La investigación etnográfica en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Ethnographic research at the National School of Nursing and Obstetrics

Dra. G. Patricia Casasa G. •, Dr. Axel Ramírez M. ••

• Profesor de carrera Titular A, ENEO-UNAM.

Fecha de recibido: 16 de abril 2012
Fecha de enviado: 26 de abril 2012
Fecha de aceptado: 17 de junio 2012

Resumen

En este documento se presenta el panorama de la Introducción de la metodología de las ciencias sociales como es la antropología y la Investigación de tipo etnográfico, a la formación de recursos de enfermería en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO), situación que se ha visto favorecida por la aparición de nuevas demandas hacia las profesiones de la salud por parte de la sociedad, que han exigido el redimensionamiento del campo de actividad y del sistema de conocimientos, habilidades y valores profesionales, como condición del desempeño exitoso, bajo las nuevas condiciones del mundo globalizado y las necesidades de atención a poblaciones culturalmente diversas, cuestión que en nuestro país es pan de todos los días.

Palabras Clave: investigación etnográfica, prácticas alternativas de salud, ciencias sociales y salud, representaciones sociales.

This paper presents an overview of the introduction of the methodology of social sciences, as anthropology and ethnographic research, to the training of nursing resources at the National School of Nursing and Obstetrics (Acronym in Spanish: ENEO). A situation like that, has been fueled by the emergence of new demands on the health professions by the society, who have required the downsizing of the field of business and system knowledge, skills and professional values, as a condition of successful performance under new conditions in the globalized world, and the new care needs of the population culturally diverse, a question that in our country is daily bread.

Key Words: Ethnographic research, alternative health practices, social sciences and health, social representations.

Introducción

Los profesionales de enfermería deben tener una formación que combine todos los conocimientos que estudian al ser humano desde diversos enfoques, ya que cuidar no sólo significa curar, sino también acompañar, entender a los pacientes en toda su humanidad.¹ Por eso, el aporte de las ciencias sociales tanto en lo teórico como en lo práctico y el trabajo interdisciplinario deben apoyar la profundización en el conocimiento de los componentes cognoscitivos, instrumental, ético y de relaciones que confluyen en la práctica de enfermería.²

De esa manera, el grupo de investigación Ciencias sociales, salud y enfermería, de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la UNAM, ha tomado como base la metodología etnográfica tanto para realizar investigación, como para preparar alumnos en este tipo de metodología. Se enfoca en la obtención de los datos culturales en la comunidad, combinando las técnicas etnográficas, con encuestas, cuestionarios y narraciones, para relacionarlos con la salud y enfermedad desde la óptica de enfermería.

Marco conceptual

En la actualidad tal vez no es posible hablar de una crisis en las ciencias sociales, pero sí de un período de confusión. A fines del siglo XIX y principios del XX emergieron toda una serie de ciencias novedosas, desde el psicoanálisis a la cibernética; todo un conjunto de perspectivas, o mejor dicho, de puntos de vista fueron utilizados para abordar antiguos problemas.

El desarrollo científico del siglo XX estuvo influenciado por la Primera y Segunda Guerra Mundial siendo durante ésta última donde las ciencias sociales (sociología, antropología, psicología, administración, etc.) fueron reconocidas como tales, y sus aportes teóricos se incorporaron tanto a la interdisciplina como a la multidisciplina, sobre todo por la utilización que de ellas hacen los Estados para abordar problemas con enfoque social, como por ejemplo en el área de la educación, la salud, medio ambiente, etc.

En diversos países de América del Norte, Europa, Oceanía, Cuba, Estados Unidos, etc. el diseño curricular de ciencias sociales aplicadas a la salud en las universidades muestra una tendencia al enfoque inter y transdisciplinario, mientras que en Latinoamérica tiene un enfoque meramente multidisciplinario. Los cursos y temáticas de investigación, abordan los problemas de salud más acuciantes ícomo a los grupos más vulnerables de las áreas estudiadas.³

De esta manera países como Estados Unidos, Canadá, México y Brasil fueron incorporando en sus programas de salud comunitaria a la antropología y sus métodos sobre todo el etnográfico, para trabajar con minorías étnicas y culturales y con la evaluación cualitativa de instituciones sanitarias tales como hospitales, manicomios, y servicios de atención primaria.

