Alteraciones cromosómicas secundarias en pacientes con leucemia mieloide crónica, en un hospital de referencia del noreste de México
Secondary Chromosomic Changes in Patients with Myeloid Leukemia in a Reference Hospital in Northeastern Mexico
Martha I. Dávila–Rodríguez,* Ricardo M. Cerda–Flores,*,** Carlos H. Leal–Garza,* Rosa M. Arana–Trejo,***,**** Enrique Báez–de la Fuente,***** Elva I. Cortés–Gutiérrez*
* División de Genética, Centro de Investigación Biomédica del Noreste, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Monterrey, México.
** Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, México.
]]> *** Servicio de Genética, Hospital General de México, O. D.**** Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. México, Distrito Federal.
***** Departamento de Hematología, Hospital de Especialidades No. 25, IMSS. Monterrey, México.
Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Dra. Martha I. Dávila–Rodríguez.
División de Genética, CIBIN, IMSS.
2 de Abril y San Luis Potosí, colonia Independencia,
64720 Monterrey, Nuevo León, Tel. y Fax (81) 81904035.
E–mail. marthadavila40@hotmail.com
Recepción versión modificada: 14 de enero de 2004
Aceptación: 16 de abril de 2004
Resumen
Introducción: la caracterización del perfil citogenético que presenta una determinada fase de la leucemia mieloide crónica (LMC), está ofreciendo nuevas direcciones para la investigación de la etiología a nivel molecular. En México no existen datos de la descripción cromosómica de esta enfermedad, por lo que el objetivo del presente estudio fue determinar las alteraciones cromosómicas de 56 pacientes con LMC.
Diseño: estudio transversal (diagnóstico y estadio).
Material y métodos: las muestras de médula ósea de 56 pacientes con LMC en diferentes etapas, fueron sometidas a estudios citogenéticos mediante técnicas de bandeo G e hibridación in situ fluorescente (FISH), con sonda específica para cromosoma Filadelfia (Ph).
Resultados: 19% (6/31) de los pacientes en etapa crónica mostró alteraciones cromosómicas secundarias, en contraste con 60% (15/25) observado en aquellos pacientes en etapa acelerada. Las alteraciones cromosómicas secundarias más frecuentes fueron: las trisomías 8 y 19, cromosoma Ph extra e isocromosoma de brazos largos del cromosoma 17.
Conclusión: este es el primer trabajo que determina alteraciones cromosómicas secundarias en pacientes mestizos mexicanos con LMC, cuyas frecuencias están de acuerdo con lo reportado para otras poblaciones a nivel mundial.
]]> Palabras clave: Leucemia mieloide crónica, citogenética, México.
Summary
Introduction: Our aim was to characterize the cytogenetic profile that displays a certain phase of chronic myelogenous leukemia (CML), offering new directions for investigation of the etiology to the molecular level. In Mexico, data does not exist in this regard; thus, the objective of the present study was to determine cytogenetic alterations in 56 Mestizo Mexican patients with LMC.
Design: Cross–sectional study (diagnosis and stage) was carried out.
Materials and Methods: samples of bone marrow of 56 patients with CML in different phases were analyzed using G banding and fluorescence in situ hybridization (FISH) with DNA probes for Philadelphia chromosome (Ph).
Results: 19% of patients in chronic stage showed secondary chromosomal alterations in contrast with an observed 60% in patients in accelerated stage. Most frequent alterations included trisomy 8 and 19, extra Ph chromosome, and isochromosome of thell.
Conclusions: We believe this to be the first work that determines secondary chromosomal alterations in Mexican racially mixed patients with LMC. These are in agreement with those reported for other populations at the worldwide level.
Keywords: Chronic myeloid leukemia, cytogenetic, Mexico.
]]> Introducción
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia que afecta principalmente a la población adulta, su incidencia a nivel mundial es de uno a dos casos por cada 100 mil individuos.1 En México, la tasa de mortalidad por esta enfermedad es de tres por cada 100 mil habitantes.2 Se caracteriza por presentar leucocitosis y esplenomegalia. Esta neoplasia presenta diferentes fases:
• Fase crónica: es el inicio de la enfermedad y mediante técnicas citogenéticas convencionales aproximadamente 90% de los casos presenta el cromosoma Filadelfia (Ph), el cual es el resultado de una translocación entre los cromosomas 9 y 22, originándose diferentes rearreglos moleculares como consecuencia de los diversos rompimientos en ambos cromosomas, de los cuales en 98% de los casos dan origen al gen quimérico M–bcr/abl.1 Mediante citogenética convencional, 10% de los casos no presentan el cromosoma Ph, sin embargo mediante técnicas moleculares aproximadamente 50% de ellos lo presentan.3
• Fase acelerada: con el progreso de la enfermedad el paciente puede o no pasara una fase de aceleración mieloproliferativa, antes de pasara una fase de crisis blástica.
