Diseño de póntico ovoide mediante contorno gingival. Reporte de dos casos clínicos
Reyes Moreno G,* Ríos Szalay E§
* Egresado de la especialidad de Prótesis bucal División de Estudios de Postgrado e Investigación Facultad de Odontología.
§ Profesor del Departamento de Prótesis Bucal División de Estudios de Postgrado e Investigación Facultad de Odontología.
]]> Fecha de recepción: 3 de noviembre de 2005
RESUMEN
Dentro de los problemas más frecuentes que presentan los pacientes que han sido sometidos a extracciones, principalmente en zonas que representan un gran compromiso estético, se encuentran los colapsos en la región anterior maxilar, tratamientos realizados sin una adecuada planeación del caso que ocasionan defectos muy importantes en la arquitectura periodontal del proceso alveolar. Existen técnicas protésicas y periodontales, mediante las cuales se pueden solucionar este tipo de situaciones. La utilización del póntico ovoide en combinación con algunas técnicas de cirugía plástica periodontal son principalmente utilizadas en la rehabilitación de pacientes, logrando resultados estéticos y funcionales satisfactorios. El objetivo fue mostrar dos casos clínicos en los que se utilizaron ambas técnicas. En el primer caso clínico se realizó una prótesis parcial fija de tres unidades cerámicas sin metal In-Ceram , mediante la técnica de póntico ovoide . En el segundo caso, se hizo una prótesis tipo Maryland de polímero cerámico optimizado, reforzado con fibra de vidrio con póntico ovoide en combinación con un injerto de tejido conectivo subepitelial para la reconstrucción de la arquitectura periodontal del proceso alveolar en la zona del diente ausente. De esta manera, se logra un alto grado de naturalidad, estética y funcionalidad en la apariencia de los pónticos de la prótesis.
Palabras clave: Póntico ovoide, cirugía plástica periodontal estética.
INTRODUCCIÓN
Un reto frecuente y muchas veces complejo de resolver por el protesista, es la sustitución de dientes en áreas desdentadas, donde la forma del póntico tiene que cumplir con requisitos estéticos, periodontales y funcionales. Tratamientos realizados sin una adecuada planeación del caso ocasionan defectos muy importantes en la arquitectura periodontal del proceso alveolar, a lo que hace referencia Herbert1,2 y Seibert,3 quienes hacen una clasificación de éstos. Dentro de la diversidad de formas de pónticos a elegir, la atinada selección para cada caso en particular influirá significativamente en un mejor pronóstico y resultado final del tratamiento. Existe una clasificación de éstos,4,5 que de acuerdo a las características del caso en particular se pueden seleccionar y son los siguientes:
]]> 1. Silla de montar
2. Silla de montar modificado
3. Pico de flauta
4. Punta de bala
5. Sanitario
6. Ovoide
Este último en particular, fue inicialmente descrito por Dewey6 en 1933; sin embargo, no es sino hasta la década de los noventa cuando resurge y se le considera como una técnica recomendable,7-22 brindando resultados estéticos, periodontales y funcionales satisfactorios, siempre y cuando se haga una sensata selección del caso. Para obtener los mejores resultados, en ocasiones es necesario recurrir a técnicas quirúrgicas periodontales específicas, dentro de las cuales, autores como Langer y Calanga,23 Cohen24,25 y Garber,26 entre otros, mencionan con más frecuencia la técnica de rollo, la técnica de ponch , el injerto de tejido conectivo libre, de tejido conectivo subepitelial e injerto tipo inlay.
Este tipo de procedimientos permiten la remodelación de la arquitectura periodontal del proceso alveolar, dando así la oportunidad de crear contornos gingivales para dar una apariencia estética y natural de la prótesis.
Dentro de la diversidad de diseños protésicos utilizados en la odontología restauradora actual, existen novedosos sistemas, los cuales combinan características estéticas y funcionales cada día mejores. Desde la prótesis tipo Maryland, popularizada en sus inicios por Howe,27 Livatidis y Thompson28 y Rochette,29 ofrece en algunos casos, una manera conservadora de preparación de los dientes; sin embargo, la subestructura metálica de la prótesis, transluce a través de la estructura dental, dándole un aspecto grisáceo, disminuyendo así su valor . Actualmente, este tipo de prótesis ha tenido algunos cambios, ya que con el advenimiento de nuevos sistemas libres de metal y materiales dentales, el inconveniente de la mencionada translucidez del metal desaparece.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Prótesis parcial fija tres unidades cerámica sin metal In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Co.KG).
Paciente masculino de 34 años, portaba una prótesis parcial fija metal-acrílico de tres unidades de los dientes 11 al 22, siendo el póntico el 21 (Figura 1). Su encía presentaba una gingivitis generalizada en ambas arcadas; sin embargo, en la zona de la prótesis existía un gran aumento de tejido fibroso, debido al diseño y desajuste de la misma. Aunado a esto, padece de cierto grado de retraso mental, lo cual ocasiona, debido a la dificultad de cepillado y al efecto secundario de los medicamentos que el paciente toma, el aumento gingival se haga más severo.
