Validez y confiabilidad del cuestionario del ENASEM para la depresión en adultos mayores

Validity and reliability of the screening questionnaire for geriatric depression used in the Mexican Health and Age Study

Sara Gloria Aguilar-Navarro, MI; Alejandro Fuentes-Cantú, MI; José Alberto Ávila-Funes, MI; Emilio José García-Mayo, MI

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México

RESUMEN

OBJETIVO: Estimar la validez y confiabilidad de un instrumento para detectar depresión en adultos mayores.
MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se realizó en la consulta externa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), entre mayo de 2005 y marzo de 2006. Se utilizaron el diagnóstico clínico de depresión a través de el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, en su cuarta versión revisada (DSM-IV-TR), y la Escala de depresión geriátrica (EDG) de Yesavage, para establecer las propiedades clinimétricas de un cuestionario dicotómico de nueve reactivos, desprendido del Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM).
RESULTADOS: En el proceso de validación participaron 199 individuos de edad media de 79.5 años. El resultado del cuestionario de la ENASEM estuvo significativamente correlacionado con el diagnóstico clínico de depresión (p<0.001) y el puntaje de la EDG (p<0.001). La consistencia interna fue la adecuada (coeficiente alfa de 0.74). El punto de corte e"5/9 puntos tiene una sensibilidad y especificidad de 80.7% y 68.7%, respectivamente, para el diagnóstico de depresión. La confiabilidad prueba contra prueba fue excelente (Coeficiente de Correlación Intraclase de 0.933). Finalmente, los límites de acuerdo entre la prueba y contra prueba muestran una diferencia de 0.22 puntos porcentuales.
CONCLUSIONES: El cuestionario ENASEM constituye un instrumento válido y confiable para cribar la presencia de depresión en adultos mayores.

Palabras clave: depresión; cuestionario; estudios de validación; anciano;cribado; México

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the validity and reliability of a geriatric depression questionnaire used in the Mexican Health and Age Study (MHAS).
METHODS: The study was conducted at the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) clinic from May 2005 to March 2006. This depression screening nine-item questionnaire was validated using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) (fourth revised version) and Yesavage's 15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15) criteria. The instrument belongs to the MHAS, a prospective panel study of health and aging in Mexico. ]]> RESULTS: A total of 199 subjects 65 years of age and older participated in the validation process (median age= 79.5 years). MHAS questionnaire result was significantly correlated to the clinical depression diagnosis (p<0.001) and to the GDS-15 score (p<0.001). Internal consistency was adequate (alpha coefficient: 0.74). The cutoff point e" 5/9 points yielded an 80.7% and 68.7% sensitivity and specificity respectively. The fidelity for the test retest was excellent (intra-class correlation coefficient= 0.933). Finally, the Bland and Altman agreement points indicated a difference 0.22 percent points between test retest.
CONCLUSION: The MHAS questionnaire is valid and trustworthy, and allows screening in the research field for the presence of depression in the elderly.

Key words: depression; questionnaires; validation studies; elderly; straining; Mexico

La transición demográfica que ocurre en México ha dado lugar a un incremento en el número de adultos mayores. En 2005, el Conteo de Población y Vivienda Mexicano notificó que los mayores de 65 años de edad representaban 5.54% de la población.¹ De esta manera, el Consejo Nacional de Población estimó que la cantidad de adultos mayores se duplicará en el año 2025 y, para 2050, representará la cuarta parte de la población mexicana. Ciertamente, al avanzar la edad las capacidades físicas se deterioran y los problemas de salud aumentan. La depresión se inscribe en estos últimos y constituye, además, uno de los padecimientos más frecuentes y discapacitantes, asociado con una alta mortalidad.^2-7

La prevalencia de la depresión varía según el instrumento diagnóstico utilizado (entrevista o instrumentos de tamiz) o bien de acuerdo con el grupo poblacional estudiado (individuos de la comunidad, institucionalizados u hospitalizados).^8-10 En Estados Unidos de América y en Europa, la prevalencia de depresión oscila entre 6 y 20%,³ aunque se ha estimado que en Italia asciende a 40%.¹¹ Por otra parte, en estudios longitudinales se ha comprobado que la presencia de síntomas depresivos en los adultos mayores se asocia, incluso, con una mayor demanda de los servicios de salud, de visitas al médico, de uso de fármacos y de costos elevados como pacientes ambulatorios.^12,13 Al respecto, existe consenso con respecto a la existencia de un subdiagnóstico y subtratamiento de la enfermedad.^9,14-18

