Dependencia funcional y enfermedades crónicas en ancianos mexicanos
Functional dependence and chronic disease in older Mexicans
Melba Barrantes-Monge, MCI; Emilio José García-Mayo, MCII; Luis Miguel Gutiérrez-Robledo, MC, PhDII; Alejandro Miguel-Jaimes, MDII
ICentro de Información en Medicina-Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua
IIInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, DF
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar la prevalencia de dependencia funcional y las enfermedades crónicas que se le asocian.
MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se realizó de junio a diciembre de 2004 en el Departamento de Geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en México, DF. Los datos de las variables se obtuvieron de la información de la encuesta para el Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM), realizada con base en la Ley de Información Estadística y Geográfica,Capítulo V,Artículo 38.Se incluyó un total de 4 872 personas mayores de 65 años, a quienes se les interrogó sobre ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales (AIVD) de la vida diaria; así como sobre la presencia de enfermedad crónica.
RESULTADOS: De los mayores de 65 años, 24% resultó dependiente en AVD y 23% en AIVD. Las enfermedades crónicas relacionadas con dependencia funcional en actividades básicas e instrumentadas fueron las enfermedades articular y cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la depresión.
CONCLUSIÓN: La prevalencia de dependencia funcional es alta enlos mayores de 65 años.Este estudio demuestra cuáles enfermedades crónicas están asociadas con la dependencia. Es necesario desarrollar medidas orientadas al tratamiento y prevención de estas entidades crónicas que se asociaron con dependencia funcional.
Palabras clave: dependencia funcional; enfermedad crónica; prevalencia; México
ABSTRACT
OBJECTIVE: The aim of this study is to determine the prevalence of functional dependence in older Mexicans and associated chronic conditions. ]]>
MATERIAL AND METHODS: The study was conducted between June and December 2004 in the Geriatric Department of the Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran, Mexico City. The data for the variables were obtained from the information in the National Study of Health and Aging in Mexico survey (ENASEM).The survey was based on the law for statistical and geographic information,Chapter V,Article 38.A total of 4 872 subjects from the national survey of aging and health in Mexico were asked about their need for help in basic activities of daily living (BADL) and instrumental activities of daily living (IADL). Presence of disease was obtained through selfreporting.
RESULTS: Prevalence of functional dependence was 24 and 23% for BADL and IADL, respectively. Joint disease, cerebrovascular disease, cognitive impairment and depression were associated with dependency in BADL and IADL.
CONCLUSION: The prevalence of functional dependence is high among Mexicans over 65 years old. This study shows the chronic conditions that are closely associated with functional dependence and provides a perspective in order to develop preventative measures.
Key words: functional dependence; chronic disease; prevalence; Mexico
Las características de las enfermedades en el anciano son pluripatología, cronicidad, presentación atípica y deterioro funcional. Este último es el punto final de muchas enfermedades en los ancianos, desde las más leves, hasta las más graves. Un amplio porcentaje de los ancianos pasa un tiempo más o menos largo de incapacidad previa a la muerte, especialmente las mujeres, cuya esperanza de vida es mayor a expensas de un mayor tiempo de dependencia funcional.1 En muchas ocasiones no hay una relación directa entre enfermedad y deterioro funcional, ya que un trastorno menor puede resultar en mayor deterioro que una enfermedad de peor pronóstico, más grave o crónica. Sin embargo, la dependencia funcional puede ser el síntoma inicial de un proceso patológico en los pacientes ancianos y, en algunas instancias, puede ser el único síntoma. Este deterioro puede afectar considerablemente la calidad de vida y puede tener influencia en los cuidados futuros. Ettinger evaluó a 3 654 pacientes mayores de 65 años y encontró que la causa más frecuente de deterioro funcional fue la enfermedad osteomuscular, seguida de la diabetes en ambos sexos.2 En la cohorte de Bootsmavan, se estudiaron 591 pacientes mayores de 85 años; las enfermedades