Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos para estimación de ingestión de folato en México

Validity and reproducibility of a food frequency questionnaire to estimate folate intake in a Mexican population

Marcia Galván-Portillo, DSP^I; Luisa Torres-Sánchez, DSP^I; Raúl Ulises Hernández-Ramírez, MSc^I; Miriam Aracely Anaya-Loyola, DSP^II

^ICentro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública, México
^IIEscuela de Nutrición. Facultad de Ciencias Naturales. Universidad Autónoma de Querétaro

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la reproducibilidad y validez de la ingestión de folato (IF),estimada a partir de un cuestionario de frecuencia de consumo (CFC), considerando el factor de retención (FR) correspondiente al método de preparación empleado.
MATERIAL Y MÉTODOS: Al inicio del estudio se entrevistó a 497 adultos sanos; un año después se realizó una segunda entrevista a una muestra de 100 individuos seleccionados aleatoriamente,quenohubieran modificadosudietadurante el año previo; adicionalmente, para evaluar la validez de la IF, mediante radioinmunoensayo,se determinaron los niveles de folato sérico (FS).
RESULTADOS: La reproducibilidad de la IF fue de 0.36 y 0.34 para el folato sin y con FR,respectivamente. Se observó una correlación significativa entre la IF y el FS de 0.18 con FR y 0.21 sin FR (p<0.05, respectivamente).
CONCLUSIONES: Incorporar el FR en las estimaciones de la IF no mejora la reproducibilidad ni la validez de las mismas.

Palabras clave: consumo de alimentos, estudios de validación, reproducibilidad de resultados, México

ABSTRACT

Key words: validation studies, reproducibility of results, folate, Mexico

Debido a que el folato aporta grupos metilo a los procesos epigenéticos involucrados en la correcta metilación del ADN,¹ en la actualidad existe un creciente interés acerca del papel que juega su ingestión en la génesis de las enfermedades relacionadas con alteraciones en el metabolismo de un carbono, como son diversos tipos de cáncer,^2-5 problemas cardiovasculares,⁶ defectos del tubo neural,^7-9 enfermedades neurológicas,¹⁰ anemia,^11,12 complicaciones durante el embarazo^13-14 e infertilidad masculina.¹⁵

Para estimar la ingestión crónica de folato, el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFC) es uno de los instrumentos más empleados. Su validez no sólo depende de la representatividad de las porciones de alimentos fuentes de folato que se incluyan en el mismo, sino también de la forma de preparación y del tiempo de cocción de los alimentos. De acuerdo con los factores de retención (FR) estimados para el folato, la pérdida de este nutrimento varía entre 0% para cereales instantáneos, hasta 70% en leguminosas hervidas, fritas u horneadas por un periodo de tiempo de 2 a 2.5horas.¹⁶

Los estudios de validez del CFC para estimar el consumo de folato realizados hasta ahora no incorporan información relacionada con la forma de preparación de los alimentos y muestran gran variación en los resultados. Los coeficientes de correlación para la ingestión de folato (IF) obtenidos entre CFC versus registros dietéticos varían de 0.32 a 0.84,^17-24 de 0.26-0.98 al compararlos con el recordatorio de 24 horas,^25-32 de 0.22-0.67 respecto del registro de pesos y medidas^33-36 y de 0.11-0.94 y 0.07-0.95 en relación con los niveles de FS y eritrocitario, respectivamente.^{21,26,32,35-41} Por su parte, los estudios sobre reproducibilidad del folato a través del CFC han reportado coeficientes de correlación ajustados por energía, que varían desde 0.26 hasta 0.72,^{17-19,22,24,25,29,39} lo cual se ha atribuido principalmente a las diferencias en el tiempo entre las aplicaciones de los cuestionarios.

Material y métodos

Se llevó a cabo la validación de un CFC de alimentos en 497 individuos sanos, de ambos sexos, entre 21 y 88 años de edad, que participaron como controles durante 2004-2006 en un estudio de casos y controles sobre cáncer gástrico y dieta en la Ciudad de México y en el área conurbana,⁴² el cual contó con la aprobación del Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública.

Los criterios de elegibilidad de los controles fueron tener el mismo sexo y ±3 años la edad del caso índice, sin antecedentes de ningún tipo de cáncer y residencia permanente en la Ciudad de México y en el área conurbana. La identificación de los individuos se llevó a cabo a través del marco muestral maestro empleado en las encuestas nacionales de salud. La información detallada sobre dicha selección fue publicada previamente.⁴³ Brevemente, los hogares fueron seleccionados probabilisticamente a partir de un listado de manzanas, y al interior de los mismos, se identificaron aleatoriamente los individuos elegibles.