Los criterios propuestos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, en su cuarta versión revisada (DSM-IV-TR), constituyen la norma ideal para el diagnóstico de depresión mayor.¹⁹ No obstante, en los últimos 40 años se han utilizado otros instrumentos para la detección de la depresión, como la escala de auto-evaluación de Zung,²⁰ la escala de depresión de Hamilton,²¹ o el inventario de depresión de Beck.²² Sin embargo, ninguno tiene ni la sensibilidad ni la especificidad adecuadas para hacerlos válidos y confiables en el diagnóstico de depresión del anciano.

La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (EDG) apareció en 1982 como respuesta a ese vacío en los instrumentos de detección.²³ Desde su versión original de 30 reactivos, la EDG ha mostrado una excelente confiabilidad (valores alfa entre 0.80 - 0.95),^23,24 y distintos tipos de validez.²⁵ Las versiones abreviadas (como la de 15 reactivos) también han mostrado su validez y confiabilidad.^26-28 La EDG ha sido sometida a diversas validaciones transculturales incluyendo el español para españoles,^29,30 y el español para méxicoamericanos.³¹ De esta forma, la EDG se ha convertido, probablemente, en el instrumento de tamiz más utilizado. Sin embargo, una de sus limitantes es que no incluye de manera sistemática todos los criterios que el estándar de oro actual establece,³² probablemente debido a que este instrumento de tamiz se creó antes que los criterios del DSM IV; por esta razón, la actualización y revisión de sus diferentes versiones y traducciones constituye un reto.

A la fecha, no existen estudios que determinen de manera certera la prevalencia de depresión en la población mexicana. Para lograrlo, es necesario el desarrollo de instrumentos válidos y confiables en la detección de esa enfermedad. Y si bien en la práctica es casi imposible que una medición sea perfecta, generalmente se busca que el grado de error se mantenga lo más posible reducido.³³ Una opción prometedora puede ser el cuestionario utilizado para detectar depresión en la Encuesta Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM). A través de sus nueve reactivos este instrumento buscó a aquellos sujetos con depresión. El objetivo de este trabajo es determinar la validez y la confiabilidad del cuestionario de la ENASEM para el tamiz de depresión en los adultos mayores de la comunidad.

Material y métodos

ENASEM

El Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) es un estudio prospectivo de mexicanos nacidos antes de 1951, y de sus cónyuges/compañeros, sin importar su edad, cuyos objetivos y diseño están disponibles en línea.³⁴ De manera resumida, se puede decir que la ENASEM surgió de la cuarta vuelta de la Encuesta Nacional de Empleo, y que es representativa de los 13 millones de mexicanos nacidos antes del 1 de enero de 1951, así como de los estratos de residencia urbano y rural. A partir de marzo de 2001 se llevaron a cabo entrevistas directas, cara a cara, de manera individual, y se obtuvieron entrevistas por un sustituto por motivos de salud o ausencia temporal. Los cónyuges/compañeros de los informantes elegibles también fueron entrevistados, aun cuando hubiesen nacido después de 1951. Se llevaron a cabo 9 806 entrevistas personales o de un sustituto, y se logró entrevistar a 5 424 cónyuges/compañeros. En el ENASEM se examinó el proceso de envejecimiento y el impacto de las enfermedades y discapacidades. La encuesta contempla, entre otros, información acerca del estado funcional, hábitos personales como el tabaquismo y alcoholismo, acceso a los servicios de salud, depresión, dolor, desempeño cognoscitivo, y mediciones antropométricas. Asimismo, incluye información sobre condiciones de vida en la niñez, educación, historia marital, economía, y disponibilidad de bienes de consumo duradero.

Cuestionario ENASEM

El cuestionario para detectar depresión se originó a partir de un panel de expertos conformado por personal del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y por investigadores de las universidades de Pennsylvania, Maryland y Wisconsin de Estados Unidos de América. Estudios científicos sobre el tema, así como experiencias previas en México, constituyeron el marco de referencia. El Cuestionario de tamiz para depresión ENASEM consiste en nueve reactivos, con respuestas "sí" o "no"; se aplicó través de entrevista directa y tomando en cuenta si el participante había sentido, en la última semana, lo que en cada una de las preguntas se buscaba saber (anexo 1).