• Crisis blástica: en esta fase de la enfermedad, 60 a 80% de los casos presentan otras alteraciones cromosómicas no al azar, extras al cromosoma Ph también llamadas alteraciones secundarias.4 Dichas alteraciones cromosómicas se han clasificado en ruta mayor y ruta menor de acuerdo a su frecuencia.5 En base a todos los casos reportados en la literatura mundial (más de 1600), se sugiere que las alteraciones cromosómicas de la ruta mayor incluyan aquellas cuya frecuencia sea mayor o igual a 5%, las cualesson: +8, +Ph, i(17q), +19, –Y, +21 y–7.6,7 Dado lo anterior, el paciente con LMC puede presentar o estar precedido por un perfil citogenético asociado con una determinada fase de la enfermedad, lo cual ha dado paso a una investigación intensa a nivel molecular.8 En datos recientes se ha encontrado que la presencia de dichas alteraciones secundarias varían significativamente de acuerdo al tratamiento recibido durante la etapa crónica.7
En México son pocos los estudios citogenéticos que han sido realizados en pacientes con LMC, los cuales se han enfocado en determinar sólo la presencia del cromosoma Ph.9,10 Portal motivo el objetivo del presente estudio transversal (diagnóstico y estadio) fue determinar las alteraciones cromosómicas secundarias en 56 pacientes con LMC de un hospital de referencia del noreste de México.
Material y métodos
Población estudiada
]]> Se llevó a cabo un estudio transversal en 56 pacientes de ambos sexos con un promedio de edad de 45 años (rango de 17 a 77), cuyo diagnóstico clínico y hematológico fue LMC (31 en fase crónica y 25 en fase acelerada). El muestreo se realizó en el Departamento de Hematología, del Hospital 25, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de Enero de 1996 a Enero de 1999.El protocolo de investigación fue aprobado porel comité académico de bioética y bioseguridad del Centro de Investigación Biomédicadel Noreste (CIBIN), IMSS. Los pacientes participantes firmaron una carta de consentimiento informado para llevara cabo el análisis cromosómico de sus muestras (5mL de médula ósea heparinizada). Dicho análisis se realizó en el laboratorio de Citogenética Molecular del CIBIN, IMSS.
Todos los pacientes fueron sometidos a quimioterapia convencional (Busulfan) e Interferón alfa, según su número de células sanguíneas. Dicho tratamiento lo recibieron desde su diagnóstico y durante la etapa crónica, una vez que la enfermedad progresó a la fase acelerada recibieron sólo Busulfan.
Citogenética clásica
Para la obtención de metafases se cultivaron células de médula ósea en medio de cultivo (GibcoTM Invitrogen Corporation, Bone Marrow Medium) durante 24 horas. Su posterior proceso y tinción con bandeo G, fue de acuerdo a los métodos convencionales.11 Se analizaron 50 meta–fases por individuo en un microscopio de luz convencional a objetivo 100X. El análisis de los cariotipos se realizó siguiendo el criterio del Sistema Internacional para la Nomenclatura de Citogenética Humana.12 Para considerar una línea celular anormal, se tomaron los criterios estándares establecidos.13 Cabe mencionarque se tomaron microfotografías de todas las alteraciones cromosómicas encontradas (película Kodak Technical Pan).
Hibridación in situ fluorescente (FISH)11
Se realizó la hibridación molecular utilizando sonda específica para la t(9;22) [LSI BCR/ABL ES Dual Color Translocation Probe, VYSIS], de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Se analizaron 500 núcleos por individuo.14 Considerándose un paciente positivo cuando al menos un núcleo o metafase presentara una señal amarilla (translocación 5'BCR/3'ABL), una señal roja (gen ABL nativo), una señal verde (gen BCR nativo) y una pequeña señal roja (mareaje extra que corresponde al gen ASS) [VYSIS]. Dicho criterio se confirmó en las condiciones de nuestro laboratorio al analizar 1500 células de tres individuos control y no encontrándose ninguna célula con señal amarilla.
]]> Resultados
El estudio citogenético de los pacientes con LMC mediante el complemento de las técnicas de bandeo G y FISH, reveló que todos los pacientes fueron positivos para el cromosoma Ph. Uno de los pacientes en fase crónica fue negativo con bandeo G y positivo en todos sus núcleos con FISH.
