Prótesis reversa de hombro
Reverse shoulder prosthesis
Valero-González FS*
Hospital Ángeles Pedregal. GASS. Ciudad de México, D.F.
]]> Nivel de evidencia: V (opinión del experto)
Dirección para correspondencia:
Dr. Fernando Sergio Valero González.
Centro de Especialidades Quirúrgicas.
Camino a Santa Teresa Núm. 1055-970,
Colonia Héroes de Padierna, CP 10700,
Delegación Magdalena Contreras, México, D.F. ]]>
E-mail: shoulder.elbow@gmail.com
La artroplastía de hombro se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos que más han evolucionado en los años recientes debido a que logra resultados predecibles, supera la barrera de los 10 años de sobrevida del implante y tiene un índice alto de satisfacción por los pacientes. Entre los diseños más recientes y con mayor impacto terapéutico está la prótesis reversa. El objetivo del presente trabajo es presentar una revisión del estado actual de la artroplastía de hombro con prótesis reversa, sus orígenes, indicaciones, resultados, complicaciones y por último, un panorama actual del empleo de este implante.
Historia
Si bien muchos de los cirujanos ortopedistas ignoran el hecho de que la prótesis de hombro precede en su concepción e implantación a las de la cadera y rodilla, de acuerdo con los trabajos de Gluck y Peàn del siglo XIX,1,2,3 los resultados adversos obtenidos hicieron que los intentos por llevarla a cabo decrecieran hasta la segunda mitad del siglo XX. Fue con los trabajos de Neer en 1955 que esta opción terapéutica fue tomando forma y volviéndose una realidad.4 Como la mayoría de las prótesis articulares, la de hombro se concibió para el tratamiento de los procesos degenerativos de la articulación, ya sea por el proceso biológico de envejecimiento o como consecuencia de alguna enfermedad: artritis inflamatorias o lesión de origen traumático que desencadene la destrucción de la misma. Sin embargo, el hombro, debido a su peculiar arquitectura y biomecánica, está expuesto a otro mecanismo de falla que no comparte con el resto de las articulaciones: el desgarro de los tendones del manguito de los rotadores.
Podríamos decir que el desgarro del manguito de los rotadores (DMR) es la afección que más ha impulsado el estudio de la mecánica articular del hombro, estableciendo que la estabilidad y por ende el funcionamiento articular, depende de que la cabeza humeral se mantenga en contacto con la cavidad glenoidea a lo largo de la excursión de los movimientos del hombro; no es difícil de entender que cualquier afección de las estructuras responsables de mantener la cabeza humeral en su lugar -el manguito de los rotadores- conlleva a la falla articular y por tanto al desgaste de la misma.5,6 A esta enfermedad, resultado del desgarro del manguito de los rotadores, Neer la denominó artropatía por desgarro del manguito de los rotadores (ADMR).6 Existen dos clasificaciones acerca de esta entidad, la primera establecida por el Dr. Hamada,7 la cual es una clasificación radiológica y que tiene el mérito de ser la primera y por tanto la más empleada; sin embargo, como muchas clasificaciones radiológicas, sólo se trata de una clasificación descriptiva, que identifica en cinco grados el deterioro progresivo de la articulación glenohumeral y por tanto no es útil para establecer un plan terapéutico. La segunda clasificación la realizó el Dr. Ludwing Seebauer.5 Ésta tiene la cualidad de ser producto del análisis del comportamiento de la enfermedad y de las repercusiones que sobre la mecánica articular tiene el desgarro del manguito de los rotadores, de este modo, Seebauer incorpora el centraje de la cabeza humeral y la estabilidad a su clasificación, obteniendo cuatro variantes y a partir de ellas se pueda establecer el tratamiento y el pronóstico.8
Las opciones protésicas del tratamiento de la ADMR en sus etapas avanzadas se limitaron al uso de hemiartroplastía con el empleo de cabezas grandes que se apoyaran en la glenoides y el acromion para permitir devolver el movimiento al hombro sin que los resultados fueran consistentes, lo que llevó a partir de los años 70 a los cirujanos a pensar en un concepto diferente en el diseño de la artroplastía del hombro, un diseño en el que se invirtieran los papeles de la anatomía normal. De esta forma, aparecen los diseños de Neer (Mark III), Leeds, Kessel, Liverpool, Stanmore, Mac Nab, DANA, Tri-esférica, etc., diseños que se abandonaron por sus pésimos resultados.9,10