En el caso de los programas de salud comunitaria se trataba de resolver los problemas de implementación de la oferta de servicios a un mosaico de grupos étnicos complejos, con prácticas diferentes de salud; en el segundo, al análisis de los conflictos dentro de las instituciones, especialmente entre médicos, personal de enfermería, personal auxiliar y de administración. Los reportes etnográficos demostraron que las crisis dentro de las instituciones tenían efectos directos en los criterios terapéuticos y en la atención a los enfermos, y aportaron nuevos criterios metodológicos para evaluar las nuevas organizaciones producto de las reformas y experimentos asistenciales como las comunidades terapéuticas. La antropología, a través de los estudios etnográficos sustentó las críticas de las políticas de atención a los pacientes y contribuyó de manera decisiva a la des-institucionalización de la asistencia psiquiátrica y social en general. Las respuestas empíricas a estas cuestiones motivaron la incorporación de antropólogos en programas de salud comunitaria e internacional en países en vías de desarrollo, en la evaluación de la influencia de variables sociales y culturales en la epidemiología de ciertas formas de patología psiquiátrica, como por ejemplo el enfoque de la psiquiatría transcultural desarrollada por Ari Kiev en 1972, también en estudios sobre las resistencias culturales a la implementación de innovaciones terapéuticas y asistenciales; en estudios sobre sanadores tradicionales, curanderos y parteras empíricas (comadronas) susceptibles de ser capacitados como agentes de salud, como los llamados médicos descalzos, entre muchas otras temáticas.

Pero no es sino hasta mediados del siglo XX cuando la enfermería como área de la salud, revela un incipiente interés por incorporar a las ciencias sociales como la antropología y la sociología a su hacer y quehacer profesional, hecho que no fue nada nuevo, ya que las enfermeras de Salud Pública mostraban un gran interés en el trabajo con grupos étnicos, sin embargo la labor de mejorar el entendimiento de diferentes culturas por parte de las enfermeras, empezaría a quedar reflejada en varias publicaciones compiladas en la revista Public Health Nursing Quaterly.⁴ Ambas disciplinas por su parte fueron introduciendo conceptos culturales en el área de la salud y específicamente en la enseñanza de la enfermería. La antropóloga Esther Lucille Brown, condujo un estudio sobre educación en enfermería que tuvo un gran impacto en la reforma curricular de esta disciplina.⁵ Otras reconocidas científicas como Margared Mead y Rhoda Metraux, contribuyeron de forma importante al proyecto anteriormente señalado.⁶ Poco a poco, la antropología cultural fue incidiendo en el campo de la enfermería siendo en las décadas de los sesentas y setentas, cuando enfermeras estadounidenses se doctoran en el campo de la antropología, como Madeleine Leininger quien elaboró la teoría de la Enfermería Transcultural en 1978.

Es innegable que la incorporación de las ciencias sociales al proceso de formación de recursos humanos en salud, se ha visto favorecida por la aparición de nuevas demandas hacia las profesiones de la salud por parte de la sociedad, que han exigido el redimensionamiento del campo de actividad y del sistema de conocimientos, habilidades y valores profesionales, como condición del desempeño exitoso bajo nuevas condiciones en el mundo globalizado. No obstante los avances registrados, la inserción de las ciencias sociales en la formación de recursos humanos en salud enfrenta aún serios obstáculos.⁷

Actualmente, estas nuevas ciencias o puntos de vista novedosos chocan, intentan comunicarse sin lograr encontrar los canales de comunicación pertinentes entre las diversas disciplinas. Se habla comúnmente de interdisciplinariedad o de transdisciplinariedad, sin ponerse de acuerdo en los postulados y métodos de las ciencias que se pretende unir, lo que conduce irremediablemente a potenciar el desorden en vez de crear un nuevo orden.

Este es el caso concreto del enfoque antropológico y la etnografía aplicadas a los problemas de Salud y, aunque se hable de una enfermería transcultural,⁹ precisamente por ser una disciplina fronteriza acumula trampas. El etnólogo o el antropólogo que se aventuran en ella, se arriesgan a considerar como "normal" lo que para el enfermero sería patológico y para este último, los métodos de las terapéuticas nativas, tienen que ajustarse necesariamente a los cánones de la enfermería tradicional.