crónicas que causaron mayor inestabilidad para la marcha fueron: enfermedad vascular cerebral (EVC), problemas cardiacos, diabetes mellitus y fractura de cadera.3 Black y Rush Ronald estudiaron el deterioro funcional y cognitivo en tres grupos étnicos mayores de 75 años, en los que incluían a hispanoamericanos que representaron 32.9% de la muestra. Las enfermedades que tuvieron asociación estadística con el deterioro funcional en el grupo de hispano fueron: fractura de cadera, EVC y diabetes.4 En otro estudio en la comunidad, en el que se evaluaron 275 ancianos, las enfermedades asociadas con mayor deterioro funcional fueron: la enfermedad de Parkinson, fractura de cadera y osteoporosis.5 Markides y colaboradores evaluaron el autorreporte del estado funcional de 3 050 ancianos, no institucionalizado, en el sureste de Estados Unidos. En este grupo de pacientes, las condiciones médicas con mayor asociación con el deterioro funcional fueron: enfermedad vascular cerebral y fractura de cadera.6 Peek y colaboradores evaluaron a ancianos mexicoamericanos que residían en el sureste de Estados Unidos; el deterioro cognitivo y la alteración emocional fueron causas de alteración funcional en este grupo.7
En 2000, en México, se reportaron 217 084 defunciones en mayores de 65 años. Las causas de las mismas fueron las enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, neoplasias y enfermedad cerebrovascular.8 En 2001 las defunciones aumentaron a 224 068 en el mismo grupo de edad, cuyas causas principales de mortalidad en general fueron las enfermedades cardiacas, los tumores malignos, la diabetes mellitus, los accidentes, las enfermedades hepáticas y cerebrovascular que, en su conjunto, representaban 60% de los decesos.9 La esperanza de vida en México ha aumentado y junto con ella la prevalencia de las enfermedades crónicas. No conocemos la repercusión funcional de estas últimas; sin embargo, tomando en cuenta los reportes de mortalidad en 2000 y 2001, podríamos afirmar que el impacto funcional de las mismas no es una cifra despreciable; que constituyen un problema de salud; aumentan los gastos en los servicios médicos, y, peor aún, provocan una mala calidad de vida en los adultos mayores de 65 años. Por lo tanto, es necesario conocer las enfermedades crónicas e incidir tempranamente en ellas.
Material y métodos
]]> El estudio fue restrospectivo, retrolectivo, transversal, descriptivo y observacional, y se llevó a cabo en todos los pacientes mexicanos mayores de 65 años del Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento (ENASEM), llevada a cabo en el año 2003. La elaboración de protocolo y el procesamiento de la información se realizó de junio a diciembre de 2004. Para los criterios de inclusión se consideraron sujetos de la muestra de ENASEM de 65 años y más, con evaluación funcional y autorreporte completo de enfermedades. Se excluyeron todos aquellos que no contaban con código de identificación de la encuesta (missings).Para llevar a cabo el presente estudio, se incluyeron 4 862 sujetos con edad mayor o igual a 65 años. La edad promedio de la muestra fue de 72 años (DE ± 6.73), con un promedio de escolaridad de 3.18 años (DE ± 3.81). Predominó el sexo femenino en relación con el masculino. La mayoría era casado con un reporte socioeconómico malo, así como una mala autopercepción de salud.
Diseño metodológico
Los datos del presente estudio provienen de una fuente secundaria, el ENASEM. Esta encuesta se llevó a cabo mediante una entrevista directa individual y se obtuvieron entrevistas por sustituto cuando motivos de salud o ausencia temporal no permitieran una entrevista directa. El ENASEM es representativa de los 13 millones de mexicanos nacidos antes de 1951, así como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Se llevaron a cabo entrevistas en persona por entrevistadores de tiempo completo, con duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges/compañeros (as) de los informantes elegibles fueron entrevistados también, aun cuando el cónyuge/compañero (a) hubiese nacido después de 1951. Se sobremuestrearon seis entidades de las que proviene aproximadamente 40% de los emigrantes a Estados Unidos, con una tasa de poco menos de 2:1.Los datos obtenidos de cada entrevista fueron capturados en distintas bases de datos, para distintos rubros tales como datos demográficos, medidas de salud, funcionalidad, cognición, etcétera. El formato utilizado para la construcción de la base de datos fue el programa estadístico SPSS.
