Violencia de género y otros factores asociados a la salud emocional de las usuarias del sector salud en México

Gender violence and other factors associated with emotional distress in female users of public health services in Mexico

Rosario Valdez-Santiago, M en Antrop^I; Clara Juárez-Ramírez, M en Antrop^I; V Nelly Salgado-de Snyder, PhD^I; Carolina Agoff, Dra en Cs Soc^II; Leticia Avila-Burgos, Dra en Econ^I; Martha C Híjar, PhD^I

^ICentro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México
^IICentro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias. Universidad Nacional Autónoma de México. Cuernavaca, Morelos, México

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar los factores asociados al malestar emocional en una muestra nacional de usuarias de servicios de salud del sector público: Secretaría de Salud (SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizó la base de datos de la Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres en México, donde se aplicaron 26 042 encuestas a usuarias de los servicios de salud de la SSA. Se utilizó la Escala de Salud Personal (ESP) para medir malestar emocional,; también se usó una escala de 19 reactivos que explora tipos de violencia y severidad de la misma. Mediante un modelo de regresión logística binaria se determinó la relación entre la presencia de malestar y la violencia de género, condiciones socioeconómicas y otras variables demográficas.
RESULTADOS: Entre los más relevantes está la identificación de la prevalencia de malestar emocional (15.3%) entre las mujeres que acuden a solicitar servicios de salud al sector público, y la relación de este malestar emocional generalizado con la experiencia de diferentes tipos de violencia de género. Los resultados sugieren que los factores asociados con el malestar emocional de la mujeres que recurren a los servicios de salud fueron: la edad (26 años o >); la actividad (jornalera o peona), y las horas laborales (71 a la semana o >);el consumo de alcohol (mayor consumo); el maltrato en la infancia (frecuencia y diversos tipos de maltrato); la severidad de la violencia de pareja (violencia severa), el estrato socioeconómico (muy bajo) y el tipo de localidad de residencia (localidades urbanas).
CONCLUSIONES: El predictor más importante del malestar emocional entre las usuarias del sector salud fue sufrir la violencia de pareja, sobre todo cuando ésta es severa, seguida de la violencia en la niñez. Así entonces, se propone utilizar herramientas de tamizaje en los servicios de salud, tanto de malestar emocional como de violencia intrafamiliar. Además, se propone diseñar y poner en marcha programas de atención y referencia de casos de malestar emocional femenino y de violencia intrafamiliar.

Palabras clave: violencia de pareja; salud emocional; servicios de salud; México

ABSTRACT

Keywords: intimate partner abuse; health services utilization; emotional distress; Mexico.

Diversos autores han señalado el impacto de la violencia de género en cualquiera de sus expresiones en la salud mental. Así, Koss,¹ Díaz-Olavarrieta² y Nurius³ señalan que las respuestas de la mayoría de las sobrevivientes a este tipo de violencia exhiben una reacción inmediata de malestar que, de no resolverse, las lleva a desarrollar patrones sintomáticos crónicos y de larga duración, consistentes en diferentes trastornos emocionales tales como el del estrés postraumático, la depresión, los problemas psicosomáticos y los trastornos de ansiedad, entre otros.

Lo anterior ha sido documentado en diferentes países donde los resultados de algunos estudios^2,4-7 indican que las mujeres golpeadas tienen una probabilidad cuatro a cinco veces superior de necesitar tratamiento psiquiátrico que las no golpeadas, así como una probabilidad cinco veces mayor de intentar suicidarse.

Por otro lado, en situaciones de maltrato extremo las mujeres generan distorsiones cognitivas que les impiden reconocer la magnitud del peligro que corren tanto ellas como sus hijos, y les dificultan llevar a la práctica estrategias de protección que les permitan buscar ayuda. Esta situación es más trágica para aquellas mujeres que radican en lugares en donde no existen servicios comunitarios o institucionales que formen parte de su red de apoyo.⁸

Otro aspecto documentado es la relación entre enfermedades, como la depresión, y su relación con la violencia conyugal. Por ejemplo, en un estudio con 164 mujeres que tenían problemas severos con sus parejas y a quienes se les aplicó la Conflict Tactic Scale (CTS), se encontró que 28% de ellas transitaban en un rango de depresión de moderada a severa, mientras que 11% presentaron depresión severa. Un análisis multivariado de estos resultados relacionó la severidad de la depresión con las siguientes variables: abuso físico en la infancia, falta de apoyo cotidiano y abuso físico por parte de la pareja.¹⁵ Los hallazgos del estudio sugirieron a los autores que el abuso físico formaba parte importante de la etiología de la depresión en las mujeres maltratadas y que, combinado con la falta de apoyo en las actividades cotidianas, contribuía a disminuir la capacidad de respuesta de las mujeres ante el abuso, capacidad que, en otras circunstancias, surgiría como una habilidad "natural".