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

El cuestionario empleado para la estimación de la IF diaria contiene 127 alimentos,⁴⁴ agrupados en: lácteos, frutas, vegetales, carnes, carnes procesadas, pescados, refrescos, dulces, cereales y panes. Cada alimento tiene una porción predeterminada y 10 opciones de frecuencia de consumo, que van desde "Nunca" hasta "Seis veces al día" . El consumo de frutas y verduras se ajustó de acuerdo con su disponibilidad en el mercado a lo largo del año, por ejemplo, la ciruela se encuentra disponible seis meses al año, por tanto, la frecuencia de consumo se dividió entre dos. Para fines de este reporte, el cuestionario se actualizó con una columna sobre la forma más frecuente de cocinar (hervido, al vapor, horneado, asado, en microondas, frito) los 82 alimentos considerados como fuentes de folato (hígado, lentejas, frijol, habas, chícharos, cereales, manzana, ciruela, plátano, naranja, espinaca, coliflor, brócoli, elote, etcétera).

Estimación de la IF

La IF en microgramos por día (µg/d) se estimó con base en la frecuencia de consumo de los 82 alimentos fuentes de folato reportada durante el año previo por los participantes y el contenido de folato en los alimentos que se encuentra disponible en el paquete computarizado Food Intake Analysis System 3.0 (FIAS) (The University of Texas, Houston, 1996), a través de un programa de FoxPro.

La información nutricional de la base de datos del FIAS fue comparada y adecuada con los valores nutricionales de las tablas de composición de alimentos mexicanos desarrolladas por el Instituto Nacional de Nutrición en 1996, de acuerdo con la metodología descrita previamente.⁴⁵ Además de la información acerca del contenido de folato y otros 27 nutrimentos, este paquete cuenta con la ventaja de que permite incluir el proceso de cocción utilizado y estimar a través del FR la proporción de folato que permanece en los alimentos cocidos en relación con la cantidad de nutrimento originalmente presente en los alimentos crudos.

El folato sérico (FS) se determinó en la muestra de sangre (5 ml) de cada participante. Las muestras se obtuvieron en vacutainers con EDTA, que fueron cubiertos con papel aluminio al momento de la toma, para evitar las pérdidas de folato por la acción de la luz. Todas las muestras se mantuvieron en refrigeración hasta el momento en que fueron centrifugadas para separar el suero de las células rojas. El suero se almacenó en viales de 1.5 ml, cubiertos con papel estaño y a -70 ºC hasta su análisis.

Los niveles FS se determinaron por duplicado con un ensayo in vitro que determina de manera simultánea folato y vitamina B₁₂, mediante un radioinmunoensayo [(SimulTRAC Kit vitamina B₁₂ (Co57)/folato (I125)]. Es un ensayo competitivo en el que la vitamina B₁₂ y el folato sin marcar compiten con sus equivalentes marcados por el limitado número de lugares de unión disponibles, con lo que se reduce la cantidad ligada de vitamina B₁₂ o folato marcado.

El nivel de radioactividad es proporcional a la concentración en la muestra del paciente. El folato como ácido pteroilglutámico se utiliza como estándar y trazador en una mezcla de incubación a pH 9.3. En cada corrida se incluyeron muestras de suero como control de calidad (1, 2, 3 para concentraciones muy bajas, medianas y altas).

En cuanto a especificidad, el ácido 6-metiltetrahidrofólico y el pteroilglutámico tienen igual afinidad por el fijador en este ensayo y en cuanto a sensibilidad, definida como la concentración a 90% de fijación del trazador es 60 pg/ml para la B₁₂ y de 0.25 ng/ml para el folato. Estas mediciones se realizaron en los laboratorios de la Universidad de Davis (UCDavis,Lab).

Validez y reproducibilidad

La validez en la estimación de la IF se evaluó al comparar la información obtenida a través del CFC de los 497 individuos con sus respectivas concentraciones séricas de folato, considerado como estándar de oro.

La reproducibilidad de la IF se estimó en 100 individuos seleccionados aleatoriamente del total de sujetos, a quienes se les aplicó por duplicado el CFC, con una diferencia de un año entre cada aplicación y durante la misma estación del año. El criterio de elegibilidad para ser considerados en este subgrupo fue que no hubieran modificado su dieta en el año previo a la primera entrevista.