Para evitar estas trampas, etnólogos y enfermeros han venido utilizando recientemente métodos de investigación comunes a ambas disciplinas como puede ser la etnociencia, etnografía semántica y en algunos círculos, el análisis del discurso, como un puente lógico y viable para unir las denominadas ciencias de la salud con las ciencias sociales. El último término en boga para abordar esa ciencia nativa, sugerido por Stephen A. Tyler es el de Antropología Cognoscitiva o antropología semántica⁹ que dista mucho de ser el único enfoque viable y funcional, sin embargo se nos presenta como una alternativa metodológica capaz de funcionar como elemento-puente entre enfermería y etnología.

Innovaciones en la investigación

El grupo de investigación Ciencias sociales, salud y enfermería, de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la UNAM, ha tomado como base dicha metodología para hacer investigaciones de corte etnográfico como la desarrollada por la Dra. Patricia Casasa, el Mtro. Armando Sánchez, el Dr. Axel Ramírez, Mtra en S.P. Sofía Sánchez Piña, Antrop. Víctor Manuel García Torres de Representaciones sociales de la enfermedad por MNT y tuberculosis, primero en su tipo en la ENEO, El proyecto de Representaciones, nació vinculado con un Macroproyecto Universitario de Tuberculosis iniciado en 2006.

La pertinencia de la investigación radica en los escasos estudios elaborados sobre representaciones sociales y sugerencias en el diagnóstico para las intervenciones de la enfermería. Ante ese vacío teórico y de investigación, se necesita enfocar la atención sobre dicho padecimiento, en las implicaciones sociales y la forma en que la población representa a la enfermedad.

Su principal objetivo fue arribar al conocimiento de las representaciones sociales asociadas a la tuberculosis y la enfermedad pulmonar por MNT, determinando su origen en la cosmovisión y la identidad, así como los estigmas, estereotipos y las prácticas o formas de atención a las que recurren las personas para atender estos problemas de salud.

Se utilizó el Método etnográfico para la obtención de los datos culturales en la comunidad. Se combinan las técnicas etnográficas, con encuestas, cuestionarios y narraciones. Se hizo un acercamiento a la comunidad, a través de la Secretaría de Salud y se localizaron tanto pacientes con tuberculosis como aquellos con Micobacterias no tuberculosas (MNT) y se hicieron 18 entrevistas abiertas. A la fecha se han entrevistado 18 personas, 6 con TB y 12 con MNT de los Estados de Puebla, Hidalgo, Morelos, Guerrero, DF y Estado de México. 13 varones (9 con MNT) y 5 mujeres (3 con MNT).

Algunos resultados se pueden resumir en lo siguiente: La mayoría de ellos viven en zonas urbanas, tienen casa propia, y ésta es de material con techo de loza o lámina de asbesto, no trabajan por la enfermedad y los mantienen sus familiares. Las ideas o representaciones que los enfermos han construido sobre la tuberculosis reconocen su gravedad y peligrosidad, además manifiestan que reciben información deficiente acerca del comportamiento y prevención de la enfermedad en la consulta. Dicen que existe disminución de la resistencia a las enfermedades por trabajo arduo y pobreza. La personas refieren que enfermarse de TB se debe a hábitos perniciosos asociados al alcoholismo y tabaquismo, pero también puede ser producto de factores mágico-religiosos o castigo divino. La definen como desesperación, tristeza, ahogo, congoja, debilidad.

Se logró incidir en la formación profesional, se elaboró una Tesis de licenciatura, se abrió un Seminario permanente en investigación social en salud; además se generó un Libro de Ensayos, en donde se insertaron 3 artículos; se impartieron 3 cursos de capacitación a Red TAES y 3 programas de TV, se organizó un evento en el INER; se difundieron 2 programas de radio y se firmó un acuerdo de capacitación e investigación con el Estado de Hidalgo.

Una de las conclusiones más importante fue que el diagnóstico de la enfermedad pulmonar por MNT es difícil y se realiza a menudo con retraso, debido a síntomas y hallazgos radiológicos inespecíficos. Los pacientes reportan actuación errónea de las instituciones de salud: no hay mejoría y se prolonga el tratamiento y se define como fármaco-resistente. Existe enojo de los enfermos por Dx equivocado y por tener que peregrinar en diferentes instituciones hasta encontrar la cura.

