Ciudad de México, 2010

Factors associated with the seeking of legal induced abortion services in Mexico City in 2010

Alejandro Figueroa-Lara, M en C^I; Belkis Aracena-Genao, M en C^II; Hortensia Reyes-Morales, PhD^II; Héctor Lamadrid-Figueroa, PhD^II

^ISalud, Población y Economía, AC. México DF, México
^II Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México

Autor de correspondencia

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar factores asociados con la búsqueda del servicio de interrupción legal del embarazo (ILE) en la Ciudad de México.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizó un diseño casos-controles. Usuarias del servicio de ILE fueron definidas como casos, y usuarias de control prenatal con 13 o más semanas de gestación con un embarazo no deseado constituyeron los controles. Se ajustaron modelos de regresión logística condicional.
RESULTADOS: Los años de escolaridad (RM=1.47, IC:1.04-2.07), la ocupación (estudiante, RM=7.31, IC:1.58-33.95; tener empleo remunerado, RM= 13.43, IC:2.04-88.54) y número de interrupciones de embarazo previas (RM=11.41, IC:1.65-79.07) se asociaron con la búsqueda de ILE. El factor de mayor peso fue la ocupación; las mujeres que trabajan tuvieron 13.4 veces mayor posibilidad de demandar el servicio de ILE.
CONCLUSIONES: En el contexto de la Ciudad de México, mujeres con más educación y participación laboral activa utilizan más los servicios de ILE. Se requieren estrategias dirigidas a incrementar el uso de estos servicios por mujeres menos favorecidas.

Palabras clave: aborto legal/utilización; embarazo no deseado; México

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify factors associated with the seeking of the legal-interruption-pregnancy (LIP) services in Mexico City.
MATERIALS AND METHODS: We used a case-control design. Users who utilized the LIP were defined as cases, while users of the antenatal care service with gestational age 13 or more weeks and who reported having an unwanted pregnancy were defined as controls. Logistic regressions were fitted to estimate odds ratios.
RESULTS: Higher level of education (OR=1.47, 95% CI:1.04-2.07), women's occupation (being student OR=7.31, 95% CI:1.58-33.95; worker OR=13.43, 95% CI:2.04-88.54), and number of previous abortions (OR=11.41, 95% CI:1.65-79.07) were identified as factors associated with the lookup of LIP.
CONCLUSIONS: In Mexico City context, empowered women with a higher level of education, or having a work activity are the users of LIP services. Strategies for improving access of women with low empowerment conditions are needed.

Key words: abortion, legal/utilization; pregnancy, unwanted; Mexico

En México, se estimó que a principios de la década de los noventa se realizaban anualmente 500 000 abortos inseguros.⁴ Entre 1995 y 1997, 8% de las muertes maternas se asociaron con el aborto.⁵ Sin embargo, estas cifras podrían no reflejar la relación real entre mortalidad materna y la práctica de abortos, pues de acuerdo con las autoridades sanitarias el subregistro existente impide visualizar la verdadera magnitud de esta problemática.⁶

En abril de 2007, mediante reforma del Código Penal, se despenalizó totalmente en el Distrito Federal (DF) la interrupción del embarazo hasta la semana 12 de gestación,⁷ adquiriendo la mujer el derecho a recibir esta atención por el solo hecho de solicitarla. Las instituciones públicas del gobierno del Distrito Federal tienen la responsabilidad de atender las solicitudes de interrupción de embarazo aunque las solicitantes cuenten con derecho a otros servicios de salud.⁷ Para garantizar la atención oportuna de las solicitudes la ley especifica tiempos de prestación del servicio; así, a las solicitantes con 12 semanas de gestación se les deberá proveer el servicio en un máximo de 48 horas a partir de la solicitud, y si está por debajo de las 12 semanas, la prestación del servicio se puede extender hasta por diez días a partir de la solicitud. Por otro lado, la ley prevé que únicamente los cirujanos capacitados en el procedimiento de interrupción legal del embarazo (ILE) y los ginecoobstetras están autorizados a realizarlo.⁶

Se estimó entre 24 000 y 137 000^8,9 usuarias potenciales del servicio de ILE anualmente, sin embargo, el número de mujeres que utilizaron este servicio, desde la promulgación de la ley hasta el 16 de abril de 2010, fue poco más de 39 000, es decir, un promedio de 13 000 atenciones anuales, aproximadamente,¹⁰ lo que equivale a una diferencia entre el número de procedimientos estimados y registrados de entre 11 000 y 124 000.

