Detección temprana y diagnóstico del cáncer mamario
Early detection and diagnosis of breast cancer
María Del Carmen Lara Tamburrinoa , Álvaro Olmedo Zorrillab
aDirectora de Imagenología de la Mama. CT Scanner del Sur.
]]> bCirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital Ángeles Clínica Londres.
Resumen
El aumento global en la frecuencia del cáncer mamario ha sido más preocupante en las naciones con economías en desarrollo como la nuestra, donde las carencias en infraestructura, culturales y en la comunicación fallan para difundir la gravedad del problema y los mecanismos para su detección precoz y tratamiento adecuado. Las cifras de mortalidad por cáncer mamario en México son desde hace 5 años superiores a las del carcinoma cérvicouterino, que era la primera causa de defunciones por cáncer en la mujer.
La aplicación de campañas nacionales de tamizaje con mastografías anuales generalizadas a toda la población femenina superior a los 40 años de edad, ha conseguido en los países desarrollados reducir de manera muy importante la mortalidad por cáncer mamario y ha demostrado ser el método de elección para lograr tal reducción.
En nuestra realidad nacional la detección del cáncer mamario se realiza cuando los tumores de la mama son palpables en la inmensa mayoría de los casos, por lo que la autoexploración es el recurso a nuestro alcance hasta que puedan efectuarse campañas generalizadas de mastografías de tamizaje que puedan detectar la enfermedad en etapas curables y así abatir las elevadas tasas mortalidad de esta terrible enfermedad.
Palabras clave: cáncer mamario, detección, tamizaje, mastografía.
Abstract
The global increase in the frequency of breast cancer has been more worrisome in developing countries, in which economies like ours where infrastructural, cultural, and communication deficiencies fail to spread information about the severity of this problem and the mechanisms for its early detection and appropriate treatment. The mortality rate figures due to breast cancer in Mexico, in the last 5 years, have been higher than those of cervix cancer, which used to be the first cause of cancer death in women.
]]> The implementation of screening national programs with annual mammographies performed on all female population aged forty years or older, has accomplished, in developed countries, an important reduction in breast cancer mortality rate, and has proved to be the first choice to achieve such a decrease.In our national reality, the detection of breast cancer is mostly performed when breast lumps are large enough to be palpated. That is why breast self-examination is the main resource within our reach until generalized screening mammography campaigns that may detect the disease in early, healing stages, and thus lower the high mortality rates of this terrible disease.
Keywords: breast cancer, detection, screening, mammography.
Introducción
La medicina preventiva ha permitido aumentar en forma notable el promedio de vida de la población, del mismo modo que la calidad de ésta en nuestro País, como ha ocurrido en todas las naciones en donde se han implementado los programas de vacunación, así como la aplicación de los conocimientos adquiridos al conocer la historia natural de las enfermedades, su prevención y tratamiento.1
Por otro lado, en los padecimientos malignos los esfuerzos realizados con grandes inversiones en tiempo, talento y recursos financieros para evitarlos han sido infructuosos hasta ahora en la inmensa mayoría de los cánceres. Lo que nos deja como única opción la detección temprana de los tumores malignos, en vista que algunos de ellos, cuando son descubiertos en sus etapas iniciales, nos permiten aplicar las medidas terapéuticas actuales y curar a los pacientes, antes de que el avance de la enfermedad se extienda y disemine, pues en tales etapas nuestros esfuerzos logran, en el mejor de los casos, paliar tales padecimientos.2-4
El cáncer mamario representa un problema de salud universal ya que el riesgo de sufrirlo amenaza al menos al 8% de la población femenina de edad superior a los 40 años, esto es un ejemplo, quizá el más claro, de los beneficios que se logran con su detección precoz (figura 1).5'6
Los programas de tamizaje han permitido curar de tan terrible enfermedad a un elevado número de mujeres y ha otorgado una mejor calidad de sobrevida en aquellas en el que el avance de la enfermedad no permitió su curación. Esto ha sido posible gracias a los programas de detección temprana de la enfermedad a través de campañas nacionales en las que cada año se realizan mastografías generalizadas a la población abierta femenina a partir de los 40 años de edad. Dichas campañas fueron instauradas en los países desarrollados hace más de 20 años y siguen vigentes gracias a la utilidad que han demostrado a largo plazo, y se han extendido a países con menores niveles de desarrollo como el nuestro, en el que se está haciendo un gran esfuerzo para aplicarlas a un número cada vez mayor de la población en riesgo, aunque desafortunadamente no han sido generalizadas.7,8
]]> El diagnóstico de cánceres mamarios in situ (es decir, no invasivos) (figura 2) se ha convertido en la variedad clínica encontrada con más frecuencia, y gracias a la mastografia empleada en esas campañas la enfermedad es descubierta en etapas curables.9
En nuestro país la mayoría de los cánceres mamarios son encontrados por la paciente al palparse una tumoración, lo cual representa una etapa clínica avanzada (figura 3).10
La Mastografía
Los estudios mastográficos o mamográficos consisten en radiografías realizadas en máquinas de rayos X diseñadas en forma específica y exclusiva para la realización de estos estudios, ya que los equipos de radiología general no son útiles para la obtención de las imágenes optimas para estudiar la patología de la mama y utilizan grandes dosis de radiación ionizante.