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Radiográficamente se observa una ligera pérdida ósea horizontal a nivel de las crestas interdentales; el espacio edétulo era adecuado para la elaboración de la prótesis. Como tratamiento, se consideró la elaboración de una prótesis parcial fija metal-porcelana, ya que los dientes se encuentran tallados para una cobertura total; sin embargo, por razones estéticas y periodontales, se seleccionó una prótesis libre de metal del sistema In-Ceram , debido a sus características estéticas, de resistencia, sellado marginal y biocompatibilidad con los tejidos gingivales.30 De igual manera, se indicó un procedimiento de gingivoplastia en la zona anterior maxilar, para devolver el contorno ideal de la arquitectura periodontal del proceso alveolar, así como su tratamiento periodontal general. Una vez seleccionado el plan de tratamiento, se procedió a retirar la prótesis metal-acrílico y colocó una prótesis provisional acrílica de curado rápido mediante una guía de silicón, tomada previamente a un encerado de diagnóstico, de esta forma, el paciente estaba listo para la cirugía periodontal. La gingivoplastia de la zona anterior maxilar, se realizó con hojas de bisturí del no. 11, realizando cortes en rebanada. Una vez logrado el contorno de la arquitectura periodontal deseado, se rebasó la prótesis provisional mediante acrílico Jet (Lang) en la boca. Se recortó, se pulió perfectamente y cementó de manera provisional mediante tempbond . Por último, se colocó un apósito quirúrgico en la zona y se esperó un tiempo de cicatrización de 4 a 6 meses, dentro de los cuales, se continuó con el tratamiento periodontal general. Una vez que la cicatrización terminó, los dientes fueron repreparados. Se procedió a realizar un nicho en la encía de la zona edéntula de 2 a 3 mm de profundidad, mediante una fresa de diamante en forma de balón de fútbol americano, con la finalidad de crear sobre la encía el contorno gingival para el póntico ovoide . Se colocó nuevamente el provisional, al cual se le agregó acrílico de curado rápido en la base del póntico para copiar la forma del nicho. Se dejó cicatrizar la encía de 3 a 4 semanas (Figura 2). Se procedió a la toma de impresión para la elaboración de la prótesis mediante polisilaxano por condensación speedex.
La elaboración de la prótesis In-Ceram se hizo en dos fases: la sinterización y la infiltración, procesos mediante los cuales se obtiene una subestructura de óxido de aluminio reforzado con vidrio de zirconia, el cual le da la dureza y resistencia. Una vez obtenido el núcleo de In-Ceram , la subestructura estaba lista para la colocación de la cerámica dental tipo alfa de Vita. Terminada la prótesis, se procedió a la prueba en la boca, evaluando la forma, los contornos incisales, proximales y marginales; el color, textura y sellado marginal.
Los criterios de selección del medio cementante son muchos, ya que se pueden utilizar los cementos que de manera convencional son usados, entre éstos, el fosfato de zinc, el policarboxilato, actualmente los cementos a base de resina31 y el ionómero de vidrio.32-34 Este último en particular, debido a la evolución que han ido teniendo, es ampliamente recomendable por su excelente unión química a la dentina, su baja solubilidad en los fluidos bucales, así como su reconocido poder cariostático y por su liberación constante de flúor. Una característica importante a considerar es la capacidad de unión del medio cementante al sistema cerámico, así como al tejido remanente y su probable o no alteración ante la presencia de humedad (Figura 3).
El resultado mediante la utilización de ambas técnicas protésicas y periodontales es la obtención de una prótesis parcial fija con apariencia natural, creando la ilusión de emergencia del póntico a través de la encía, por medio del uso de la técnica de póntico ovoide, brindando una estética muy favorable y funcional.
Caso clínico 2
]]> Prótesis polímero cerámico optimizado reforzado con fibra de vidrio tipo Maryland.Paciente masculino de 14 años, estudiante, presentaba ausencia del diente 11 (Figura 4) debido a un traumatismo por accidente en bicicleta hace aproximadamente un año, el paciente usaba un retenedor tipo Hawley a manera de prótesis provisional. En el examen clínico mostraba una gingivitis moderada alrededor del área cervical de los dientes, la zona edéntula presentaba un espacio ligeramente reducido en sentido mesiodistal para la correcta elaboración estética de la prótesis; sin embargo, existía un colapso de la tabla ósea en sentido vestíbulo-palatino y vertical debido a la extracción.
El plan de tratamiento contempló la rehabilitación mediante un implante dental pero, debido a cuestiones económicas, esta opción se descartó. El paciente deseaba una prótesis fija y que sus dientes pilares fueran desgastados lo menos posible: por lo tanto, se eligió una prótesis tipo Maryland , ya que una de sus principales indicaciones es la manera conservadora de desgaste de la estructura dental que ofrece, así como el poder contar con sistemas libres de metal para la confección de la prótesis. Previo a la elaboración, se realizó un injerto de tejido conectivo subepitelial, para la reconstrucción del defecto en la zona edéntula del proceso alveolar. Una vez elegido el plan de tratamiento, se procedió a realizar la cirugía periodontal, la cual se hizo mediante la elaboración de un colgajo para descubrir la zona del defecto. Se tomó una porción de tejido conectivo subepitelial de la zona del paladar y se colocó sobre la zona del defecto. El colgajo se suturó y cubrió mediante un apósito quirúrgico, al igual que la zona donadora del paladar. Por último, se colocó un retenedor tipo Hawley para proteger ambas zonas. Se esperó un periodo de cicatrización de 4 a 5 meses, durante los cuales, se continuó con el resto del tratamiento.
