En torno a la evolución de los hospitales
Hospital's evolution through the ages.
Alfredo de Micheli*
** Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México.
]]> Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Resumen
Las instituciones antecesoras de los hospitales modernos –el nosocómeion bizantino, el hospitale europeo y el maristan islámico– diferían entre sí tanto por lo que toca a los pacientes atendidos como respecto a sus objetivos. Las primeras instituciones de beneficencia creadas en occidente (Roma) y en oriente (Cesarea de Capadocia) tenían más bien las características de hospicios. Tras la caída del imperio romano de occidente –476 de nuestra era–, algunos centros monásticos estaban capacitados para proporcionar asistencia médica a enfermos religiosos y laicos. Desde los siglos XI y XII se multiplicaron en toda la Europa cristiana aquellas instituciones benéficas que recibieron el nombre de hospitale. Entre las italianas, alcanzó una posición preeminente el romano Hospital de Santo Spirito erigido en el periodo 1201–1204. Éste se convirtió pronto en el más importante de toda la cristiandad (archihospital), llegando a tener numerosas filiaciones en Europa y más tarde en América. El primer hospital americano, el de San Nicolás de Bari inaugurado el 29 de diciembre de 1503 en Santo Domingo, obtuvo en 1541 la filiación con el archihospital de Santo Spirito. Los primeros centros de salud de la América Continental se establecieron en México: el Hospital de la Inmaculada Concepción y el de San Lázaro, fundados por Hernán Cortés. Por su parte, la enseñanza clínica se sistematizó en el hospital paduano de San Francesco y de ahí pasó inicialmente a Leiden. En la capital novohispana se creó la cátedra de clínica médica o medicina práctica, en 1806, en el Hospital General de San Andrés. Bajo el impulso de las ideas renovadoras del Dr. Ignacio Chávez, durante el siglo XX surgieron en la ciudad de México los modernos Institutos Nacionales de Salud, destinados a la atención médica de enfermos pobres, a la enseñanza y a la investigación.
Palabras clave: hospitales antiguos, hospitales renacentistas, hospitales de la Ilustración, hospitales de enseñanza, hospitales mexicanos, Institutos Nacionales de Salud en México
Summary
The predecessor institutions of modern hospitals –Byzantine nosocómeion, European hospitale and Islamic maristan–were dissimilar both in their patients and their aims. The first charitable organizations in West Europe (Rome) and in the East (Cesarea in Cappadocia) were rather hospices. After the collapse of the Western Roman Empire (476 A.D.), some monastic centers were prepared to provide medical assistance to religious and secular patients. Since the XI and XII Centuries in all of Christian Europe the charitable institutions, designated as hospitale, multiplied. Among the Italian ones, the Roman Santo Spirito (Holy Ghost) Hospital, built in the 1201 – 1204 period, reached a preeminent position. This one soon became the most important of the entire Christendom (archihospital), with a lot of affiliated hospitals in Europe and later in America. The first American hospital, Saint Nicholas Hospital, opened on December 29, 1503 in Santo Domingo, obtained in 1541 its affiliation to the Santo Spirito archihospital. Regarding continental America, the first health centers were established in Mexico: the Immaculate Conception Hospital and the Saint Lazarus Hospital, both established by Hernán Cortés. For its part, clinical teaching was systematized at the Saint Francis Hospital in Padua and by there moved to Leyden. In Mexico, the chair of medical clinics or practical medicine was established in 1806 at the Saint Andrew Hospital. During the XX century, Dr. Ignacio Chávez was the driving force behind the creation of the modern Mexican Health Institutes. These ones are dedicated to the treatment of poor patients, as well as to medical teaching and research.