Definición de variables
Funcionalidad: en la encuesta se interrogó sobre dificultad para realizar actividades básicas de la vida diaria, como son continencia urinaria, vestido, desplazamiento, baño (ducha), uso del sanitario y alimentación. A partir de ellas se construyó el índice de Katz.10 Se consideró que el entrevistado era dependiente cuando reportó necesidad de ayuda para realizar una o más actividades básicas de la vida diaria. La dependencia funcional en actividades básicas, a su vez, se subclasificó en: a) leve, cuando necesitaba ayuda en una actividad de la vidadiaria; b) moderada, cuando la ayuda era para dosactividades de la vida diaria, y c) severa, cuando laayuda era para tres o más actividades de la vida diaria. También se interrogó sobre dificultad para realizar AIVD, como son realizar compras, preparar alimentos, manejo de dinero y toma de medicación; a partir de estos cuatros parámetros se construyó un índice para actividades instrumentadas. Se consideró que el paciente era dependiente si tenía necesidad de ayuda en una o más actividades instrumentadas de la vida diaria. Dado que sólo se cuenta en el ENASEM con cuatro parámetros en AIVD ésta se subclasificó sólo en leve, si necesitaba ayuda en una, y severa, cuando necesitaba ayuda en dos o más.
Deterioro cognitivo: para la clasificación de los sujetos con deterioro cognitivo, se utilizó la escala total de los diferentes instrumentos de cognición que se interrogaron en la encuesta. Los dominios cognoscitivos considerados en el análisis fueron: atención, memoria primaria, memoria verbal secundaria y praxis de construcción. Posteriormente, los resultados se distribuyeron en percentiles, corrigiendo para nivel de escolaridad (0, 1-4, 5-9 y 10 o más años de escolaridad). Se consideró deterioro cognitivo cuando la cuenta fue debajo del percentil 10 (deterioro severo).
Enfermedades crónicas: la artropatía, el cáncer,diabetes mellitus, tuberculosis y las enfermedades respiratoria, cardíaca y vascular cerebral (EVC) se consideraron presentes si el entrevistado refirió que un médico o personal de salud le había diagnosticado una o variasde ellas. Se consideró que el sujeto presentaba caídas si había autorreportado dos o más caídas en los dos últimos años. Se consideró que presentaba depresión, si refirió tristeza o alteración del estado de ánimo. Se definió deterioro visual como problema para ver y/o necesidad de auxiliar visual; y deterioro auditivo como problema para escuchar y/o necesidad de auxiliar auditivo.
Análisis estadístico: a las variables cuantitativas se les calculó media, desviación estándar, mediana, valor mínimo y máximo. Alas cualitativas, frecuencia absoluta y relativa. Las variables continuas (en el análisis multivariado), se calcularon con el método Mann Whitmey U y el riesgo correspondió a un intervalo de confianza de 95%, y se consideró significativa cuando la p< 0.05.
]]> Resultados
Respecto de las cormorbilidades crónicas, las más frecuentes fueron la hipertensión arterial sistémica (43%), caídas (42.9%) y depresión (42.8%). Del total de sujetos entrevistados, 2 838 completaron la evaluación de cognición; de éstos 9.8% presentaba deterioro.
En relación con el estado funcional de los entrevistados, 24% de la muestra resultó dependiente en ABVD y 23% en AIVD. De los sujetos que tienen dependencia funcional en ABVD, 6% presentaba un grado severo, 4% un grado moderado y la mayoría (14%) un grado leve. De los dependientes en AIVD, 12.5% presenta dependencia severa y 10.5%, dependencia leve (cuadro I). La actividad básica más afectada fue la incontinencia urinaria, seguido de la incapacidad para vestirse y la incapacidad para desplazarse. La actividad instrumental más afectada fue la incapacidad para realizar compras, seguido de incapacidad para preparar alimentos.
Variables asociadas con dependencia funcional
En relación con las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, presentan mayor dependencia funcional los mayores de 75 años, los solteros y los que se perciben con mala situación de salud y mala situación económica, tanto en ABVD como en AVD. Las enfermedades crónicas relacionadas con la dependencia funcional severa en ambas actividades fueron la enfermedad vascular cerebral, depresión y artropatía. Realizar actividad física tres veces por semana se relaciona con una mejor situación funcional (cuadros II, III y IV). Los resultados que en el análisis bivariado no fueron significativos, no se incluyeron en el análisis multivariado.
Subanálisis estadístico multivariado
]]> Se realizó un subanálisis multivariado a los 2 383 entrevistados que tenían datos de cognición completa. El deterioro cognitivo estuvo asociado de manera significativa con la dependencia funcional severa tanto en ABVD como en AIVD, y con dependencia leve en AIVD; no se encontró asociación con los grados leves y moderados de ABVD (cuadro V). De manera similar a los datos obtenidos en el análisis estadístico, de los 4 862 entrevistados, las enfermedades crónicas que se relacionan con dependencia funcional siguen siendo la enfermedad vascular cerebral, la depresión y la artropatía; además del deterioro cognitivo.