El análisis cromosómico de las alteraciones secundarias reveló que 19% (6/31) de los pacientes en etapa crónica presentaron alteraciones secundarias: deleciones en los cromosomas 12, 20, 19,17 y 15, un marcador cromosómico (material cromosómico de origen desconocido) y una trisomía del cromosoma 18 (Cuadro I).
Por otro lado 60% (15/25) de los pacientes en fase acelerada, presentaron alteraciones secundarias. Los cromosomas involucrados con mayor frecuencia fueron el 17 y 8 (en ocho casos cada uno), el 19 (en seis casos) y el Ph extra (en ocho casos), (cuadro II). Cabe mencionarque la duración de la etapa crónica en promedio fue de 49 meses (margen 10–159).
En el cuadro III se muestra el patrón cromosómico de los 17 pacientes con LMC en fase acelerada. De cuerdo al número de cromosomas, lo más frecuente fue la presencia de 46 cromosomas (20%), seguido por aquellos casos con 47–50 cromosomas (16%) y de 41–45 cromosomas (12%), se encontró únicamente un caso (4%) con un número modal de 81 cromosomas. Con respecto a la combinación de alteraciones cromosómicas específicas, también llamado patrón de la evolución citogenética, lo más frecuente fue: (a) +8+19,+Ph [8%], (b)+8,i(17q)[8%], y (c)+8,+Ph [8%]. Se observó un caso [4%] con la combinación de i(17q),+19 (Cuadro III).
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Discusión
Nuestros resultados muestran que 100% de los pacientes presentaron la translocación de los cromosomas 9 y 22 para la formación del cromosoma Ph, estos resultados son similares a otros estudios donde se encuentra del 90 al 95%. En dichos estudios se ha encontrado que de 2 a 10% de los casos presentan la intervención de tres o cuatro cromosomas al formarse dicho cromosoma Ph,3 lo cual no se encontró en el presente estudio al utilizar citogenética clásicay molecular.
Las alteraciones secundarias que se presentaron en la fase crónica (19%), no han sido reportadas como alteraciones frecuentes, lo que está de acuerdo con estudios previos.6,7
Por otro lado, las alteraciones cromosómicas secundarias que se presentaron en 68% de los pacientes en la fase acelerada se incluyen en la ruta mayor y sus patrones cromosómicos más frecuentes están de acuerdo con lo reportado en un estudio previo con 1674 pacientes.7 Cabe destacar que en nuestro estudio se presentó un caso con i(17q),+19, cuya combinación está considerada como poco frecuente de acuerdo a datos previos.7 Dado lo anterior, se ha logrado inferir el orden de la aparición de los cambios basado en dichas combinaciones cromosómicas, por ejemplo se sugiere que el i(17q) es seguido por el +8 dentro de los cambios tempranos de la enfermedad, mientras que la alteración que aparece más tardía es +19,4 además se ha reportado que hay ventajas selectivas para la aparición de una determinada alteración secundaria, dependiendo de la alteración ya existente, debido a que algunas combinaciones son asociadas positivamente, mientras que otras se asocian negativamente.15
Al compararlas alteraciones cromosómicas estructurales encontradas en el presente estudio con las registradas como aberraciones recurrentes específicamente en LMC,6 nuestros hallazgos muestran que la mayoría coinciden con la región cromosómica involucrada. Se encontraron dos excepciones, la inversión 1p y el isocromosoma 9q. En la primera se ha descrito un factor de transcripción para la diferenciación de células hematopoyéticas en leucemia linfoblástica aguda (LLA), además de rompimientos frecuentes en diferentes tipos de cáncer.16,17 Para la segunda excepción, en cerca de 10% de pacientes con LLA, se han registrado diversas alteraciones en brazos cortos del cromosoma 9 entre ellas un isocromosoma de brazos largos, perdiéndose por lo menos dos genes que se cree son supresores de tumor.16,18
De acuerdo a reportes previos, las regiones cromosómicas alteradas que se registraron en ambas fases de la enfermedad, presentaron puntos de rompimiento frecuentes para neoplasias hematológicas, sitios frágiles y genes alterados (genes supresores de tumor y protooncogenes) que probablemente están implicados en su etiología.19
Conclusiones
]]> Este es el primer trabajo que describe y determina las alteraciones cromosómicas secundarias encontradas en pacientes mestizos mexicanos con LMC, las cuales son similares a las encontradas en otras poblaciones a nivel mundial.Para futuros estudios se espera analizar las alteraciones cromosómicas de acuerdo a los diferentes tratamientos y definir los eventos moleculares involucrados en la formación de las alteraciones cromosómicas secundarias.
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