]]> Key words: ancient hospitals, Renaissance hospitals, enlightenment hospitals, teaching hospitals, Mexican hospitals, National Health Institutes in Mexico
Los primeros hospitales
Las instituciones antecesoras de los hospitales modernos –el nosocómeion bizantino, el hospitale europeo y el maristan islámico– diferían entre sí tanto por lo que toca a los pacientes atendidos como respecto a sus objetivos.1
A partir del siglo IV de nuestra era, los cristianos de oriente comenzaron a establecer y mantener una serie de fundaciones para ayudar a enfermos pobres. Entre las más antiguas, de las que se tiene noticia, se halla la famosa basleias. Fue establecida por San Basilio el Grande alrededor del año 372 en Cesarea de Capadocia (actualmente Kayseri en Turquía) y fue de las primeras en proporcionar asistencia médica a sus huéspedes. Hacia fines del siglo IV, según San Jerónimo, la matrona romana Fabiola, perteneciente a la ilustregens Fabia, contribuyó a la difusión de tales obras piadosas entre los cristianos de occidente al fundar un nosocomium en Roma. A su vez, el senador Pammachio establecía otro semejante en Porto, cerca de la desembocadura del río Tíber en el mar Tirreno. Más tarde existió también una institución benéfica en España, creada por el obispo godo Masona (573–606) en la ciudad de Mérida, la que contaba con médicos, enfermeras y una verdadera organización asistencial.
En el siglo VI, ya había fundaciones benéficas en las principales ciudades del imperio de oriente. Dichas instituciones se diferenciaron en cuanto a servicios, pacientes y nomenclatura, distinguiéndose en verdaderos hospitales (nosocómeia), hogares para ancianos, orfelinatos (orphanotrópheia) y hospicios (xenodócheia). Su característica común consistía en el origen y la afiliación religiosos. De los hospitales bizantinos más conocidos y mejor organizados en la baja Edad Media, destaca el que crearon en Constantinopla, por el año 1136, el emperador Juan II Comneno y su esposa, como parte del monasterio del Pantocrator. Los servicios que ofrecía este hospital eran tan completos, que un historiador moderno lo ha calificado como un "centro médico".2 Pero la educación profesional bizantina, basada en las tradiciones hipocráticas y galénicas, se concentraba en las escuelas monásticas, en la universidad constantinopolitana del Patriarca y, hasta que los árabes conquistaron Egipto, en la célebre Academia de Alejandría.
Al parecer, el primer hospital que combinó la enseñanza de la medicina con la atención de enfermos, fue el establecido por cristianos nestorianos en la ciudad de Gundishapur (Irán) en el siglo VI. El hospital musulmán se llamó, con término persa, maristan.3 El primero, de que se tiene noticia, fue el establecido en Bagdad por el califa alRashid entre 786 y 803 con personal formado en la escuela de Gundishapur. Los más famosos fueron el hospital Adudi en Bagdad, el Nuri en Damasco y el Mansuri en El Cairo. En este último impartió sus enseñanzas el eminente médico Ad–Dakwar, entre cuyos alumnos estuvo Ibn an Nafis (1210–1288), autor de la primera descripción conocida de la circulación sanguínea pulmonar en su Shaar Tashrih Al–Qanun o comentario sobre la anatomía del Canon de Avicena.4
Los hospitales europeos
Tras la caída del imperio romano (476), en la Europa occidental algunos centros monásticos –en particular aquéllos fundados por monjes irlandeses, p. ej. Saint Gall– eran capaces de brindar asistencia médica a enfermos religiosos y laicos y contaban con pabellones de internamiento, médicos residentes, farmacias, etc. Desde los siglos XI y XII comenzaron a multiplicarse en toda la Europa cristiana las instituciones de beneficencia que recibieron el nombre de hospitale (hôtel–dieu).