Participantes

Los sujetos para este estudio fueron seleccionados a partir de un muestreo no probabilístico entre los asistentes a la consulta de geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), entre noviembre de 2004 y diciembre de 2005. Se incluyó a personas mayores de 65 años, sin evidencia de deterioro cognoscitivo (resultado > 24 en el examen mínimo del estado mental de Folstein) y sin tratamiento con antidepresivos en el último mes. Se excluyó sólo a aquellas que presentaran alguna enfermedad que les impidiera completar la evaluación. Se estimó la muestra en 199 individuos, misma que permite asegurar, al menos, una correlación mínima entre los instrumentos aplicados de 0.60, con un error alfa de 0.05 y uno de beta de 0.20.

Descripción del procedimiento

El estudio se realizó en la consulta externa del INCMNSZ, entre mayo de 2005 y marzo de2006. A los sujetos que cumplían con los criterios de inclusión se les invitó a participar en el estudio y a proporcionar un consentimiento informado. Un mismo médico especialista en geriatría (AFC), realizó una entrevista estructurada para recolectar la siguiente información: número hospitalario, escolaridad (en años), género y edad. La evaluación clínica determinó si el individuo presentaba o no depresión según los criterios del DSM-IV-TR. Posteriormente, se aplicó el instrumento ENASEM y la EDG en su versión de 15 reactivos. Tres horas después, a un subgrupo se le aplicó nuevamente el instrumento ENASEM.

Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas aparecen como frecuencia y proporción. Se estimó la validez de criterio y constructo del cuestionario ENASEM mediante pruebas no paramétricas, a saber: Mann-Whitney (cuando relacionó al criterio clínico), y la correlación de Spearman (en el caso de la EDG), respectivamente. La confiabilidad temporal (prueba contra prueba) se determinó con el coeficiente de Spearman y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Para la interpretación del CCI se siguieron las recomendaciones que Landis y Koch emitieron a propósito del índice kappa, su similar en el caso de las variables categóricas.³⁵ La consistencia interna del cuestionario ENSASEM se evaluó con el coeficiente alfa.³⁶ Además, se estimaron los límites de acuerdo al 95% entre la prueba y la contra prueba, según el método recomendado por Altman y Bland.³⁷ Este último consiste en la identificación del intervalo de distribución de las diferencias entre cada par de mediciones, hecha con cada uno de los métodos; dependiendo de la amplitud de este intervalo, en las unidades del método se puede decidir si la magnitud de las diferencias es aceptable o no para fines de toma de decisiones. Finalmente, se calculó el área bajo la curva mediante la construcción de una curva ROC y después se determinó la sensibilidad y la especificidad del Cuestionario de tamiz para depresión ENASEM. El valor de p< 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo. Todas las variables fueron analizadas en el programa estadístico SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA, versión 12.0). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado, de manera verbal, para participar en este estudio.

Resultados

El proceso de validación se llevó a cabo en la muestra de 199 personas. Por otra parte, en una submuestra de 37 sujetos se realizó la estimación de confiabilidad. En el cuadro I se presentan las características sociodemográficas de la muestra: el promedio de edad fue de 79.5 ± 7 años y 52 sujetos (26.1%) eran varones. Del total de individuos, 111 (55.8%) padecían depresión según los criterios del DSM-IV-TR. El puntaje medio en la EDG fue de 7.4 ± 3.8 y, para el cuestionario del ENASEM, de 5.1 ± 2.7.

El cuestionario del ENASEM estuvo significativamente correlacionado con el criterio clínico de depresión (U= 2040.5, p< 0.001). Por otra parte, la correlación entre el cuestionario del ENASEM y la EDG fue de moderada a elevada (r_s=0.77, p<0.001). La consistencia interna del cuestionario ENASEM obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0.74. La correlación prueba contra prueba por el coeficiente de Spearman fue elevada (r_s= 0.889, p<0.001), y el CCI resultó excelente (0.933; intervalo de confianza (IC) de 95% entre 0.870 y 0.965, p<0.001). Con respecto a los límites de acuerdo, la diferencia entre las medias de la prueba contra prueba fue de 0.22 puntos porcentuales, con un IC de 95% entre -0.15 y 0.58. Los IC al 95% para cada límite de acuerdo fueron los siguientes: -1.14 a -0.53 para el inferior y 0.95 a 1.56 para el superior. No obstante, los límites de acuerdo, en su conjunto (-0.8 y 1.2 puntos), son aceptables.

