Lesión severa de mano por proyectil de arma de fuego de alta energía con artrodesis del carpo e injerto sintético de hueso más fijadores externos. Reporte de un caso
Severe hand injury due to a high-energy gunshot projectile treated with arthrodesis of the carpus, synthetic bone graft and external fixators. Case report
De la Rosa-Massieu D,* González-Sánchez M,* Onishi-Sadud W,* Gómez-Chavarría J,** Bello-González A***
Hospital Central, Cruz Roja Mexicana
]]> * Residente de Traumatología y Ortopedia. Hospital Central Cruz Roja Mexicana.
Dirección para correspondencia:
Dr. Diego de la Rosa
Ejército Nacional Núm. 1032, Col. Los Morales, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11200, México, D.F.
E-mail: diegodelarosa@gmail.com
RESUMEN. Antecedentes: La incidencia de heridas por proyectil de arma de fuego en mano de pacientes civiles se ha incrementado en los últimos años, lo cual es causa de incapacidades prolongadas o definitivas con un impacto personal, social y económico. Las lesiones severas de mano incluyen: afección del arco palmar mayor, fractura de dos o más huesos del carpo, luxaciones palmares irreductibles, fracturas articulares de radio distal y lesiones neurovasculares, los cuales requieren de múltiples procedimientos quirúrgicos para el manejo de tejidos blandos y musculoesqueléticos. Métodos: Se describe el reporte de un paciente con fractura de los huesos del carpo derecho, expuestos grados IIIB de Gustillo y Anderson por proyectil de arma de fuego, el cual fue tratado con artrodesis del carpo mediante injerto sintético, fijación externa y rotación de colgajo fasciocutáneo. Resultados: Paciente que fue sometido a tratamiento quirúrgico de la lesión del carpo consistente en fractura de todos los huesos del carpo, expuestos grados IIIB de Gustillo y Anderson por proyectil de arma de fuego quien fue sometido a tratamiento quirúrgico mediante artrodesis del carpo con injerto sintético, estabilización con fijador externo y cobertura con colgajo fasciocutáneo, obteniendo una evolución clínica mediante la escala de DASH con un score de 14.2 y Michigan Hand score de 70 puntos con un seguimiento de 12 meses. Conclusiones: El tratamiento con fijación externa más artrodesis del carpo con injerto sintético y cobertura cutánea con colgajo proporcionó un resultado funcional bueno para un paciente con lesión por proyectil de arma de fuego.
]]> Palabras clave: mano, heridas por arma de fuergo, artrodesis, huesos del carpo, injerto, fijadores.
ABSTRACT. Background: The incidence of hand gunshot wounds in civil patients has increased in recent years; it causes long-term or permanent disability and has a personal, social and economic impact. Severe hand injuries include: involvement of the greater palmar arch, fracture of two or more carpal bones, irreducible palmar dislocations, articular fractures of the distal radius, and neurovascular injuries. All of these injuries require multiple surgical procedures for the management of soft and musculoskeletal tissues. Methods: We report the case of a patient with a Gustilo and Anderson grade IIIB open fracture of the right carpal bones caused by a gunshot projectile. He was treated with arthrodesis of the carpus using a synthetic graft, external fixation and rotation of a fasciocutaneous flap. Results: The patient underwent surgical treatment of the carpal injury that consisted of Gustilo and Anderson grade IIIB open fracture of all carpal bones caused by a gunshot projectile. Surgery included arthrodesis of the carpus with a synthetic graft, stabilization with an external fixator, and a fasciocutaneous graft as skin cover. The clinical course according to the DASH scale had a score of 14.2 and the Michigan Hand score was 70, with a 12-month follow-up. Conclusions: Treatment with external fixation plus arthrodesis of the carpus with a synthetic graft and skin cover using a flap provided a good functional result in a patient who sustained a gunshot wound.
Key words: hand, wound gunshot, arthrodesis, capa bones, graft, fixatives.
Introducción
La mano es un órgano indispensable en casi todos los aspectos de la vida y en este sentido, debe suponerse que la incapacidad funcional -por menor que sea- puede tener repercusiones desastrosas. Cuando se está en presencia de una mano lesionada deben realizarse los procedimientos terapéuticos que conduzcan a la restauración funcional de la misma en forma rápida y segura. Por tanto, para el manejo inicial de las lesiones es esencial un conocimiento anatomofuncional, lo que servirá para realizar un buen diagnóstico y de ahí plantear en forma lógica y eficaz un plan terapéutico.1,2
Las heridas por proyectil de arma de fuego en la mano cada día se son más frecuentes. Asimismo, requieren de múltiples procedimientos quirúrgicos para el manejo de tejidos blandos y musculoesqueléticos, tales como: desbridamientos, antibioticoterapia, coberturas cutáneas, injertos óseos autólogos y/o sintéticos, osteosíntesis y, en algunos casos, amputaciones.3,4,5
Las lesiones traumáticas de la mano son la principal causa de incapacidad laboral en adultos jóvenes, con afección en distinto grado de severidad de la anatomía, lo que provoca, a su vez, un impacto personal, social y económico.