No obstante los estudios antes mencionados, la patología mental que pudieran padecer las mujeres maltratadas y que son atendidas en los servicios de salud raramente es identificada en el primer nivel de atención. Es por esto que las pruebas rápidas de tamizaje constituyen una herramienta importante para la identificación temprana de posibles casos. En este sentido, uno de los primeros síntomas de depresión es la manifestación de malestar emocional, que se caracteriza por la ausencia de afecto positivo y la presencia de síntomas aislados con severidad variable de cansancio excesivo, crisis de llanto, desesperanza y problemas somáticos.¹⁶

Debido a estos antecedentes, se consideró indispensable incluir, en el cuestionario de la primera Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres en México 2003 (ENVIM 2003)¹⁷ una batería de preguntas, para explorar la relación entre el malestar emocional, las diferentes expresiones de la violencia hacia las mujeres y sus características sociodemográficas en el último mes previo a la entrevista. Esta información se exploró en una muestra nacional de usuarias de servicios de salud del sector público.

Material y métodos

En este trabajo se utilizaron las siguientes secciones del cuestionario de la ENVIM: características de la encuestada y de su hogar; salud general y personal de la encuestada; alcoholismo en la mujer; caracterización del maltrato.

Se aplicó la encuesta a 26 042 mujeres. Para medir el malestar emocional se utilizó la Escala de Salud Personal (ESP),¹⁸ que desarrolló un grupo de profesionales de la salud mental en Nicaragua, como herramienta de tamizaje rápido de problemas de salud mental en clínicas del primer nivel de atención. Este instrumento identifica sintomatología asociada a una variedad de desórdenes mentales, incluyendo depresión, ansiedad y trauma.¹⁹

Originalmente, esta escala se diseñó tomando como base un cuestionario de autoreporte (Self Report Questionnaire –SRQ), diseñado y reportado por Penayo, Caldera y Jacobson,¹⁸ y Caldera, Kullgren, Penayo y Jacobson.¹⁹ Además, Ellsberg²⁰ la utilizó en un estudio que realizó en Nicaragua para identificar el malestar emocional y su asociación con la violencia; por esta razón se consideró útil incluirla en la ENVIM.

Se sometió la escala a una serie de análisis, con el fin de determinar su utilidad y comportamiento para identificar posibles casos de malestar emocional en población mexicana. La ESP consta de 10 reactivos que hacen referencia a situaciones que pueden estar señalando la presencia de malestar emocional, por ejemplo: ¿Ha tenido dificultades para dormir? ¿Se ha sentido triste o afligida? ¿Se ha asustado o alarmado con facilidad? Estas preguntas se respondieron con cuatro opciones: 1= nunca, 2= pocas veces, 3= varias veces y 4= casi siempre.

Se recurrió al análisis factorial, que permitió determinar el origen de la variación de los reactivos, así como su agrupamiento. Se identificaron tres factores que, en conjunto, explicaron 63.4% de la varianza de la ESP. Con la combinación lineal de estos factores se construyó la variable dependiente, misma que se dicotomizó considerando la media grupal más una desviación estándar (16.3±5.5=21.8). Así, a las mujeres que tuvieron puntajes por arriba de 22 se les consideró como casos, es decir, aquellas mujeres que presentaban síntomas cuya severidad indicaba la presencia de malestar emocional; las mujeres con calificación por debajo del punto de corte se consideraron como no casos.