]]> En la Inglaterra normanda, el hospital de San Bartolomé (Old Bart's), en donde trabajaría Harvey, fue fundado en el arrabal londinense de Smithfield por el antiguo menestrel Rahere, en 1129. Asimismo la creación de hospitales constituyó una expresión común de la religiosidad laica en el centro y norte de Italia. Merece recordarse el que establecieron, en las cercanías de Lucca, los caballeros de San Jacobo de Altopascio y que sirvió de modelo para los demás. Independientemente de que se hubieran establecido en forma aislada o como parte de una iglesia o monasterio, o como fundación de una de las grandes órdenes hospitalarias de la época, tales instituciones representaban verdaderas corporaciones religiosas destinadas a ejercer sus funciones bajo los auspicios de la Iglesia. Su extensión era muy variable: algunos, como los hospitales de San Pedro y de San Leonardo en York, y el hospital del Espíritu Santo en Montpellier, eran muy amplios y gozaban de gran reputación. Otros eran sólo pequeños establecimientos que ofrecían atención sanitaria a pocos pacientes. Ya fuera una construcción anexa al pabellón principal o constituyera el centro de la estructura, como en la modalidad cruciforme que se puso de moda en el siglo XV, la capilla simbolizaba la preeminencia de la liturgia en el funcionamiento del hospital europeo. Sólo en el siglo XVIII, tanto en la Europa católica como en la protestante, el hospital adquirió un carácter del todo filantrópico seglar.5Entre los nosocomios italianos, alcanzó una posición preeminente el romano hospital de Santo Spirito (Figura 1), levantado en el período 1201–1204 sobre el área de un antiguo hospicio de los sajones: Santo Spirito in Saxia. Estuvo a cargo de la orden hospitalaria del Espíritu Santo, constituida en Francia por Guido de Montpellier. Tal vez sea el relato primigenio de la vida de hospital aquel que se halla en el Liber Regulae Sancti Spiriti, magnífico códice del siglo XIV. Vale la pena mencionar, de paso, que en dicho hospital romano cada enfermo tenía su propia cama. Pronto éste se convirtió en el más importante de toda la cristiandad o sea en Arcispedale (Archihospital) llegando a tener numerosas filiaciones en Europa y después en América, particularmente en México y Perú. Aquí pueden verse todavía, sobre las portadas de las iglesias de tales hospitales, las insignias de su filiación: una doble cruz y un símbolo del Espíritu Santo (Figura 2).
Durante el siglo XV, León Battista Alberti –quien introdujo el estilo clasicista en arquitectura con el diseño del templo Malatestiano de Rimini (h. 1450)– en su tratado De re aedificatoria sentó las reglas básicas para la construcción de hospitales. En este marco, se erigió por 1457 el Ospedale Maggiore (la llamada Ca 'Granda) de Milán –diseñado por el arquitecto Filarete–, que ejerció una gran influencia arquitectónica sobre los otros hospitales renacentistas.
Los hospitales novohispanos
Los hospitales americanos surgieron con características semejantes a las de los nosocomios europeos de la edad media y al mismo tiempo con rasgos de las ideas más avanzadas de su época.6 El 29 de diciembre de 1503 se inauguró en Santo Domingo –la puerta de América–el Hospital de San Nicolás de Bari, primer nosocomio americano, fundado por el gobernador fraile Nicolás de Ovando de la orden militar de Alcántara.7 Fue restaurado en 1519 y reedificado en 1552, llegando a tener capacidad para cincuenta enfermos. Obtuvo también, en 1541, la filiación con el archihospital romano de Santo Spirito.
Por lo que toca a la Nueva España, el propio Cortés fundó los primeros hospitales: el de la Inmaculada Concepción y el de San Lázaro. De aquél de la Concepción, actualmente de Jesús Nazareno, ya se hablaba en 1524 y fue básicamente un sanatorio para pobres. El edificio, cuya construcción se hallaba en fase avanzada en 1535, tenía una configuración en "T" como el de Santiago de Compostela, diseñado por Enrique Egas a semejanza del Ospedale Maggiore de Milán.8 Tal vez Hernán Cortés, que se ocupó personalmente del proyecto, tuviese en mente aún la arquitectura del romano Santo Spirito, reconstruido entre 1473 y 1476 con una planta de forma de tau. Cuando el conquistador extremeño regresó a España, consiguió del nuncio papal monseñor Giovanni Poggio –que frecuentaba la docta Academia cortesiana– ulteriores concesiones para su hospital de México y cuantos se crearan allí en lo sucesivo. En el Hospital de la Concepción, ejercieron su arte los primeros médicos y cirujanos de la capital novohispana: Cristóbal de Ojeda, Pedro López y Diego Pedraza. El patronato perpetuo de este centro de salud, otorgado a Cortés y sus sucesores por el papa Clemente VII (Giulio de'Medici) en 1529, pasó en el siglo XVII a los descendientes italianos del extremeño: los Pignatelli Aragón Cortés, quienes lo conservaron hasta 1932.