Se desprende posteriormente el proyecto de Tuberculosis y literatura: el romántico imaginario del dolor. Autor (es) Dra. Glorinella Patricia Casasa García y Dr. Axel Ramírez Morales. La Justificación de este segundo proyecto es que la historia sociocultural de la enfermedad ha servido para pensar el pasado tanto en sus proyecciones estratégicas, como para la definición de identidades nacionales. Asimismo para legitimar sistemas de exclusión e imponer regulaciones culturales y sociales, por lo tanto es necesario explicar que el imaginario social y el estigma de la Tuberculosis se originan en las representaciones sociales que se generan durante los siglos XVIII, XIX y principios del siglo XX a través de canciones, novelas y películas.

Los objetivos que se persiguen han sido demostrar que las observaciones médicas y las literarias obedecen a distintos intereses del saber y elaboran conocimientos diferentes. Mientras que la medicina, como ciencia etiológica, apunta al diagnóstico, la terapia y la cura de las enfermedades, la literatura y el arte son capaces de hacer evaluaciones estéticas y culturales sobre el estado de la cuestión en un momento dado.

Metodología: En general se ha hecho análisis del discurso, para lo cual se abordaron algunos cruces puntuales entre la medicina y el arte, estos dos campos de argumentaciones y de prácticas desde el siglo XVIII hasta siglo XX, incluida la globalización, buscando rastros en obras clásicas, en textos menores y en el imaginario popular, analizando un abanico de interpretaciones posibles que enriquecen la visión del mundo y de sus enfermedades.

Algunos de los resultados que se han obtenido es que podemos afirmar que la literatura ha elaborado durante siglos las múltiples metáforas asociadas con el desarrollo de las enfermedades, pero de modo especial las de la tuberculosis, durante el XIX, donde cobraron una dimensión de modelo de vida a seguir, ya que muchísimos literatos, músicos, artistas y personalidades de la alta sociedad la padecieron y murieron de ella. Sin embargo, con el desarrollo de la medicina científica, los avances de la epidemiología y las vacunas, y el descubrimiento de los antibióticos se fueron desmontando poco a poco. A pesar de ello, los estigmas han permanecido en nuestra sociedad y aún es una enfermedad temida y rechazada.

Entre algunas de las conclusiones a las que se ha llegado está la de que el sufrimiento y la soledad pueden impulsar obras creativas, por ello se puede hablar de la enfermedad como argumento, de la patología como inspiración creadora específicamente literaria y del sufrimiento creador, del talento doliente, del talento que simplemente duele. Las obras literarias, las canciones, películas, novelas, etc., dan cuenta del escenario en el que se vive la enfermedad y de los sufrimientos de quienes la padecen, que es semejante a los relatos que nos han hecho pacientes entrevistados para el proyecto de Representaciones Sociales antes mencionado. Ambos proyectos están abiertos y se espera seguir con la línea de Representaciones sociales aplicado a otros entornos.

Con ello se ha logrado la conquista de un pequeño espacio en el cual ha sido posible la convivencia académica interdisciplinaria, por medio de la investigación que se lleva a cabo en el grupo y la discusión interdisciplinaria que a través de seminarios, como el de Antropoenfermería, salud migración y multiculturalidad en América Latina, iniciado desde el año 2006, del cual se han derivado coloquios y conferencias, y en donde se ha visto la necesidad de un diálogo permanente y la introducción de investigación de corte etnográfico tanto para maestros como para alumnos de enfermería.

Innovaciones en la enseñanza

Como la investigación y la docencia no pueden separarse, sino que deben ir de la mano, el grupo se ha dado a la tarea de diseñar dos nuevas asignaturas con enfoque etnográfico en los planes de estudio de las dos carreras. En la licenciatura de Enfermería, la asignatura de Antropología del cuidado es obligatoria, y una optativa Taller de cuidados para la atención a la salud con práctica etnográfica, que se imparte también en la licenciatura de Enfermería y Obstetricia, para intentar colocar a la enfermería en un contexto social.