En 1985, el Profesor Paul Grammont presentó su concepto de medialización y descenso del centro de rotación de la articulación, concepto que resultó en el punto medular para los resultados positivos de su diseño y que además cambió los conceptos de la artroplastía de hombro. En 1987 presentó los resultados de su diseño inicial de la prótesis reversa consistente en una glenósfera cementada y un componente humeral de polietileno. Con este constructo se obtuvo la ausencia de dolor en todos los participantes y rangos de flexión frontal por arriba de los 100o en la mayoría, salvo en tres casos en que lograron menos de 60o.11,12 Estos resultados llevaron al rediseño del implante y en 1991 se presentó el nuevo diseño denominado como DELTA I y que se caracterizaba por un tallo humeral monoblock, con una copa estándar, una metaglena fijada por un poste central y dos tornillos divergentes a la glenoides y la glenósfera con fijación periférica a la metaglena; esta última característica presentó complicaciones, por lo que se rediseñó cambiando por una fijación con un cono Morse en la segunda generación. Por último, en 1994 se presentó el diseño final: la DELTA III (Delta CTA™. De Puy, Warsaw, Indiana, EUA), con las características de tener un vástago humeral modular cementado, una metáfisis atornillada al vástago y con un ángulo cuello-vástago de 155o (Figura 1), fijación de la metaglena con cuatro tornillos, dos de los cuales son divergentes y la glenósfera con fijación atornillada a la metaglena.9,10,12 Este diseño llegó a los Estados Unidos en 2004 y a México en 2007. En 2006 se presentó la última versión de este implante que presenta ahora dos opciones: la opción para ADMR que tiene el componente humeral no cementado modular (Figuras 2 y 3), con metaglena de base curva y tornillos poliaxiales y la opción para fracturas con el componente humeral monoblock.
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En 2004, el Dr. Mark Frankle presentó su diseño en el que no se cumplen con los principios de Grammont, el centro de rotación se encuentra más cercano al anatómico que en la DELTA, además el ángulo cuello-vástago es de 135o.13 A partir de ese momento se han desarrollado diferentes diseños de prótesis reversa. La mayoría de ellos siguiendo los conceptos de Grammont o adaptándolos a sus diseños.
Indicaciones y resultados
]]> Como hemos definido previamente, la prótesis reversa surge como la respuesta a la ADMR. Es, por tanto, la primera indicación, existiendo seguimientos hasta de 15 años en la literatura.14 La segunda indicación formal de la prótesis reversa son las secuelas de fracturas y la tercera la artroplastía de revisión. Con la revisión de los resultados del implante en la ADMR, se fueron estableciendo indicaciones relativas como las fracturas agudas del extremo proximal de húmero en el adulto, la seudoartrosis de las fracturas del cuello del húmero, la necrosis avascular, tumores, etc.15,16,17Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores
La indicación absoluta de la prótesis reversa en la ADMR se establece cuando el paciente refiere dolor intenso localizado en el hombro que en ocasiones aumenta por la noche y refiere como lo más importante la disminución de la movilidad de la articulación, y por tanto, la limitación resultante al no poder elevar el brazo para alcanzar los 80o de flexión frontal. Esta característica se conoce como seudoparálisis; no obstante, la movilidad pasiva revela una excursión completa del hombro. En los estudios de imagen estándar se pueden o no encontrar datos de cambios degenerativos y en la resonancia magnética se pone en evidencia el desgarro del manguito de los rotadores que afecta por lo menos a dos tendones con retracción severa (Patte 3) y atrofia acentuada (Goutollier > 2) con fracaso del tratamiento fisiátrico. Es importante señalar que la presencia de movilidad completa del hombro en ausencia se seudoparálisis y la ausencia de un deltoides competente contraindica la implantación de la prótesis reversa, sin importar los hallazgos de imagen, por lo que se deberá de buscar otras opciones.14,17,18,19
Los resultados de la prótesis reversa en la ADMR hasta el momento han sido satisfactorios, en general, se logra el control del dolor por arriba de 81% de los pacientes sometidos al procedimiento con un promedio en las series de 1/10 en la escala visual análoga (EVA). La recuperación de la flexión frontal por arriba de los 70o se establece con un promedio en las series de 120o. La rotación externa alcanza los 15o en promedio. La recuperación en la escala de Constant normalizada es de 40 puntos.13,14,18,19,20,21,22 Cuando se ha comparado a la hemiartroplastía con la prótesis reversa en el tratamiento de la ADMR, el mayor puntaje de las escalas corresponde a la artroplastía reversa.23
Secuela de fracturas