]]> La tecnología más avanzada es la mastografía digital en la que las imágenes de la mama son captadas por detectores digitales y son impresas en película radiográfica en una cámara en seco, después de que fueron analizadas en pantallas de alta resolución donde cada imagen es estudiada y pueden ser manipuladas para hacer acercamientos, aclararlas, oscurecerlas o invertirlas en positivo, así también es posible el envió a otros centros para ser evaluadas por expertos en la materia o a sus médicos tratantes (telemedicina); es obvio que esta metodología, con la que contamos en nuestros centros desde hace 10 años, supera con creces al método analógico o tradicional, aunque conviene aclarar que los costos de la metodología digital son más elevados que aquellos de la mastografía analógica, lo que explica que en la inmensa mayoría de los centros de atención de la salud sigan practicándose estudios analógicos. En los últimos años se ha desarrollado un método híbrido en el que el estudio se hace en un mastógrafo analógico y las imágenes obtenidas son digitalizadas, lo cual produce estudios de calidad más pobre y que de ninguna manera son equiparables a la mastografía digital.11Los estudios mastográficos realizados en la detección temprana del cáncer mamario, como los que se practican en la población abierta en mujeres asintomáticas de más de 40 años de edad, son llamados "de tamizaje" y constan tan sólo de 4 placas con imágenes craneocaudales y mediolaterales de cada mama, que permiten localizar en forma espacial los hallazgos, que de ser calificados como normales (BI-RADS1 [figura 4]) o benignos (BI-RADS2 [figura 5]) , la paciente es citada para su control anual; por otro lado, si los hallazgos en el estudio de tamizaje muestran signos patológicos indeterminados o sospechosos de cáncer (BI-RADSO), la paciente es referida para que se le efectúen proyecciones complementarias, lateral, axilar, etc. o cono de magnificación, que es de gran utilidad para caracterizar las microcalcificaciones y es conocido como mastografía diagnóstica; también es frecuente que para llegar a determinar la naturaleza de una tumoración, sobre todo en mama densa, o si se trata de más de una, necesitamos complementar con ultrasonido u otros estudios adicionales de imagen como la resonancia magnética para llegar a un diagnóstico más certero, pero aun presuncional, y entonces tomar la decisión de realizar una biopsia abierta previo marcaje o señalamiento a través de sistema de coordenadas guiado con RX o ultrasonido, lo cual depende de cuál método es más visible, o biopsias con pistolas con aguja de corte o sistema de corte aspiración en estereotaxia analógica o digital, para así llegar al diagnóstico histológico y plantear el tratamiento.12
El ultrasonido o sonografía
Esta modalidad de imagen es complementaria a la mastografía y no la sustituye para la detección temprana del cáncer mamario, de hecho cuando existen hallazgos mastográficos anómalos es indispensable practicar el ultrasonido para esclarecer el carácter de tales anomalías, y un estudio mamario que carezca de la sonografía es calificado como incompleto y no permite hacer conclusiones diagnósticas.13
El estudio de ultrasonografía debe ser realizado con un transductor lineal de alta frecuencia de 7.5 MHz o mayores, pues los equipos de ultrasonido de uso abdominal u obstétrico son sectoriales y utilizan transductores de 3.5 MHz que no logran obtener imágenes adecuadas para los estudios mamarios.