Análisis estadístico

Se realizó la prueba t de Student o ji cuadrada para comparar las características de la población de estudio, según el género, incluyendo los niveles de FS en dos categorías: adecuado (> 10 nmol/l) versus deficiente (<10 nmol/l).⁴⁶

La IF y los niveles de FS fueron normalizados mediante transformaciones logarítmicas. La reproducibilidad de la IF (entre la aplicación basal y la subsecuente) con y sin FR se evaluó a través de la prueba t pareada para las medias geométricas, el coeficiente de variación(CV), el coeficiente de correlación Intraclase (CCI) y método de Bland-Altman (BA). Por otro lado, el coeficiente de correlación de Pearson (CCP) y la regresión lineal simple y ajustada se estimaron para valorar tanto la reproducibilidad como la validez. Cada modelo fue ajustado por edad (años), escolaridad (años), tabaquismo (cajetillas/año), consumo de alcohol (gr/d), género e IMC. Los valores p<0.05 se consideraron como significativos. El análisis fue realizado con el software estadístico STATA 9.2.

Resultados

En el cuadro I se muestran las características seleccionadas de la población de estudio total y por género. La talla, el peso, los años de educación, el consumo de tabaco y alcohol fueron significativamente mayores en los hombres, comparados con las mujeres. En contraste, el índice de masa corporal y los niveles de FS fueron significativamente menores en los hombres en comparación con las mujeres. El 3.8% de la población total presentó una deficiencia de folato (<10nmol/l). Estos resultados fueron similares en la muestra de los 100 individuos seleccionados para la evaluación de la reproducibilidad. Por ejemplo, la edad promedio de la muestra fue de 57±15 años y no se observó diferencia significativa según genero; asimismo, el peso en promedio fue de 68.2±11.8 kg y al estratificar por sexo, los hombres (71.4±11.3 kg) fueron significativamente más pesados que las mujeres (64.8±11.5 kg) (datos no presentados).

La estimación de la IF con el FR fue significativamente más baja, tanto en hombres como en mujeres, en comparación con los valores obtenidos sin el FR. En contraste, la estimación del consumo de macronutrimentos, vitaminas B₁₂ y B₆ no resultó afectada por la consideración del FR (cuadro II).

Las medias geométricas de la IF (cuadro III), con y sin FR, fueron estadísticamente mayores en la entrevista basal comparadas con la segunda entrevista, tanto en el grupo de hombres (291.93±1.28 vs. 227.78±1.28 sin FR; 283.99±1.27 vs. 220.97±1.29 con FR), como en el de mujeres (313.82 ±1.24 vs. 245±1.26 sin FR; 303.78 ±1.22 vs. 239.88±1.28 con FR), con un CV no significativo de aproximadamente 30%, respectivamente.

En la reproducibilidad, se observó una correlación moderada entre las estimaciones del folatos con unos CCI que variaron de 0.34-0.39 para la IF sin FR en toda la población o de acuerdo con el género. Para IF con FR los CCI fluctuaron entre 0.33-0.35. Con respecto a los CCP, se observaron correlaciones significativas sólo entre las estimaciones de IF considerando el FR (0.36, p=0.0190) de toda la población. Al estratificar por género, solo en el grupo masculino se observaron CCPestadísticamente significativos, independientemente del FR (cuadro III).

Las medias de la diferencia (MD) de las estimaciones de folato de la entrevista basal con las de las segundas entrevistas y los límites de concordancia (LCC) obtenidos del análisis de BA, se presentan en el cuadro III. Se observó que el error sistemático en la medición de folato del primer CFC respecto del segundo, varía entre 27 y 28%. Los gráficos de BA, según FR y género se presentan en la figura IA-IF. En las estimaciones de folato, sin FR y con FR, podemos observar que el cuestionario basal tiende a subestimar ligeramente la IF y esta subestimación parece ser mayor entre los que reportan una mayor IF (figuras 1A, 1B). Esta tendencia en el subreporte de la IF se mantiene al estratificar por sexo, siendo más evidente para el folato con FR en el grupo de mujeres (figura 1 E); por el contrario, en los hombres se puede observar que la subestimación de folato es muy pequeña (figura 1D y 1G).

En relación con la validez del instrumento (cuadro IV), se observó una asociación significativa de la IF ajustada por energía, edad, consumo de alcohol, tabaquismo, educación e IMC con los niveles de FS, independientemente del FR, sin embargo, la significancia no se mantuvo al estratificar por género.