Existen secuelas de fractura, específicamente de aquéllas en las que la función del manguito de los rotadores se ha visto comprometida. Tal es el caso de la resorción de las tuberosidades, la consolidación atípica y la falta de consolidación de las mismas. La consideración primaria es cuando en todas estas entidades el manguito de los rotadores presenta daño anatómico o bien, la pérdida del brazo de palanca por medialización de la tuberosidad mayor y ha llevado a una insuficiencia y ulterior atrofia del manguito de los rotadores.15,16,17,21
Los resultados muestran en promedio 122o de flexión frontal, 9o de promedio en la rotación externa, rotación interna con el pulgar en T12 y dolor en 2.6 puntos en la escala de EVA. La corrección del Constant fue de 40 puntos de promedio.21
Artroplastía de revisión
En la revisión de la artroplastía fallida, estos casos pueden tener su origen en una falla de la técnica (Figuras 4 y 5), en la inestabilidad, el aflojamiento aséptico y en la infección en la mayoría de los casos. Como hemos ya definido, la indicación se establece cuando existe insuficiencia o pérdida de la función del manguito de los rotadores, acompañada de una atrofia que se estadifica como un Goutallier > 2.15,16,17,21
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]]> A pesar de notar resultados limitados: flexión frontal promedio de 113o, RE promedio de 1o y RI promedio con el pulgar en L5, el dolor en promedio se refiere en 4.5/10 de EVA, la corrección del Constant es de 32 puntos en promedio, por lo que el uso de la artroplastía reversa en la revisión de una prótesis fallida es una buena opción.
Fracturas agudas del extremo proximal del húmero
La indicación en las fracturas del extremo proximal del húmero surge ante los resultados no satisfactorios en los pacientes adultos mayores de > 70 años tratados con osteosíntesis o hemiartroplastía, debido a las características del hueso con pérdida de la densidad ósea, la tendencia a la falta de unión de las tuberosidades o a la resorción de las mismas, que determinan la aparición de un manguito rotador insuficiente y asimismo explica los puntajes bajos en las escalas de evaluación y el alto grado de falta de satisfacción en los pacientes de ese grupo de edad.24,25,26
Las ventajas que se le reconocen a la artroplastía reversa en el tratamiento de las fracturas del extremo proximal del húmero (Figuras 6 y 7) es la rápida reincorporación a las actividades de la vida diaria y la mejor calidad de movimiento que se obtiene. Los resultados de la prótesis reversa comparados con la hemiartroplastía han demostrado mejores resultados a cinco años, con una mejor flexión frontal, con escalas con valores más altos y sin cambios en la tasa de revisión en relación con la hemiartroplastía.27,28,29,30,31
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Osteoartritis glenohumeral con deficiencia glenoidea y la luxación glenohumeral crónica
En este grupo se incluyen dos entidades que comparten la característica de la erosión glenoidea, la primera de ellas con la inestabilidad posterior resultante por afección severa de la glenoides -B2 y C- y la segunda con un defecto capital humeral significativo y el déficit glenoideo por fractura o desgaste del reborde glenoideo por el roce continuo de la cabeza humeral luxada. Aunque el tratamiento de estas lesiones puede tener diferentes opciones, la mayoría se agrupan en la reconstrucción con injerto óseo en la glenoides. Debido a que son pocos los casos en que la corrección de la versión se obtiene con sólo el rimado de la glenoides, el uso de injertos podría usarse para restablecer la orientación; sin embargo, en ocasiones el resultado no es el deseado, por lo que se emplea la prótesis reversa para resolver este problema. Algunos autores han planteado la opción de injerto óseo más prótesis reversa para evitar la exagerada medialización del centro de rotación de la prótesis; sin embargo, los estudios sobre esta indicación no son numerosos y faltan seguimientos a largo plazo.32,33,34,35,36,37
Artritis reumatoide
Al igual que como sucede en las indicaciones originales de la prótesis reversa, el caso de la artritis reumatoide está dado por la afección del manguito de los rotadores así como la erosión de la glenoides en los estadios avanzados. Es importante señalar que las características de disminución de la densidad ósea por la misma enfermedad o por el tratamiento establecido en el hueso del húmero, así como las diferentes formas de erosión de la glenoides que puede inclusive presentar defectos cavitarios centrales, hace que la indicación de la prótesis reversa y su realización sea llevada por cirujanos con experiencia en artroplastía y en casos selectos. No obstante lo anterior, los primeros reportes con seguimientos en el corto y mediano plazo reportan mejoría de la escala de Constant en 40 puntos, flexión frontal con promedio de 138o, promedio de rotación externa 46o y promedio de la rotación interna colocando el pulgar en L3. El promedio de calificación de la disminución del dolor se ha reportado en 1/10 en EVA, calificando el resultado como satisfactorio o excelente en 90% de los casos.37,38,39,40