Transcurrido el periodo de cicatrización del injerto, se realizó un nicho gingival en la encía de la zona edéntula, con una profundidad de 2 a 3 mm (Figura 5) mediante una fresa de diamante con forma balón de fútbol americano, para dar el contorno gingival deseado para el póntico ovoide . Se colocó entonces una prótesis provisional acrílica con diseño tipo Maryland con póntico ovoide con la finalidad de copiar la forma del nicho gingival recién elaborado, este provisional fue adherido por medio de resina en forma convencional para efectos temporales. Finalizada la cicatrización del nicho gingival, se realizó una ameloplastia en la zona mesial de los dientes 12 y 21 para obtener un ancho mesiodistal más satisfactorio en la elaboración de la prótesis. Se procedió a la toma de impresión mediante polisiloxano por condensación Spedex y se tomó un registro mediante un arco facial (Hanau) para obtener la relación del plano de oclusión maxilar. Obteniendo el modelo maestro y el antagonista, los procedimientos para la elaboración de la prótesis se llevaron a cabo mediante el sistema Targis/Vectris, el cual utiliza una subestructura de fibra de vidrio, así como un material de nombre cerómero (polímero cerámico optimizado).35-44) Este material permite obtener buenos resultados estéticos y funcionales, brindando un margen de seguridad para el éxito del tratamiento. Terminada la prótesis, se llevó a la boca y se revisó la forma, los contornos marginales, proximales e incisales; la textura, color y ajuste marginal. La cementación se realizó en búsqueda de adhesión mediante el sistema Variolink II (Ivoclar, Vivadent), recomendado por el sistema de elaboración de la prótesis (Figura 6).
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El resultado obtenido mediante la cirugía periodontal para la reconstrucción del defecto del proceso alveolar, brinda las condiciones necesarias para la elaboración de la técnica del póntico ovoide , dando la oportunidad de crear mediante el nicho gingival elaborado sobre la encía, la ilusión de emergencia del póntico desde el periodonto. Aunado a esto, mediante el sistema Targis/Vectris (polímero cerámico optimizado) libre de metal se logran resultados estéticos y funcionales satisfactorios.
DISCUSIÓN
Con la creciente demanda de los pacientes cada día de obtener restauraciones bucales con una apariencia natural, es necesario utilizar todos los recursos posibles para lograr resultados estéticos y funcionales predecibles, sobre todo, en áreas donde la estética es una prioridad. Con el advenimiento de nuevos sistemas y materiales dentales para la elaboración de prótesis, es posible alcanzar el éxito deseado, tanto por el paciente, el cirujano dentista y el laboratorio dental, mediante un diagnóstico preciso y una adecuada comunicación entre ambos. A través de la experiencia acumulada, con el paso de los años en el uso del póntico ovoide, así como con las técnicas de cirugía plástica periodontal, en la actualidad, se pueden lograr tratamientos dentales con un alto grado de estética, funcionalidad y naturalidad. Los resultados obtenidos en estos casos pueden apoyar lo afirmado por Dewey, quien mediante el uso de extensiones protésicas en forma radicular dentro de alvéolos de dientes recién extraídos, afirmaba que ocurría una formación de tejido conectivo alrededor de la cerámica de las extensiones con forma radicular, logrando dar una apariencia natural y libre de inflamación alrededor de la prótesis. Se apoyó de igual manera los resultados obtenidos por Cavazos,45 Constantidines,46 Dylina y Bowels referentes al tejido gingival bajo presión moderada de pónticos, preservando la salud del tejido libre de inflamación y brindando de igual manera una apariencia de emergencia del póntico desde el interior del tejido gingival.
CONCLUSIONES
• Es necesario considerar en caso donde se presenten defectos en la arquitectura periodontal del proceso alveolar edéntulo, importantes criterios de estética relacionados con técnicas periodontales, para poder brindar una apariencia natural y estética de la prótesis.
• La utilización del póntico ovoide es una más de las técnicas de rehabilitación bucal que se pueden utilizar en casos donde la estética es una prioridad.
• El uso de técnicas de cirugía plástica periodontal para reconstruir procesos alveolares defectuosos es una opción a nuestro alcance para lograr resultados estéticos satisfactorios.
• El tratamiento mediante el uso del póntico ovoide, en algunos casos, no requiere de intervención quirúrgica alguna, por lo que la elaboración del nicho gingival mediante una fresa de forma de balón de fútbol americano o redonda, no presenta un aumento en el costo del tratamiento.
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Dirección para correspondencia:
Dr. Enrique Ríos Szalay
E-mail: enriosza@servidor.unam.mx
Nota
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam
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