La despenalización de la interrupción del embarazo no garantiza por sí sola el acceso a este tipo de servicios. La literatura muestra que las barreras de acceso a servi- cios de interrupción de embarazo se relacionan, tanto con la organización de los servicios de salud¹¹ como con factores propios de las mujeres tales como escolaridad, nivel de ingreso, creencias y opiniones sobre el aborto, Figueroa-Lara A y col. información sobre los requisitos para solicitar el servicio y posturas religiosas.^12-17

En la Ciudad de México se desconoce cuáles elementos condicionan la búsqueda del servicio de ILE. El objetivo del presente estudio fue identificar los factores propios de las mujeres asociados con la búsqueda del servicio de ILE en la Ciudad de México en 2010. La hipótesis planteada fue que la educación, capacidad de pago, opinión sobre el aborto, ocupación y religión son factores relacionados con la búsqueda de este servicio.

Material y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de casos y controles, pareando un control por cada caso por edad y entidad federativa de residencia. Los casos se definieron como las residentes en la Ciudad de México o el Estado de México que utilizaron el servicio de ILE en alguna de las unidades médicas pertenecientes a la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal (SSGDF). Se reclutó una muestra definida de controles compuesta por mujeres residentes en la Ciudad de México o cualquier municipio perteneciente al Estado de México, que utilizaron el servicio de control prenatal en alguna de las unidades médicas pertenecientes a la SSGDF, con edad gestacional igual o mayor a 13 semanas, que manifestaron presentar un embarazo no deseado y que no buscaron el servicio de ILE.¹ Para identificar los controles se les preguntó: ¿actualmente presenta un embarazo no deseado?

Todas las mujeres contestaron de manera anónima un cuestionario estructurado y piloteado previamente. Los datos fueron recogidos entre los meses de abril y mayo de 2010 en 13 hospitales y un centro de salud pertenecientes a la SSGDF. El cuestionario solicitaba información sobre edad, escolaridad, ingreso mensual, estado civil, tiempo de convivencia con la pareja, religión, ocupación y derecho al servicio médico. Además, se solicitó información sobre la historia sexual y reproductiva de la mujer y opinión acerca de los derechos reproductivos de la mujer. Las usuarias contestaron el cuestionario post-procedimiento. Las preguntas utilizadas en el cuestionario se muestran en el cuadro I.

Todas las mujeres fueron informadas de que su participación en el estudio era voluntaria y que no habría consecuencias en la atención que recibirían por parte de las unidades médicas si decidían no participar. Se les enfatizó que toda la información sería tratada de manera confidencial. Se obtuvo consentimiento informado, firmado post-procedimiento, de todas las participantes. Los datos analizados forman parte de un estudio que contó con la aprobación de las comisiones de investigación y ética del Instituto Nacional de Salud Pública y de la Subcomisión de Investigación y Bioética de la SSGDF.

Análisis conceptual de la información

El modelo conductual de Andersen establece que el acceso a los servicios de salud se divide en dos etapas: búsqueda y utilización de los servicios de salud. La búsqueda es resultado de la interacción de tres tipos de variables: predisponentes, capacitantes y de necesidad. Las variables predisponentes son aquellas condiciones de los usuarios que los hacen propensos a la búsqueda del servicio; están conformadas por factores sociodemográficos asociados a las actitudes y creencias en torno a la salud y la enfermedad, tales como edad, número de hijos, escolaridad, ocupación y valores sociales. Las variables capacitantes son los medios disponibles de las personas que facilitan la búsqueda del servicio; algunos de ellos son el nivel de ingreso de la persona y su condición de aseguramiento. Las variables de necesidad son todas aquellas condiciones de salud que las personas consideran que precisan atención médica.¹⁸ Para explicar el proceso de búsqueda del servicio de ILE en la Ciudad de México, se utilizó el modelo de Andersen como marco conceptual.