Entre 1536 y 1540, se edificó en Pátzcuaro el Hospital de la Concepción y Santa Marta, por iniciativa de don Vasco de Quiroga. A éste le siguieron otros en la región de Michoacán "la provincia de los hospitales" y en las comarcas limítrofes. A una feliz idea de dicho varón se debe igualmente la creación de los hospitales–pueblos de Santa Fe, cuya fundación se inició en 1532 siguiendo los lineamientos generales de la Utopia de Tomás Moro.
]]> Otros hospitales se erigieron en la capital novohispana, como el Hospital Real de San José de los Naturales, autorizado por cédula soberana del 18 de mayo de 1553. durante la epidemia de cocoliztli (influenza complicada9) del período 1576–1577, allí se efectuaron las primeras necropsias con fines diagnósticos por el cirujano Alonso López de Hinojosos, el doctor Juan de la Fuente y el protomédico Francisco Hernández.10De hecho, relata el cronista dominico Agustín Dávila Padilla que en 1576 el médico mallorquín de la Fuente por vez primera "... hizo anatomía de un indio en el Hospital Real de México, en presencia de otros médicos, para estudiar la dicha enfermedad y para poner remedio donde conocieron el daño...". El hospital mencionado tuvo en 1762 un anfiteatro anatómico utilizado para las disecciones a cargo de la Real Escuela de Cirugía (dos por mes) y para las correspondientes a la cátedra de Anatomía y Cirugía de la Universidad (tres por año).11
A partir de 1781, el hospital provisional de San Andrés12 se convirtió en hospital general llegando a mantener hasta mil enfermos con un excelente manejo. Este nosocomio, el último que se estableciera en la ciudad de México durante la dominación española, fue el primero en obedecer a la idea moderna de hospital: un servicio prestado a la colectividad. Perteneció a la mitra metropolitana hasta el año 1861, cuando entró a formar parte de las instituciones controladas por la Junta de Beneficiencia, a cuyo poder pasaron todas las propiedades hospitalarias. Prestó servicios asistenciales y docentes hasta 1905, cuando fue sustituido por el Hospital General.13 El último hospital del virreinato fue el de San Sebastián, organizado en el puerto de Veracruz a principio del siglo XIX.
El hospital clínico
Los médicos europeos de la Edad Media ya se habían percatado del lugar preeminente que ocupa la experiencia práctica dentro de la formación profesional, así como de la importancia de la observación clínica en el diagnóstico correcto y, por ende, en el tratamiento adecuado de la enfermedad. La Escuela de Salerno, desde la segunda mitad del siglo XI, pudo dar a sus alumnos una enseñanza a la vez práctica y científica y esto fue la clave de su gran prestigio. Criterios análogos adoptó la Escuela de Córdoba, contemporánea de la salernitana porque inició sus actividades hacia el año 912.
En el París del siglo XV, probablemente se acostumbraba impartir enseñanzas directas junto al paciente. No obstante, las verdaderas lecciones clínicas "a la cabecera del enfermo" se sistematizaron en el hospital paduano de San Francesco, gracias a los desvelos del doctor Giovanni Battista de Monte (Montanus), catedrático en la universidad local de 1539 a 1551. Tal práctica se volvió tradición en aquel ateneo y allí la aprendieron los médicos holandeses E. Schrevelius y J. van Heurne, quienes hacia fines del siglo XVI la llevaron a la flamante Universidad de Leiden, fundada en 1575 por Guillermo el Taciturno.
Será ésta, durante más de un siglo, el gran centro europeo de la clínica, inicialmente con Alberto Kyper, después con Franz de la Boë (Sylvius) y en fin con Hermann Boerhaave Communis Europae praeceptor. Londres, Oxford y Viena heredaron y desarrollaron los cambios preceptivos y semánticos de la técnica de diagnóstico, a la que llama Foucault:14 "mirada perfeccionada". El método de esta enseñanza no tardó en difundirse también en Gotinga y Pavía, donde el doctor Giovanni Battista Borsieri estableció la cátedra de clínica médica en 1770. Dicho método se organizó admirablemente en los hospitales militares franceses15 y luego en los españoles como el de Barcelona y el de Cádiz. Más aún aparecieron las especializaciones en medicina: por 1787 ya existía en Copenhague una clínica especializada para partos.16 Entre tanto el enfoque clínico de la medicina se había integrado con el anatomopatológico, sobre todo en virtud de la obra maestra de Giovanni Battista Morgagni,17 anatomicorum princeps y de sus continuadores.