Para la medición de la violencia de pareja se utilizó una escala de 19 reactivos que explora los diferentes tipos de violencia evaluados, a saber: la violencia psicológica, sexual y física. Se utilizó el análisis factorial para determinar el origen y agrupamiento de los reactivos; se obtuvieron cuatro factores que, en conjunto, explicaron 62.3% de la varianza. Para determinar la confiabilidad se calculó el alfa de Cronbach, que arrojó una consistencia de 0.99. Con la combinación lineal de estos factores se construyó una variable, el Índice de Severidad de Violencia de Pareja (ISVP). Los puntos de corte utilizados fueron: 0= no violencia, la media más una desviación estándar como caso de violencia no severa, y la media más valores por arriba de una desviación estándar como casos de violencia severa. El ISVP entró al análisis como la principal variable independiente.

Los aspectos éticos de la encuesta se cubrieron informando a las mujeres seleccionadas los objetivos del estudio, y a quienes aceptaron participar, se les entregó una carta de consentimiento informado, garantizando la confidencialidad de la información. Asimismo, entrevistadoras capacitadas en el llenado del cuestionario y en el desarrollo adecuado de las entrevistas, se encargaron de llenar el cuestionario. Cada entrevista se llevó a cabo en un espacio privado donde sólo estaban la mujer y la entrevistadora. La tasa de respuesta fue de 98%.

Variables incluidas

El malestar emocional fue la variable dependiente, dicotómica, categorizada como 0= "caso" de malestar emocional y 1= "no caso".

Las variables independientes fueron: edad, escolaridad, actividad laboral, ingreso, consumo de alcohol, estado civil, tipo de localidad (urbana o rural), y los antecedentes de maltrato durante la infancia, siendo ésta categorizada como: no tuvo maltrato, maltrato ocasional, varias veces, y casi siempre. Se construyó una variable indicadora de estrato socioeconómico a partir del análisis de componentes principales, incluyendo la escolaridad promedio de los integrantes del hogar, el número de aparatos electrodomésticos y el hacinamiento. La falta de información sobre el número de hijos de la entrevistada constituyó una limitante de importancia.

Análisis estadístico

En el análisis univariado se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas, así como porcentajes para las variables categóricas. Para el análisis bivariado se emplearon pruebas de ji cuadrada, t de Student, Mann-Whitney, y Kruskal-Wallis, según la escala de medición de las variables. Igualmente, se utilizó regresión logística simple, observando las razones de momios con sus intervalos de confianza y los valores p.

Finalmente, se realizó un modelo multivariado de regresión logística binaria. En su construcción se incluyeron aquellas variables que, en el análisis divariado, tuvieron un valor p<0.25; además, se incluyeron variables que conceptualmente fueran importantes para el análisis del problema de interés. Para las variables continuas como la edad y el salario se evaluó si el cambio en el logit de la variable dependiente se mantenía constante por cada incremento en la variable independiente (Boxtid Test).

Resultados

Características de las mujeres

Se entrevistaron 26 042 usuarias de servicios de salud públicos. La prevalencia de malestar emocional en esta población fue de 15.6% (n=4.059).

Las que presentaron malestar emocional tienen significativamente mayor edad (39±14 años) que las que no lo presentan (35±13 años) (T p<0.05). Asimismo, se observa que las que padecen de malestar tienen menor escolaridad, trabajan en mayor proporción fuera del hogar, consumen más frecuentemente alcohol, pertenecen a los estratos más bajos, notifican mayor violencia en la niñez y por parte de su pareja, en comparación con las que no lo presentan (cuadro I).

De acuerdo con los resultados del análisis de datos del ISVP, 13.7% de las mujeres experimentan violencia no severa con su pareja actual y 7.04% violencia severa.

Al analizar la violencia de pareja y su asociación con el malestar emocional, se observó que todos los puntajes por tipos de violencia fueron significativamente más altos en las mujeres que presentaron malestar emocional. Esta asociación fue más evidente cuando se analizó la relación entre malestar emocional y grado de severidad de la violencia. Así por ejemplo, 23.3% de las mujeres identificadas positivamente como "casos" de malestar emocional (CME) señalaron sufrir violencia psicológica severa en una proporción significativamente más alta que la encontrada en las que no presentaban malestar emocional (8.3%).

Para el caso de la violencia sexual, 12.9% de las mujeres identificadas como CME señalaron sufrir de violencia sexual severa, proporción significativamente mayor (c² p=0.000) cuando se la compara con aquella de las que no tenían malestar emocional (3.7%). Por otra parte, 14.5% de las mujeres identificadas como CME y 4.5% de las mujeres NCME señalaron sufrir violencia física; esta diferencia fue estadísticamente significativa (c² p=0.00) (figura 1).