Para hacer comparables a las usuarias y no usuarias de ILE, se asumió que las mujeres con embarazo no deseado también percibían la interrupción de su embarazo como una necesidad; la clasificación de los factores según el tipo de variable, bajo el modelo de Andersen, se presenta en el cuadro I.

Análisis estadístico de la información

Se realizó un análisis estadístico bivariado mediante la prueba de ji² o exacta de Fisher para explorar la diferencia en la distribución de las características entre las usuarias y las no usuarias. Los factores se identificaron mediante la estimación de razones de momios (RM), calculados a través de una regresión logística condicional. La asociación es presentada como RM con un intervalo de confianza de 95%. Se corrigieron problemas de colinealidad y la bondad de ajuste del modelo fue evaluada mediante el procedimiento de Hosmer y Lemeshow.¹⁹ Dos observaciones fueron excluidas del modelo final por su alta influencia en los resultados y porque ocasionaban problemas de ajuste. Los datos fueron analizados en el programa estadístico Stata 10.1 para Windows.

Resultados

Todos los factores predisponentes excepto el relacionado con la actitud que debe tener la comunidad hacia las mujeres usuarias del servicio de ILE mostraron una diferencia no significativa. Cerca de 34% de las usuarias opinaron que la comunidad debe tener una actitud neutral (es decir, una opinión que no apoye ni recrimine) hacia las mujeres usuarias, mientras que poco más del 13% de las no usuarias tienen esta misma opinión (cuadro III).

En el cuadro IV se muestran los resultados de la regresión logística condicional para la identificación de los factores de las mujeres asociados con la búsqueda del servicio de ILE en la Ciudad de México; debido a problemas de colinealidad, los factores sobre la frecuencia de asistencia a servicios religiosos y considerarse una persona religiosa no pudieron ser incluidos en el modelo. Un factor capacitante y dos predisponentes se asociaron significativamente con la búsqueda del servicio de ILE: los años de escolaridad (RM=1.47, IC: 1.04-2.07), la ocupación (estudiante RM=7.31, IC: 1.58-33.95; tener empleo remunerado RM= 13.43, IC: 2.04-88.54) y el número de interrupciones de embarazo previas (RM=11.41, IC:1.65-79.07). De los factores mencionados anteriormente, el de mayor peso es la ocupación, pues las mujeres con un empleo remunerado tienen aproximadamente 13.4 veces mayor posibilidad de demandar el servicio con respecto a las mujeres que son amas de casa.

Discusión

Los resultados de esta investigación muestran que la búsqueda del servicio de interrupción legal del embarazo provisto por la SSGDF en la Ciudad de México, está asociada con la ocupación, número de interrupciones de embarazos previas y escolaridad.

A diferencia de los resultados de la presente investigación, los estudios de Simonds y colaboradores¹² y Harden y colaboradores,¹³ realizados en Estados Unidos y Reino Unido, respectivamente, donde la interrupción del embarazo está totalmente despenalizada, concluyeron que la filiación religiosa condiciona la búsqueda de este servicio. Cabe señalar que dentro de la literatura científica se ha mencionado que existe una diferencia entre declarar una filiación religiosa y vivir en base a los cánones de la religión,²⁰ lo que pudiera explicar la no asociación entre la filiación religiosa declarada por las entrevistadas y la demanda por servicios de ILE provistos por la SSGDF. Por otro lado, los resultados del estudio realizado en el Reino Unido por Lee y colaboradores²¹ muestran que la filiación religiosa no condicionó la demanda del servicio de interrupción del embarazo de adolescentes, lo que coincide con los resultados de la presente investigación.