Conclusión
La dependencia funcional de actividades básicas en ancianos mexicanos es menor que los reportados en algunasseries;11 pero es mayor que la referida en otros estudios;6 esto se debe a que se trata de poblaciones diferentes y seutilizan índices de evaluación diferentes (por ejemplo, miden funcionalidad con índice de Barthel); otro aspectoa considerar es que, en el presente estudio, el deteriorofuncional se subclasificó en grados; sin embargo, eldeterioro funcional en actividades básicas sigue siendodiferente al de poblaciones similares. En grupos de mexicoamericanos se ha reportado alteración funcional de 9.7a 18.8% (varía en función de la atención médica).12
La situación no difiere en lo relativo a las actividades instrumentales de la vida diaria.5,11,13 Al igual que en dependencia para ABVD, estas diferencias en los resultados puede deberse a la diferencia entre poblaciones, patologías crónicas predominantes, tipo de evaluación (autorreporte, evaluación directa por el investigador, otros) e índice utilizado para medir el estado funcional, así como el tipo de pregunta utilizado para definir dependencia. En este último punto, cabe enfatizar que la manera como se define dependencia es sumamente variable, lo que hace que los estudios arrojen resultados difícilmente comparables.
La incontinencia urinaria fue laABVD más afectada. En series con características similares se ha considerado como un marcador temprano de fragilidad y se ha asociado hasta en 60% con dificultad para caminar ocho pasos;14 por lo tanto, el perfil de las actividades más afectadas, tanto básicas como instrumentales, se encuentra relacionado con problemas de movilidad, esta última considerada como un marcador de capacidad funcional general.3
La enfermedad crónica más frecuente fue la hipertensión arterial con una prevalencia de 43 por ciento. Este resultado es similar al encontrado por Black y colaboradores,15 Perk y colaboradores,16 y Markides y colaboradores.12 En el análisis multivariado y el subanálisis, en los que se incluyen a los pacientes con cognición completa, no se obtuvo asociación estadística con la dependencia funcional. Sin embargo, se ha descrito que la hipertensión arterial puede asociarse con otras condiciones que conllevan el deterioro funcional; por ejemplo, la hipertensión arterial se ha asociado con deterioro cognitivo,17,18 aunque existe un estudio que señala lo contrario.19 Además, se ha asociado con la enfermedad cardiaca20 y depresión.15
]]> Las caídas son algunas de las condiciones que más se asocian con la dependencia;11 sin embargo, en el presente estudio sólo se asoció con la dependencia funcional en actividades básicas. La caída puede conllevar fractura de cadera, y esta última, deterioro funcional6,22 y depresión.14Algunos estudios reportan menos prevalencia de depresión15 que la del presente análisis. La diferencia de los datos puede deberse a que en este estudio se utilizó la pregunta sobre el estado de ánimo, pero no se establecieron los criterios de depresión (por ejemplo: escala de depresión geriátrica), como se ha hecho en otros trabajos.15,21 A pesar de esta diferencia, es importante señalar que tanto en este estudio como en otros, se demuestra la asociación que existe entre la depresión y la dependencia funcional.11,15,23 Puede afirmarse, por lo tanto, que esta enfermedad es uno de los principales factores asociados con el deterioro funcional en sus diferentes grados.
Muchas entidades patológicas, entre ellas la enfermedad vascular cerebral, las enfermedades cardiovasculares y el deterioro cognitivo, son enfermedades que predisponen al paciente para la alteración de su estado de ánimo. Desafortunadamente, la depresión en el anciano suele considerarse como un síntoma normal y parte del envejecimiento, y constituye un padecimiento subdiagnosticado y subtratado en la mayoría de los casos.
El déficit visual es más frecuente que en otros estudios. Se ha reportado ceguera en 5% de los ancianos y disminución de agudeza visual en 13.5%;24 sin embargo, en este último se utilizó la valoración con tabla de Snellen para determinar el déficit visual, situación que no se llevó a cabo en el presente trabajo. Es posible que la alta prevalencia de diabetes en la población mexicana contribuya a aumentar la prevalencia de trastornos visuales. Algunos reportes sugieren la asociación del deterioro funcional con el déficit visual.24 En este análisis no se encontró dicha asociación, debido, probablemente, a que la disminución de agudeza visual reportada porla gran mayoría de los sujetos haya sido leve y no tuviera que ver con la dependencia.