Como ya se ha dicho, el ultrasonido es un complemento de la mastografía para el estudio de la patología mamaria, aunque en las pacientes menores de 40 años de edad es considerado el método inicial de elección en razón de que no utiliza radiación ionizante (figura 6).14
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Es un método que permite caracterizar las tumoraciones mamarias y esclarece el que las masas sean sólidas o de contenido líquido (quistes) (figura 7). Permite también detectar signos de malignidad de una masa, ofrece una primera oportunidad de etapificarla y es indispensable para el estudio mamario en los casos de mujeres con mamas compuestas por tejidos densos o muy densos (figura 8).15
En ocasiones un tumor maligno es visible únicamente a través de este método de imagen, generalmente la variedad histológica del carcinoma lobulillar infiltrante (figura 9).16
También es un complemento indispensable en la paciente con implantes mamarios para valorar la integridad de los mismos y sus complicaciones.
En estos casos se efectúa una mastografía diagnóstica, ya que las primeras radiografías craneocaudales y medio laterales oblicuas son tomadas con mínima compresión para evaluar la integridad de los implantes y posteriormente se hacen proyecciones similares, desplazándolas (técnica descrita por el Dr. Eklund) (figura 10) para poder visualizar el tejido mamario, ya que la frecuencia de cáncer es la misma. También se complementa con ultrasonido (figura 11)17.
Es una herramienta de gran utilidad para efectuar la mayoría de los procedimientos de intervención mamaria como los marcajes y biopsias (figura 12).18
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La resonancia magnética
Este método de imagen que tampoco utiliza radiación ionizante es un auxiliar a la mastografía y el ultrasonido para el diagnóstico de la patología mamaria, pero tampoco los sustituye, tiene como ventajas un alto contraste de los tejidos blandos, la sección multiplanar con la que se obtienen cortes finos contiguos y representación tridimensional; es un estudio morfológico y dinámico, ya que al inyectar un medio de contraste paramagnético (gadolinio) se consigue detectar la neovascularidad, que es otra de las características presentes en los tumores malignos, y determina mediante espectroscopia la presencia de colina, sustancia presente en los tumores malignos (figuras 13, 14, 15 y 16). Su alto costo constituye una desventaja por lo que sus indicaciones están bien determinadas.19
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La mastografía, el ultrasonido y la resonancia magnética deben ser descritos por el radiólogo con la terminología aceptada por el sistema BI-RADS, que es una clasificación estandarizada internacionalmente y en nuestro país, que permite tener una comunicación clara y precisa con el médico clínico referente para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con patología mamaria y que en el reporte el radiólogo hace sus recomendaciones en cada caso.
Clasificación BI-RADS20
BI-RADS0. Estudio técnicamente deficiente, amerita repetirse o está incompleto para llegar a un diagnóstico, requiere proyecciones complementarias u otros estudios. El 13% de los casos puede ser maligno.
BI-RADS1. Estudio normal, ningún hallazgo que comentar, la paciente deberá efectuarse control anual.
BI-RADS2. Hallazgos benignos, se incluyen quistes, fibroadenomas, prótesis etc., la paciente deberá continuar con mastografía anual.
]]> BI-RADS3. Hallazgos probablemente benignos, es cuando se quiere cotejar una imagen o lesión, por lo que se recomienda un seguimiento de imagen a corto plazo, el primer control se efectúa a los 6 meses unilateral y posteriormente anual bilateral, el seguimiento se continuará durante 2 o 3 años; La posibilidad de malignidad es menor al 2%.BI-RADS4. Existe sospecha de cáncer, pero no tiene toda la signología clásica en la imagen, esta categoría se subdivide de acuerdo al grado de sospecha en: 4A leve, 4B moderada y 4C alta, pero la recomendación en todas es efectuar una biopsia para esclarecer el diagnóstico.
BI-RADS5. Hallazgos clásicamente malignos en más del 94 al 97% de los casos y tiene que realizarse una acción determinada.
BI-RADS6. Existe un diagnóstico establecido de cáncer mamario, pero la paciente está en espera de un tratamiento definitivo.