Factores asociados al malestar emocional

De acuerdo con los resultados, los factores asociados con el malestar emocional en las mujeres usuarias del sector salud fueron: la edad, la escolaridad, la actividad laboral, el total de horas trabajadas, la frecuencia de consumo de alcohol de la mujer, el antecedente de maltrato en la infancia, la severidad de la violencia con su pareja actual, el estrato socioeconómico y el tipo de localidad de residencia (cuadro II).

Modelo multivariado

Se formó con ocho efectos principales; si bien la escolaridad en la RMc es significativa, al incorporar la ocupación, aquélla, como los demás factores, pierde significancia. Cabe mencionar que no se incluyó a las mujeres mayores de 55 años, debido a que a esa edad es probable que existan otro tipo de problemas emocionales que pudieran estar confundiendo la asociación de la violencia de género con la salud mental.

Además, el efecto de la edad sobre los problemas emocionales no fue lineal (cuando se realizó la prueba de Box-Tidwell), por lo que si se incluía en escala continua se violaba ese supuesto de conformidad lineal.²² Asimismo, se probaron las interacciones, sin encontrar significancia estadística en ninguna de ellas.

Los resultados del modelo se presentan en el cuadro III, donde se observa que la violencia de pareja actual fue el predictor más importante de malestar emocional, ya que cuando ésta se notifica como no severa, la posibilidad de sufrir malestar emocional casi se duplica cuando se la compara con la de las mujeres que no señalan violencia (RM 1.99, IC95% 1.81 a 2.2); pero si esta violencia es severa, la posibilidad de tener malestar emocional se incrementa 3.55 veces (RM 3.55, IC95% 3.17 a 3.99) con relación a la de las mujeres que no tienen una relación de pareja violenta.

Por otro lado, las mujeres con antecedentes de maltrato físico o emocional en la niñez presentaron una mayor posibilidad de sufrir malestar emocional en la vida adulta; así, las mujeres que refirieron haber sido golpeadas, insultadas o humilladas de manera ocasional durante la infancia, tuvieron una posibilidad 25% superior en relación con las que refirieron no haber sido golpeadas. Sin embargo, si el maltrato infantil se presentó de "varias veces" a "casi siempre", dicha posibilidad se incrementó a más del doble (RM 2.21, IC95% 2.01 a 2.42) en relación con la categoría de referencia (cuadro III).

Respecto a las variables sociodemográficas asociadas al malestar emocional, se observa que las mujeres de 26 años o más tienen una posibilidad (RM 1.89, IC95% 1.71-2.01) mayor (89%) de sufrir malestar emocional en relación con el grupo más joven (15 a 25 años) cuadro III.

La actividad laboral se notificó significativa sólo para tres categorías: las amas de casa, las jornaleras o peonas y las que trabajaban por cuenta propia, aunque el sentido de la asociación es contrastante dependiendo de la categoría. Así, el ser ama de casa es un factor que protege contra el malestar emocional (RM 0.89, IC95% .8-.99) cuando se compara con el ser empleada, mientras que el ser trabajadora por cuenta propia o jornalera se asoció con una posibilidad 17 y 46% mayor, respectivamente, de presentar malestar emocional, en comparación con las empleadas (cuadro I).

El total de horas que las mujeres trabajaban, incluyendo no sólo la jornada de trabajo fuera del domicilio, sino también el trabajo doméstico no remunerado, fue un factor de riesgo para presentar malestar emocional. Así, las mujeres que trabajaban más de 71 horas a la semana tuvieron una posibilidad 26% (RM 1.26, IC95% 1.13 a 1.37) mayor de presentar malestar emocional, en comparación con las que trabajaban 50 horas a la semana y menos. Para las mujeres que trabajaban entre 50 y 70 horas no se encontró diferencia significativa.

El estrato socioeconómico fue un factor que también se asoció significativamente al malestar emocional. Así, las mujeres que pertenecían al estrato muy bajo tuvieron una posibilidad 43% (RM 1.43, IC95% 1.15 a 1.77) mayor de ser "caso" que las que pertenecían al estrato alto. Para las que pertenecían al estrato bajo esta posibilidad fue de 29% (RM 1.29, IC95% 1.04 a 1.61), y para las que pertenecían al medio fue de 34% (RM 1.34, IC95% 1.06 a 1.69), en comparación con las que se ubicaron en el estrato alto.