La artropatía fue reportada en 26.2 por ciento. En otros estudios se reporta en mayor proporción: hasta 40.8% en población de ancianos similares a los del presente análisis.25 Esta enfermedad crónica sí tuvo asociación estadística con la dependencia funcional, lo cual es consistente con lo que se ha publicado2,11,26,27 y contribuye a fortalecer la idea de que las enfermedades que limitan la movilidad tienen un gran impacto en la funcionalidad.
La diabetes mellitus se asoció con dependencia funcional severa y moderada en actividades básicas, y dependencia severa en actividades instrumentales. Blaum y colaboradores encontraron que 38% de los ancianos estudiados con esta patología presentaban deterioro funcional.29 Esta enfermedad se ha asociado con otras que llevan a la dependencia funcional (deterioro cognitivo,13,19 enfermedad cardíaca20 y depresión15).
Las enfermedades cardiacas se reportaron en 5.1% de los casos; en otros estudios de autorreporte de esta enfermedad (específicamente cardiopatía isquemia) se reporta 9.1%.20 Otros estudios han arrojado prevalencias más altas (11.5%), en los que se encontró asociación con el deterioro funcional,12 situación que en el presente trabajo sólo se presentó en las actividades instrumentadas, pero en el grado severo y con tendencia a la significancia estadística para actividades básicas severas.
La enfermedad vascular cerebral reporta una prevalencia menor que en otros estudios (7.4%).6 Es la enfermedad crónica que se asocia con mayor fuerza a la dependencia funcional severa; pero no en los grados leve y moderado, como otros estudios han indicado. En el presente análisis, las patologías crónicas que más se asocian con la dependencia funcional coinciden con lo reportado en series similares.3,6,30 En algunos casos, la enfermedad cerebrovascular se ha reportado como la primera causa de deterioro funcional. Esta enfermedad puede conllevar o agravar condiciones que se asocian con la dependencia funcional, como lo es el deterioro cognitivo, depresión, trastornos en la comunicación, en la marcha, e incontinencia urinaria, entre otras alteraciones.20 Es importante destacar que ésta es una patología prevenible, con un buen control de los factores de riesgo cardiovascular.
El deterioro cognitivo se presentó en 9.8% de los 2 838 individuos que tenían completo el dato de cognición. Esta variable resultó asociada de manera significativa condependencia en ABVD y AIVD, en el grado severo parala primera y en los grados leve y severo para la segunda. Datos similares a los presentes se han obtenido en otros estudios, como en el de Black y Rush, quienes evaluaron la influencia del deterioro cognitivo en el estado funcional en tres grupos de población: blancos no hispánicos, afroamericanos e hispanos. Ellos encontraron que 5%de la población estudiada presentaba una dependenciafuncional, y, en los tres grupos, el deterioro cognitivo fue consistentemente predictivo para deterioro funcional.13 Bennett y colaboradores concluyeron que el deteriorocognitivo de origen vascular es causa de deterioro funcional, razón por la que sugieren la monitorización delmismo.31 Con este estudio, una vez más, se confirma que el deterioro cognitivo es una de las principales y más frecuentes enfermedades que se asocian con la dependencia funcional en el paciente anciano.
Este estudio nos brinda un panorama sobre los padecimientos en los que debe incidirse para la prevención de la dependencia en los adultos mayores de 65 años. Es importante poner de manifiesto que se necesita una estandarización para el diagnóstico de dependencia funcional, ya que las diferentes definiciones impiden que los diversos estudios puedan compararse adecuadamente. La clasificación internacional de funcionalidad representa un esfuerzo en este sentido.
]]>Agradecimientos
Dra. Silvia Mejía Arango y Mtra. Lilliana Ruiz Arregui.
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Fecha de recibido: 22 de septiembre de 2005
Fecha de aceptado: 13 de junio de 2007
Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Miguel Gutiérrez-Robledo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, Col. Sección XVI, 14000 Delegación Tlalpan, México DF, México Correo electrónico: luismiguelgutierrez@prodigy.net.mx
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