La tomografía por emisión de positrones (PET-CT)
Es un método de imagen que combina la tomografía computada con la medicina nuclear, en el que al inyectar un radiofármaco (FDG) por vía intravenosa y su concentración en áreas compuestas por células malignas es captada y cuantificada en la tomografía, lo cual permite conocer las características del padecimiento, el avance local y/o a distancia del cáncer mamario (etapificación) (figura 17).21
Actualmente se ha desarrollado otro método combinado de medicina nuclear y Rayos X llamado PEM, en el cual se utiliza un mastógrafo para la toma de imágenes y también se inyecta una glucosa marcada (FDG), lo cual permite estudiar no sólo la morfología del tumor, sino también su función; tiene una alta resolución espacial y sensibilidad para detectar cánceres en etapas tempranas y su extensión, con lo que supera a los otros métodos, en México aún no contamos con esta tecnología.22
]]>Discusión
La elevada frecuencia en que el cáncer mamario es padecido condujo a buscar un método que en forma generalizada permitiera su diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad, y así existan posibilidades de curarlo o por lo menos de realizar el o los tratamientos que permitan prolongar una sobrevida mayor y con el menor número de secuelas invalidantes y dolorosas.
La práctica de la mastografía de tamizaje (mammography screening) ha demostrado en las últimas 2 décadas en los países en que se ha realizado que es el método de elección para el diagnóstico precoz del cáncer mamario y que ha logrado el propósito de abatir la mortalidad y lograr una mayor y mejor sobrevida en los casos de pacientes que sufren esta terrible enfermedad. Conviene recordar que este padecimiento ataca a las mujeres a partir de los 40 años de edad, aunque a nivel mundial la mayor frecuencia es a la edad de 50 años, en nuestro país es entre los 40 y 49 años, cuando aún tal población sigue siendo productiva; en el hombre ocurre con una incidencia menor al 1%.23
Los programas de detección con mastografía se han establecido para realizarse cada año, pero en fechas recientes se ha cuestionado su práctica anual y se ha propuesto poner a prueba el que sea realizado cada 2 años a partir de los 50 años de edad, lo cual ha ocasionado controversia, sin embargo las opiniones de los expertos en el tema, basados en el propósito del diagnóstico precoz, advierten que los ahorros financieros del programa bianual de mastografías se verán rebasados por los costos de tratamientos tardíos o extemporáneos de la enfermedad.24
En nuestro país la detección del cáncer mamario se realiza de acuerdo a la norma oficial mexicana,25 que recomienda la autoexploración y cuando la paciente identifique una tumoración mamaria deberá acudir a examen clínico, ahí el médico del primer nivel de atención de la salud deberá referir a la paciente al siguiente nivel de atención para que le sea practicada una mastografía o ultrasonido de acuerdo con la edad de la paciente, que de revelar hallazgos sospechosos de malignidad será referida para que en el tercer nivel de atención sea establecido y realizado el tratamiento.
La resultante natural de este procedimiento de detección del cáncer mamario es que la etapa de la enfermedad, cuando es realizado el tratamiento, es avanzada y ha ocasionado el que la mortalidad por
cáncer mamario haya rebasado ya a la del carcinoma cérvico uterino, que hasta hace pocos años fue la causa de mortalidad más alta en la mujer.26
]]> Las campañas para la detección temprana a través de mastografías de tamizaje han sido hasta ahora limitadas y en segmentos aislados de la población, por lo que en la actualidad el cáncer mamario es la primera causa de mortalidad en la mujer mexicana.27
Conclusiones
La información a la población general acerca del cáncer mamario, sobre su alta frecuencia y la amenaza que representa para la salud y la vida, debe ser ampliada y extendida a los segmentos sociales con mayores carencias culturales y económicas.
El enfoque actual obliga a dirigirlo hacia la autoexploración y a la capacitación de los médicos de primer contacto en el diagnóstico de los signos clínicos sugerentes de la enfermedad.
El siguiente paso deberá contemplar la multiplicación de los servicios de mastografía con personal capacitado para identificar los hallazgos tempranos sospechosos del cáncer mamario y la pronta y eficiente referencia de las pacientes a los centros de atención de la salud con especialistas en el tema.
Es de esperarse que en el mediano plazo las facilidades de los centros de atención de tercer nivel y de alta especialidad se deberán ampliar en forma sustancial para otorgar los tratamientos oportunos y adecuados a la mayor afluencia de pacientes, todo ello con la intención de reducir la elevada mortalidad y morbilidad del cáncer mamario.
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