Discusión

El presente estudio reporta la reproducibilidad y la validación de un CFC para estimar la IF que considera las pérdidas de folato que experimenta el alimento durante los procesos de preparación para su consumo a través del FR. Los resultados sugieren que la incorporación del FR no incrementa la reproducibilidad de la estimación de folato obtenida a través del CFC, y tampoco mejora la validez del mismo. Sin embargo, fue evidente que para estimar la IF de manera más puntual, es necesario estratificar por sexo.

Para la validación, se empleó como método de comparación un biomarcador de la IF, ya que una de sus ventajas respecto de los métodos de medición de consumo de alimentos (recordatorio de 24 horas o registro dietético), es que da una medición objetiva del consumo de nutrimento de interés, y sus errores de medición son independientes de los del CFC⁴⁸

En el caso particular del FS, éste ha sido empleado en un número reducido de estudios como estándar de oro contra el CFC,⁴⁹ su uso es debatible, ya que dichos niveles reflejan una ingestión reciente, mientras que el CFC se asocia con un consumo de folato crónico, esta situación explica parcialmente los bajos CCP obtenidos por éste (0.21) y otros estudios (0.42, 0.36, 0.20 0.16).^32,39,40,50

Por su parte, la reproducibilidad de la IF, considerando el FR (0.32), observada entre las mujeres, es similar a lo reportado por Munger et al.²⁵ (0.33), quien aplicó por duplicado en un periodo de dos años un CFC a mujeres de 55 a 69 años. Respecto de los hombres, sólo dos estudios reportan coeficientes de correlación en este grupo (0.77,³⁹ 0.63¹⁷) y ambos son mayores al observado en este estudio (0.48).

En otros estudios se han obtenido coeficientes mayores a los nuestros (0.58,¹⁸ 0.69²² y 0.72¹⁹), y probablemente esto se deba a diferencias en la composición por género y edad de las poblaciones de estudio, que se puede asociar con cambios en los hábitos dietéticos; por ejemplo, los adultos mayores tienden a modificar menos la dieta y producir mejores corelaciones.⁵¹ Otra posible explicación es que haya diferencias en la estructura de los cuestionarios en función del número de alimentos y porciones, y en particular, al tiempo transcurrido entre las dos entrevistas que se relaciona inversamente con la magnitud de los coeficientes.⁵¹

Entre las limitaciones metodológicas a considerar en la interpretación de estos resultados es importante mencionar que no se obtuvo información acerca del uso de suplementos y/o complementos alimenticios con folato. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición 1999, se estima que 18% de mujeres en edad reproductiva consume suplementos por un periodo no mayor a dos meses,⁵² y algunos estudios sugieren que dicho consumo es mucho menor en el sexo masculino.⁵³ Ante esta situación es posible que la inclusión del consumo de suplementos del folato en el CFC no hubiera incrementado significativamente la estimación de la IF ni los CCP respectivos.

Por otra parte, entre las fortalezas metodológicas, laposibilidad de un error diferencial que hubiera sesgadolos estimadores reportados en cualquier dirección es prácticamente nula, debido a que se trata de un estudiociego, tanto para los entrevistados, los entrevistadores y el personal que realizó las determinaciones de FS. Adicionalmente, se controló en el diseño por los cambios en la dieta que suceden con las variaciones estacionales, al realizar la entrevista basal a lo largo de un periodo de un año. Con la finalidad de descartar la posibilidad de un sesgo de selección, se comparó la prevalencia de no fumadores en la población total de estudio (48.9%) y por género (hombres 28.6%; mujeres 71.4%) con los datos reportados por la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 (ENA 2008),⁵⁴ para adultos de 18 y 65 años de edad en la Ciudad de México y no se encontró diferenciasignificativa entre las prevalencias de no fumadores de la población total (46.5%), como tampoco entre el grupode hombres (31.8%). Sin embargo, entre las mujeres se observó una frecuencia de no fumadoras significativamente mayor en nuestra muestra en comparación con lo reportado por la ENA 2008 (59.3%).

Los autores agradecen a la licenciada Verónica López por la coordinación logística del trabajo de campo. Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México/Conacyt (Salud-2002-001-7107).

Conflictos de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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Solicitud de sobretiros:
Dra. Marcia Galván Portillo
Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad No. 655
col. Santa María Ahuacatitlán ]]> CP 62100, Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: mgalvan@insp.mx

Fecha de recibido: 20 de agosto de 2010
Fecha de aceptado: 10 mayo de 2011