El uso de fijadores externos se ha convertido en el tratamiento ideal de fracturas complejas de mano con graves lesiones de tejidos blandos.6,7,8,9,10,11,12
]]> En la integración de los injertos óseos se consideran tres mecanismos: la osteoinducción, proceso que induce a la formación de hueso localmente reclutando las células necesarias; la osteoconducción, proceso habitual de reconstrucción ósea que consiste en aportar un soporte para el depósito óseo (como una estructura que sirve para el crecimiento óseo y que será progresivamente reemplazada por hueso) y por último, el propio injerto, el cual actúa como fuente de formación de células óseas.13,14,15
Caso clínico
Se trata de un hombre de 18 años de edad, quien presentó una lesión por arma de fuego de alta energía en la mano derecha, cuyo orificio de entrada fue por el dorso a nivel del metacarpo con pérdida cutánea, exposición ósea y tendinosa. El orificio de salida fue hacia la región volar de la muñeca con disminución de pulso cubital y anestesia de región cubital. La movilidad no pudo ser valorable a su ingreso, obteniéndose un score de MHISS 198 Swanson tipo II, Hannover 15 (Figura 1).16,17,18,19
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En las radiografías iniciales anteroposterior y oblicua de la mano derecha (Figura 2) se observó: solución de continuidad ósea a nivel de escafoides, semilunar, trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso, piramidal y pisiforme, trazos multifragmentados; fractura de tercer, cuarto y quinto metacarpiano en la región epimetadiafisaria proximal, trazos multifragmentados y falange proximal de dedo meñique. Las lesiones tuvieron una clasificación de expuesta grado IIIB de Gustillo Anderson con pérdida ósea importante.20
Se obtuvo en su valoración inicial del paciente un puntaje de criterio de amputación, no obstante, se optó por un tratamiento de salvamento (por ser la mano dominante) a base de fijación estable de las articulaciones carpo-metacarpiana con la colocación de fijador externo pequeño más desbridamientos en tres ocasiones cada 48 horas (Figura 3).6,7,8,9,10,11,12 Posteriormente recibió antibioticoterapia parenteral por 10 días20,23 con los tejidos blandos limpios y viables. En el onceavo día a partir de su ingreso, se realizó artrodesis de carpo con injerto sintético (chronOS granulado DePuySynthes®) (Figura 4),13,14,15 reducción abierta mas fijación interna con colocación de placa bicondilea 1.5 mm de cinco orificios hacia la falange proximal de dedo meñique, cobertura cutánea con rotación de colgajo fasciocutáneo de la región inguinal a mano y permaneció con fijación externa por 20 semanas. Se llevó el seguimiento clínico con control radiográfico cada tres semanas por el Servicio de Traumatología y Ortopedia (Figura 5), observándose una consolidación ósea e integración del injerto óseo a las 18 semanas; control por cirugía plástica cada tercer día durante las primeras cuatro semanas y posteriormente, semanalmente hasta los cuatro meses.
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A doce meses de evolución, el paciente se encuentra con DASH score de 14.2 y Michigan Hand score de 70, lo que evidencia una mano funcional no dolorosa.21,22,25
Discusión
Las lesiones severas de mano incluyen daño neurovascular, afección del arco palmar mayor y lesiones óseas, que pueden ser fracturas de dos o más huesos del carpo, luxaciones palmares irreductibles y fracturas articulares de radio distal.23,24
]]> La estabilización de las fracturas con el uso de fijadores externos es particularmente útil en este tipo de lesiones debido a que se utiliza el principio biomecánico de sostén y biológico de ligamentotaxis; el fijador externo actúa llevando los fragmentos de la fractura a su posición anatómica, con su consiguiente reducción de la misma, mantenimiento de la longitud y mejoramiento de la superficie articular del radio distal. También sirve para reducir y mantener la alineación carpal, lo que evita el colapso de los fragmentos y facilita el acceso a tejidos blandos para intervenciones posteriores tales como desbridamientos, revascularizaciones, colocaciones de injerto y cobertura de tejidos blandos, así como una rehabilitación temprana en lesiones de codo y antebrazo y muñeca.6,7,8,9,10El beta-fosfato tricálcico granulado se utiliza como sustituto óseo por tener propiedades de osteocondución que actúan en la matriz ósea; ello promueve el crecimiento celular y la angiogénesis, además de ser reabsorbible. Está indicado en defectos metafisarios en pacientes jóvenes para acelerar el proceso de remodelación, así como en defectos óseos secundarios a lesiones traumáticas, enfermedades o intervenciones quirúrgicas.
El sustituto de hueso tipo beta-fosfato tricálcico contiene dos de los principales minerales indispensables para la formación de hueso durante el proceso de integración, siendo reemplazado por hueso y reabsorbido en un período de 6 a 18 meses.
Las ventajas del uso de injerto sintético en comparación con el injerto autólogo se encuentran en que éste no requiere de sitio donador y con ello se evitan las complicaciones como infección, hematoma, lesión neurovascular, además de que sus presentaciones (inyectable, granulado), métodos de aplicación y disponibilidad facilitan el tratamiento óptimo del paciente y disminuyen su estancia hospitalaria.13,14,15
Los colgajos son porciones de piel, tejido celular subcutáneo, que a través de un pedículo o base llevan su nutrición arterial y venosa, esta base o pedículo permanece a la zona donadora durante su transferencia.1,2 Los colgajos fasciocutáneos han sido ampliamente usados en cirugía reconstructiva, los cuales basan su irrigación en perforantes que provienen de vasos sanguíneos profundos que atraviesan la fascia y que posteriormente van a irrigar la piel estableciendo así una clase de colgajo con rica irrigación que permite amplios arcos de rotación tanto local como a distancia. Se optó por este tipo de colgajo, ya que una de las partes más difíciles de reparar es la porción distal de las extremidades, especialmente cuando hay tejido óseo expuesto, aunado a la lesión vascular ya existente en la mano por compromiso de la arteria cubital.11,12,23
El uso de fijadores externos más artrodesis de carpo con injerto sintético y cobertura cutánea con colgajo fasciocutáneo en lesiones severas de mano es una opción de tratamiento con resultados funcionales buenos para la reintegración social y laboral de un paciente.24
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