El estudio realizado en Suecia por Larsson y colaboradores,¹⁴ y el llevado a cabo en mujeres inmigrantes en Australia por Liamputtong,¹⁵ países con un esquema de total despenalización, concluyeron que el nivel de ingreso de las mujeres es un factor importante para la demanda del servicio de interrupción del embarazo, en contraste con los resultados de la presente investigación. La falta de asociación entre el ingreso y la búsqueda de servicios de ILE podría atribuirse a que el precio del servicio de ILE ofrecido por las unidades médicas de la SSGDF está en función del nivel de ingresos de la mujer, por lo que el precio máximo del procedimiento es de 1 500 pesos.²² Los resultados obtenidos en Dinamarca por Rash y colaboradores, donde la interrupción del embarazo está totalmente despenalizada, muestran que el nivel de ingresos no se asocia con la demanda del servicio de interrupción de embarazo.²³

Respecto a la historia de interrupciones de embarazos, aunque no es posible discernir si éstas fueron legales o clandestinas, se esperaría que haber experimentado una interrupción previa aporte cierto aprendizaje o facilite el acceso a la información que se difunde sobre ILE, lo que podría explicar que el número de interrupciones previas se asocie con la búsqueda del servicio de ILE provisto por la SSGDF. Díaz y colaboradores²⁴ también concluyeron que el número de interrupciones previas se asocia con la búsqueda del servicio.

Al igual que los resultados de la presente investigación, Castañeda-Abascal y colaboradores encontraron²⁵ que tener una pareja estable no se asocia con la búsqueda del servicio de ILE. Cabezas-García y colaboradores²⁶ concluyen que la edad de inicio de vida sexual de la mujer no se asocia con la búsqueda del servicio. En contraste con la presente investigación, la revisión sistemática por Lie y colaboradores,²⁷ con información de varios estudios realizados en Estados Unidos, reporta que la opinión sobre los derechos sexuales y la interrupción del embarazo afectan la decisión de búsqueda de dicho servicio.

La distribución de las características de las mujeres que utilizaron el servicio de ILE en la población muestreada por la presente investigación es el de una mujer con edad entre los 15 y 24 años, con educación básica; un ingreso familiar mensual entre 2 000 y 5 000 pesos, sin ingresos propios, soltera con pareja, de filiación católica, de ocupación estudiante o con empleo remunerado y sin hijos. La anterior información no difiere en gran medida de las características de las mujeres que utilizaron este mismo servicio entre los años 2007 y 2011 en la SSGDF, según lo publicado por la Organización de la Sociedad Civil GIRE: 53% son solteras, cerca de 48% tienen entre 18 y 24 años de edad, 30% con nivel de educación secundaria y alrededor de 39% con preparatoria.²⁸

Respecto a las limitaciones de la presente investigación, es necesario reconocer que no se puede asegurar que las mujeres que manifiesten tener un embarazo no deseado necesariamente tendrán la necesidad de interrumpirlo. Sin embargo, la literatura menciona que tener esta característica hace propensa a la mujer a buscar la interrupción.²⁹

Finalmente, hasta donde se sabe, esta es la primera investigación en explorar los factores asociados con la demanda del servicio de ILE en la Ciudad de México, por lo que creemos que es una investigación sustancial para el estudio del fenómeno de la interrupción de embarazo en México; los resultados obtenidos representan información que puede ser relevante para mejorar el servicio de ILE. Aún existe necesidad de continuar con esta línea de investigación mediante nuevos estudios que confirmen los hallazgos que aquí se encontraron.

Agradecimientos

Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología por el apoyo financiero otorgado para la realización de esta investigación. Las opiniones vertidas en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan la posición oficial del CONACyT, ni de ninguna institución del Gobierno de México.

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Autor de correspondencia:
Belkis Aracena.
Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán.
62100, Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: belkis.aracena@insp.mx

Fecha de recibido: 1 de julio de 2011
Fecha de aceptado: 14 de febrero de 2012

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.
1 Es oportuno mencionar que de acuerdo con los "Lineamientos de organización y operación de los servicios de salud para la interrupción legal del embarazo", el programa no contempla la realización de abortos, las interrupciones sólo pueden realizarse hasta la décimasegunda semana de gestación.
2 Se refiere a mujeres que ya viven con su pareja, sin estar casadas ya sea por autoridades civiles o religiosas
3 Definida como "Mujer con crecimiento personal, consciente de sus derechos ciudadanos y con capacidad para hacer elecciones de vida estratégicas." Está definición se tomó de la siguiente referencia: Pérez-Villar M, Vázquez-García V. Familia y empoderamiento femenino: ingresos, trabajo doméstico y libertad de movimiento de mujeres chontales de Nacajuca, Tabasco. Convergencia 2009;16(50):187-218.