El conde de Cabarrus, en una de sus cartas de 1792 dirigidas a Gaspar de Jovellanos, le sugería suprimir las universidades españolas para establecer en su lugar escuelas y colegios profesionales independientes.18 Tal sugerencia quedó letra muerta, más poco después se instituyó, en el Hospital General de Madrid, una cátedra de clínica médica bajo los auspicios del discutido ministro Godoy. Por su lado el marqués de Branciforte, virrey de la Nueva España de 1794 a 1798, con oficio del 9 de julio de 1796 instó a la universidad y al protomedicato de México a que se creara aquí una cátedra semejante.19
Esta sabia iniciativa no llegó a concretarse hasta 1806 cuando se creó, en el Hospital General de San Andrés, la cátedra de clínica o medicina práctica, patrocinada por el arzobispo don Francisco Javier de Lizana y Beaumont y encomendada al doctor Luis Montaña.11 Inicialmente el curso fue optativo, pero se volvió obligatorio a partir de 1808.
]]>Los Institutos Nacionales de Salud en México
La ciencia, fenómeno esencial de los tiempos modernos,20 se define por Heidegger como la "teoría de lo real". En la ciencia moderna interviene un proceso básico, que el pensador alemán denomina un movimiento de aprovechamiento organizado (der Betrieb).21 Esto explica el porqué una ciencia de la naturaleza o del espíritu, en nuestros días, no alcanza verdaderamente autoridad científica sino cuando resulta capaz de organizarse en institutos. La ciencia no es una consecuencia, sino el primer impulso en toda investigación, más bien constituye en su esencia una investigación. Toda ciencia, en tanto que investigación, se fundamenta en el campo de un delimitado sector de objetividad. Es, por ende, una ciencia particular. Cada una –en el desenvolvimiento de su plan por el método–debe especializarse en dominios bien circunscritos. Por consiguiente, la especialización y la subespecialización no constituyen de ninguna manera un mal necesario, porque se desprenden de la exigencia esencial de la ciencia que es investigación. Parece incorrecto decir que la investigación no es un movimiento organizado, por el hecho de que su quehacer se realiza en diferentes instituciones. Son éstas indispensables porque la ciencia, como investigación, tiene el carácter intrínseco de un movimiento de aprovechamiento organizado. Tal carácter permite a las ciencias lograr su cohesión y su unidad propia. En efecto, la ciencia se basa y al mismo tiempo se especializa en planes de sectores determinados de objetividad, planes que se desenvuelven en el procedimiento correspondiente, garantizado por el rigor. Dicho procedimiento se organiza en movimientos de explotación o, mejor dicho, de utilización metódica en centros de investigación. Plan y rigor, organización y funcionamiento de los varios centros, constituyen en su interacción continua la esencia de la ciencia moderna haciendo de ella una verdadera investigación. Es ésta <<el apetito de conocimiento y el fin de la investigación es el descubrimiento...".22 A su vez la especialización –nos dice Heidegger–23 es una consecuencia necesaria y positiva del ser de nuestra ciencia.
Dentro del marco de la revolución didáctica y profesional impulsada en México por el doctor Ignacio Chávez, se inauguró el Hospital Infantil en julio de 1943. Pero sus ideas renovadoras hallaron su expresión más fiel y acabada en el Instituto Nacional de Cardiología, inaugurado el 18 de abril de 1944 (Figura 3). La chispa cundió rápidamente. El Instituto de las enfermedades de la nutrición abrió sus puertas en el mes de noviembre de 1945 y prosiguió la creación de tales instituciones especializadas como en una reacción en cadena. Forman otros tantos crisoles, en donde se elaboran ideas nuevas y se preparan auténticos chefs de file, que irrumpen brillantemente en el ambiente médico internacional. El Instituto Nacional de Cardiología, por su parte, ha sido el modelo de instituciones semejantes, surgidas en toda América y en lo otros continentes. Su propio lema, inspirado por el insigne Maestro mexicano, es: "¡Adelante! La meta es el camino".
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