En relación con el tipo de localidad de residencia de las entrevistadas, las mujeres que vivían en comunidades urbanas tuvieron una posibilidad 58% más alta de tener malestar emocional, en comparación con las que vivían en comunidades rurales (RM 1.58, IC95% 1.38 a 1.8).

Por último, la mayor frecuencia de consumo de alcohol por parte de las mujeres se encontró asociada con una mayor posibilidad de tener malestar emocional. Así, para las que consumían alcohol ocasionalmente la posibilidad de tener problemas emocionales fue 25% mayor en relación con las que no lo consumían, pero si este consumo se incrementaba a una vez o más al mes, la posibilidad era de más del doble (cuadro III). Las variables como educación y salario mínimo no se indicaron como significativas.

La identificación de una prevalencia nacional de 15.6% de malestar emocional entre las mujeres que acuden al sector salud público es uno de los primeros hallazgos de la ENVIM en el área de salud mental. Este dato merece una reflexión especial, ya que indica la existencia de un malestar femenino generalizado más allá de una enfermedad emocional específica (como la depresión y los estados de ansiedad). En este sentido, vale la pena articular estos hallazgos con la definición de malestar emocional de las mujeres, que autoras como Burín y col. conceptualizan como "el sufrimiento femenino, ligado a una situación específica de subordinación que se manifiesta a través de trastornos mentales".¹¹ Este aspecto cobra mayor significado al revisar las variables asociadas a dicho malestar y que lo conforman, sobre todo las relacionadas con las diferentes expresiones de violencia y su severidad ejercidas en contra de las mujeres en la relación de pareja.

En este tenor, los resultados de la ENVIM ponen en evidencia la estrecha asociación que existe entre el malestar emocional generalizado y la violencia de pareja, y que se comprueba al ser ésta el predictor más importante para el malestar emocional. Lo anterior concuerda con los hallazgos en la literatura nacional²³ e internacional,^24-26 donde se notifica haber encontrado que las principales consecuencias emocionales de sufrir cualquier tipo de maltrato son una autopercepción de vulnerabilidad e indefensión, que se manifiesta en síntomas depresivos como una expresión del malestar cotidiano al que están expuestas las mujeres que sufren de maltrato por parte de la pareja.²⁷

Al respecto, los resultados de la ENVIM proporcionan elementos para seguir documentando que el origen de los malestares cotidianos en las mujeres radica en la construcción social de la identidad genérica y en la inequidad intergenérica. En este sentido, el malestar adquiere significado en la medida en que produce una modificación en la vida cotidiana de estas mujeres y altera su noción sobre sí mismas.²⁸

Resulta especialmente relevante el resultado de la ENVIM en relación con la violencia en la infancia como un importante predictor de malestar emocional en la vida adulta, pues se ha señalado la utilización de la violencia en la familia como mecanismo para inculcar a los hijos y a las mujeres los principios de la jerarquía genérica y generacional.²⁹ Esta experiencia temprana de violencia se va acumulando a lo largo del ciclo de vida y tiene una fuerte asociación en el malestar emocional de las mujeres en la vida adulta.³⁰

Sobre este aspecto diversos autores^3,14,27 señalan la naturaleza de los síntomas y los patrones de padecimientos mentales asociados a las diferentes experiencias de violencia; por ejemplo, las mujeres que tuvieron experiencias de maltrato infantil, presentan en la vida adulta más padecimientos de orden mental. La combinación de experiencias de maltrato infantil con maltrato en la vida adulta también tuvo una mayor correlación con enfermedades y padecimientos de orden mental que aquellas que sólo tuvieron maltrato infantil o sólo maltrato en la edad adulta.^4-6

De otra parte, el hecho de que las mujeres mayores tengan más posibilidad de presentar malestar emocional, coincide con lo notificado en la literatura especializada sobre los efectos acumulativos de la violencia³¹ que señala que aquellas mujeres que han tenido una relación larga de maltrato presentan aspectos negativos sobre su persona que afectan a diferentes dimensiones de su salud, su capacidad productiva y su inserción en la vida social.