Discusión

El estándar ideal diagnóstico ha sido objeto de fuertes críticas cuando se utiliza en la población de adultos mayores.^33,35 Lo anterior se debe a la presentación variante y fluctuante de la depresión, al impacto de los factores socioculturales (escolaridad, condición económica, ocupaciones del tiempo libre),^8-10,12 y a las comorbilidades propias de esta edad (hipertensión, diabetes mellitus, ateroesclerosis, dislipidemia).³⁸ Esta problemática obedece a un diseño a partir de estudios clínicos en adultos jóvenes.³⁹ Además, la correcta aplicación, calificación e interpretación de los criterios, requiere de una estandarización en la entrevista psiquiátrica que es ajena a la mayoría de los clínicos que atienden adultos mayores, lo que propicia la sobreinclusión. Así entonces, el diseño de un tamiz para depresión en adultos mayores enfrenta, como primer problema, la morfología de la propia enfermedad.

Varios estudios^9,14-37 han mostrado que, aunque en los adultos mayores los síntomas y síndromes depresivos son frecuentes, éstos son subdiagnosticados y subtratados. De ahí la relevancia de diseñar y usar instrumentos apropiados para que el tamiz de depresión mejore su detección.⁴⁰

Es interesante destacar que la sensibilidad observada en el cuestionario ENASEM (80.7%) es mejor que la notificada para la EDG en su versión en español de 15 reactivos (79%), lo cual es adecuado para la detección temprana. No obstante, la especificidad obtenida en el cuestionario ENASEM (68.7%) fue menor que la del instrumento mencionado a comparar (78%).^30,31 Al parecer, el cuestionario ENASEM evidencia una capacidad superior a la EDG al momento de cribar la depresión en adultos mayores. Sin embargo, la consistencia interna hallada en este nuevo instrumento lo hace satisfactorio, sobre todo para su uso en el campo de la investigación.⁴¹

Es importante reconocer las limitaciones del presente estudio. La muestra fue escogida por conveniencia, por lo que no es representativa de la población; empero, la muestra incluyó, en gran medida, a la población blanco donde el cuestionario demostró su validez por estar correlacionado significativamente con el estándar ideal (validez de criterio). Por otro lado, puede resultar criticable el intervalo de tiempo entre la prueba contra prueba, ya que es conocido el efecto de las entrevistas clínicas sobre el comportamiento de los encuestados, provocando que, en la contra prueba, el desempeño aparezca menos consistente que la realidad.⁴² Sin embargo, con el control del error aleatorio otorgado por el análisis del CCI se obtuvo un resultado excelente, lo cual refleja la estabilidad temporal del cuestionario ENASEM en los pacientes con depresión. Cabe destacar aquí que otra limitación es que no se realizó la confiabilidad interjuez (estabilidad espacial). Finalmente se reconoce que, por conveniencia del protocolo, el instrumento evaluado sólo se comparó con la escala de depresión geriátrica y que no se utilizó algún otro instrumento, limitando la comparación de sus cualidades metrológicas contra otros cuestionarios.

Este instrumento podría ser utilizado en otras poblaciones de habla hispana, inclusive con otro perfil sociodemográfico puesto que 71% de la muestra de validación de este estudio tuvo una escolaridad menor a ocho años, además de que las nueve preguntas son simples y no cuentan con expresiones idiomáticas, por lo que no se considera que se pueda alterar su capacidad metrológica al usarse en otro contexto; empero, esto deberá ser explorado.

El Cuestionario de tamiz para depresión ENASEM es válido y confiable para cribar la depresión en adultos mayores. Por ende, se recomienda su aplicación en futuras investigaciones epidemiológicas que permitan consolidarlo como una opción válida para su propósito. Con la validación del cuestionario, en adelante se podrá estimar la prevalencia de depresión en la comunidad mexicana de adultos mayores, al menos en el contexto del ENASEM.

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Fecha de recibido: 3 de julio de 2006
Fecha de aceptado: 23 de marzo de 2007

Solicitud de sobretiros: Sara Gloria Aguilar Navarro. Clínica de Geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, Tlalpan. 14000, México, DF, México. Correo electrónico: sganajma@yahoo.com.mx