Otras indicaciones
]]> En la actualidad y producto del progreso en la capacitación de los cirujanos en el uso del implante, las indicaciones de la prótesis reversa se han ido expandiendo, como podría ser el caso de la siringomielia. Sin embargo, no existe aún suficiente evidencia para poder recomendar su uso, a pesar de que los reportes muestran buenos resultados, en estos casos la indicación se deberá hacer de forma individual y analizando la relación costo-beneficio para el paciente.41,42,43
Complicaciones
Los reportes sobre complicaciones de la artroplastía de hombro con prótesis reversa han sido cambiantes desde los primeros reportes hace 20 años, pasando de reportes de 50% de complicaciones hasta aquellos más recientes donde se reportan 14.6% de complicaciones, cifra que es equivalente al 14% de la tasa de complicaciones reportada para la prótesis anatómica;44,45 algunos llegan a reportar incluso 9% de complicaciones en cirugías realizadas por equipos de alto volumen en artroplastía de hombro.46
La inestabilidad se ha llegado a reportar hasta en 31% en los primeros reportes.47 En los reportes posteriores a 2008 se reportó con 5% en promedio, entre las artroplastías primarias (4%) y las de artroplastías de revisión (9%), la explicación está dada por la experiencia del cirujano, el balance de tejidos deficiente y la ausencia o insuficiencia del subescapular como los factores más reportados.45,46,47,48
La complicación más frecuente reportada es el pinzamiento infra glenoideo (notching), resultado del choque del implante con el cuello de la glenoides. Existen diferentes explicaciones para este padecimiento, se ha cuestionado el ángulo de 155o del diseño de Grammont como el responsable del choque, llegándose a reportar su presencia hasta 91% de los casos en que utilizó una DELTA III. Buscando la explicación además del diseño, se ha encontrado a la arquitectura ósea de la escápula, la colocación de la metaglena y la presencia o no de déficit óseo previo, como algunos de los factores que pueden condicionar que aparezca el choque. No se ha logrado establecer las repercusiones del pinzamiento, se ha vinculado al aflojamiento por el debris del polietileno y también a la inestabilidad; sin embargo, no todos los pacientes con pinzamiento evolucionan a aflojamiento o la inestabilidad (Figuras 8, 9 y 10), lo que sí se conoce es que una vez que se establece, la mayoría de las veces es progresivo, estabilizándose en la mayoría de los casos, sin ocasionar falla del componente glenoideo. Estudios recientes han demostrado que la colocación inferior de la metaglena y la corrección del ángulo glenoideo llevándolo a 10o hacia caudal pueden evitar o disminuir la presentación del choque o pinzamiento.45,47,48,49,50,51
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La infección se reporta en algunas series hasta en 5% de los casos; sin embargo, el dominio de la técnica por parte de los cirujanos disminuye el tiempo quirúrgico; asimismo, el uso de drenajes que eviten la formación de hematomas, el control de las comorbilidades presentes también disminuye la posibilidad de la infección. Sin embargo, el número de cirugías previas incide directamente en las posibilidades de que se presente una infección, de ahí que la artroplastía reversa de revisión tiene una tasa de infección de hasta 9%.45,47,48
Los hematomas son también un punto a considerar cuando se hace artroplastía de anatomía reversa, su frecuencia se ha reportado entre 1 y 21%, fundamentalmente el origen de los mismos es una técnica quirúrgica deficiente, con indolencia en la realización de la hemostasia y la falta de idea de que se generan espacios por la falta de los tendones del manguito de los rotadores y el diseño mismo del implante. La disección precisa acompañada de la hemostasia correcta, así como el empleo de drenajes cerrados, disminuyen la formación de hematomas.44,45,47,48