Además, se ha documentado que una de las razones que esgrimen las mujeres de edad adulta (mayores de 55 años) para seguir conviviendo con una pareja que las maltrata, es que a esa edad tienen diversos padecimientos que las hacen percibirse físicamente limitadas para buscar otras opciones. Estas mujeres manifestaron que cuando el maltrato se inició en su relación de pareja, ellas se acercaron a pedir ayuda a diversas instituciones sociales, pero recibieron una respuesta no satisfactoria. Asimismo, expresaron que vivir con una pareja abusiva no les permitió desarrollar las habilidades necesarias para conseguir un trabajo remunerado.³¹

Respecto a las condiciones sociodemográficas relacionadas con el malestar emocional, mención especial amerita el hecho de que las mujeres que señalaron trabajar 71 horas y más a la semana, tanto en actividad laboral como en el trabajo doméstico, tuvieron mayor riesgo de sufrir malestar emocional. Lo anterior pone en evidencia las condiciones laborales de desventaja en las que se desempeñan las mujeres, tales como los horarios prolongados sin periodos de descanso, carencia de beneficios de ley, explotación económica y segregación salarial, además de la doble o triple jornada, situación que mina sus condiciones físicas y mentales.^32,33

Las jornaleras y peonas, que, además de estar obligadas a enfrentar las condiciones laborales antes descritas, deben realizar cotidianamente los trabajos domésticos o incluso el trabajo de la parcela familiar, tienen una posibilidad 46% superior –según resultados de la ENVIM– de sufrir malestar emocional, en comparación con las empleadas en trabajos no relacionados con la agricultura.¹⁷

Por último, es importante señalar algunas limitaciones del estudio. La primera se refiere a la generalización de los resultados, ya que debido a que en la ENVIM sólo se incluyen usuarias de servicios de salud públicos estos hallazgos no son extrapolables a la población general. Además, se puede suponer una mayor prevalencia de malestar emocional entre las usuarias del sector salud público debido a la asociación que se ha señalado entre una mayor auto-percepción de problemas de salud y malestar emocional.²¹

Otra consideración importante es lo referente a la definición de "caso" y "no caso" de malestar emocional. Si bien sería necesaria una confirmación clínica, este tipo de estudio demuestra su utilidad al usar una escala que permite identificar a un grupo de mujeres que presentan mayor riesgo y que podrían ser focalizadas para un mejor diagnóstico y manejo. A pesar de ello, las asociaciones encontradas entre malestar emocional, violencia de género y los otros factores asociados, siguen siendo válidas.

Por último, debido a que se trata de un estudio transversal, existe el problema de la ambigüedad temporal³⁴ para todas las asociaciones identificadas, por lo que sería recomendable realizar otros estudios de tipo longitudinal.

Conclusiones

A partir de los hallazgos del estudio resulta evidente la necesidad de llevar a cabo una identificación rutinaria de mujeres que manifiestan malestar emocional en la consulta del primer nivel de atención, para lo cual se puede utilizar la Escala de Salud Personal ,validada en el país, y que constituye uno de los aportes metodológicos de la ENVIM 2003.²¹ Esta identificación llevaría a desarrollar programas para la atención, en los servicios de salud, del malestar emocional femenino, que incluirían estrategias de capacitación del personal de salud y la implantación de módulos de atención especializada en salud mental, además de promover acciones comunitarias de promoción de la salud mental, por señalar algunas.

Asimismo, es necesario garantizar la identificación, atención y referencia de las mujeres que sufren violencia de pareja actualmente, así como de aquellas que hayan sufrido algún tipo de violencia en la infancia; es éste uno de los objetivos de la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, "Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención Médica de la Violencia Familiar".³⁵

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Solicitud de sobretiros:
Dra. Leticia Avila Burgos, Instituto Nacional de Salud Pública
Avenida Universidad 655 Colonia Santa María Ahuacatitlán
62508 Cuernavaca, Morelos, México ]]> Correo electrónico: lavila@correo.insp.mx

Fecha de recibido: 26 de agosto de 2004
Fecha de aprobado: 13 de diciembre de 2005

* StataCorp. STATA, Statistical Software 8.2.Texas: College Station, 2003.