Las fracturas transoperatorias se presentan en 1.5% de los casos. La técnica quirúrgica deficiente, la mala calidad ósea y la falta de planeación preoperatorias son factores que favorecen las fracturas en la cirugía. El manejo de las mismas no difiere del que se emplean en las artroplastías anatómicas.45,47,48 Las fracturas del acromion en el postoperatorio tienen una incidencia de 1.5-3% y, como hemos mencionado, guarda relación con la técnica quirúrgica empleada en la implantación de la prótesis. Una osteotomía humeral muy alta, una metaglena colocada baja más una glenósfera excéntrica y grande son los ingredientes para tener un fractura del acromion.45,47,48
Discusión
A 25 años de la presentación por Paul Grammont de la prótesis reversa con un diseño funcional, el implante ha ido tomando su lugar dentro de las opciones para el tratamiento de las diversas afecciones del hombro en las que el común denominador es la ausencia o insuficiencia del manguito de los rotadores. Se trata de un implante que con los diseños actuales permite obtener resultados predecibles, con un porcentaje alto de satisfacción por parte de los pacientes a quienes se les implanta. Los resultados reportados muestran una mejoría significativa en las escalas más usadas en la evaluación de resultados en los procedimientos artroplásticos del hombro, tanto en el escala de la Asociación de Cirujanos de Hombro y Codo (ASES), la escala de la Universidad de California en los Ángeles (UCLA), la escala de Oxford (OSS) y en el caso de la escala más utilizada: la de Constant Murley, se puede esperar una mejoría de 40 puntos a partir del valor preoperatorio. El control de dolor determinado por el uso de una escala visual análoga (EVA) se ubica en todas las series en 1/10, lo que se debe considerar exitoso. La calidad del movimiento mejora sustancialmente en el área que más importa al paciente; la flexión frontal alcanzando en promedio más de 120o, las rotaciones, si bien mejoran, aún guardan relación con la lesión que dio origen a la indicación de la artroplastia. La pérdida del redondo menor por lesión o atrofia severa, permite esperar una recuperación parcial de la rotación externa. La rotación interna es dependiente de la habilidad quirúrgica del cirujano en la colocación de la glenósfera y la versión humeral, además en el tipo de implante, cuando se usan diseños lateralizados las rotaciones son más amplias, por la mejoría del fulcro.44,52,53,54,55
]]> Si bien en los primeros reportes se llegaron a reportar hasta 50% de complicaciones en la prótesis reversa, los trabajos de los últimos siete años muestran que las complicaciones han disminuido de forma dramática, hasta mostrar el mismo porcentaje que el que se observa en el uso de la prótesis anatómica. La razón de esto se puede entender en el hecho de que la prótesis reversa se autorizó en Estados Unidos de América en 2004, lo que disparó los reportes de complicaciones en la literatura en tanto se llevaba a cabo la curva de aprendizaje de los cirujanos americanos. Esto es importante porque al igual que sucede con la prótesis anatómica, los cirujanos con bajo volumen de artroplastía por año reportan la mayoría de las complicaciones. El trabajo de Kempton et al. señala que la mayoría de las complicaciones aparecen en las primeras 40 artroplastías con prótesis reversa, si bien es un dato interesante, faltan más reportes de este tipo para apoyar esa cifra como un estándar.44,46,52,53,54,55Existen aún algunos puntos por aclarar que requieren de una mayor cantidad de estudios controlados para definir, primero, cuál es el mejor abordaje: el supero-lateral o el deltopectoral; segundo, el diseño medializado es superior a lateralizado o sólo es cuestión de mercado; tercero, el notching ha sido ya doblegado con las técnicas de distalización de la glenósfera, porque los diseños que mencionaban la ausencia de notching, ya han tenido reportes de hasta 15% de presentación, etc.
En nuestro país, la prótesis reversa está disponible desde 2007, siendo usada de forma rutinaria desde esa fecha hasta 2013 en el Instituto Nacional de Rehabilitación y en el Hospital Ángeles del Pedregal desde 2007 hasta la fecha. Las indicaciones han sido las mismas que las ya referidas y hasta este momento las complicaciones han resultado menores. Sin embargo, esta experiencia se verterá en un trabajo que se publicará en el futuro próximo.
En definitiva, la prótesis reversa es una opción razonable y confiable para aquellos pacientes que son portadores de una artropatía por desgarro del manguito de los rotadores con o sin artritis asociada, las otras indicaciones deben de pasar por el hecho de no contar con un manguito rotador competente e íntegro. Que debido a lo novedoso del procedimiento sigue siendo dependiente su resultado final del cirujano que lleve a cabo el procedimiento.
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Nota ]]>
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