Uno de los objetivos es relacionar la teoría antropológica con los cuidados enfermeros, para inducir al alumno a que conozca, comprenda e interprete sistemas alternativos en la atención a la salud y a la enfermedad, de acuerdo con las características y contexto de la comunidad, Tiene como finalidad proporcionar a estudiantes de enfermería las herramientas básicas para poder llevar a cabo, con efectividad, investigación de campo coherente y de acuerdo a los paradigmas científicos que se manejan en la actualidad y entender, en su propio contexto, los métodos y procedimientos de los conocimientos tradicionales de las comunidades enfocados a conservar la salud, prevenir y curar la enfermedad, teniendo en cuenta las creencias de los terapeutas tradicionales llámense estos curanderos, parteras, hueseros etc., con respecto a las enfermedades que derivan tanto de la tradición hispano-católica como de la herencia indígena, constituyendo una amalgama de experiencias mágicas, folklóricas y empíricas.^14-18

Así a los alumnos se les facilita adoptar una nueva mentalidad para lograr abordar problemas sociales en los que se encuentran inmersos, debido a los avances de la propia ciencia y a la urgente necesidad de que la cultura, como concepto antropológico, sirva como apoyo a la enfermería. El objetivo central es que el alumno no pierda de vista que la atención a la salud también va de la mano con el contexto de la comunidad.

Se realizaron dos prácticas en 2011, una en mayo en donde los alumnos realizaron 4 trabajos de investigación: Ángel Octavio Reyes Montoya y Omar Francisco Peñaloza García trabajaron Salud intercultural, observaron y entrevistaron a los curanderos y a las enfermeras de los hospitales integrales. Elizabeth Acevedo Martínez, María Eloína Alberto Méndez, Yareni Anali Arteaga Pérez, Miriam Cervantes Hernández, Sandra Ivonne García Rodríguez, Susana Romero Francisco y Josefina Pineda Arce abordaron la problemática de las Parteras de Huehuetla, Veracruz y Cuetzalan, Puebla. Investigaron con las parteras los problemas que enfrentan al estar en el módulo integral y no en su comunidad. Por su parte Lili Hernández, Alain Cruz, Cuauhtémoc Morales, Karina Vigueras Noriega investigaron los Métodos tradicionales de planificación familiar en los municipios de Cuetzalan en el Estado de Puebla y Huehuetla, Veracruz, utilizados por las señoras embarazadas y que son recomendados por las parteras, y finalmente Erika Méndez, Lilian Domínguez, Jessica Reyes Cruz, Alberto Peña Meza, Elizabeth Gasea Roldan y Efrén Aarón Calles Jiménez trabajaron cuestiones de Parteras rito y magia: médicas, su simbolismo, y el proceso de integración con la medicina alópata, haciendo una comparación entre lo que refiere la bibliografía y lo que les relataron las mismas parteras de los hospitales integrales.

En el segundo período en noviembre, el segundo grupo elaboró 5 trabajos: Inés Rodríguez Herréra, Jacqueline López Mateos, Roció Conde Lara y Josefa Tolentino Victoriano, presentaron el tema de "Cuidados culturales en la atención al embarazo, parto y puerperio en las localidades de Cuetzalan, Puebla y Huehuetla, Veracruz", en donde concluyen que en la actualidad la figura de la partera sigue siendo muy importante por el significado ritual que tiene el nacimiento para la cultura náhuatl y que este personaje enfrenta múltiples dificultades cuando el sistema hegemónico de salud intenta encajonarla en la burocracia institucional. Posteriormente Nancy Lorena Gálvez González y Mireya Guerrero Díaz presentaron el trabajo de Nutrición de los habitantes indígenas de Cuetzalan del Progreso, Puebla, para el cual entrevistaron familias y personas en el mercado y en su casa, y pudieron hacer una sencilla comparación de las comidas festivas y las de diario, así como identificar los alimentos culturalmente apreciados en la comunidad. Por su parte Cindy Robles Wehber, Berbane Morales Rocio y Uriel Mendoza Santoyo investigaron sobre los Estilos de vida como determinantes del proceso salud enfermedad en la Sierra Norte de Puebla" Betsy Lizeth Bustos Hernández, Arturo De Ita Gómez y Carla Elizabeth Serrano Domínguez investigaron sobre la "Importancia de los hospitales integrales en la atención a la salud en la sierra norte de Puebla" comprobando que los factores económicos, socioculturales y de ubicación geográfica intervienen en la elección que hace la población del sistema de atención a la salud que elige, por lo tanto la indígena prefiere la medicina tradicional por los terapeutas, y concluyen que en los hospitales integrales la atención podría ser mejor si se contara con material e infraestructura. Y finalmente Dámaris Campos Dávila, Rosa Gemima Cárdenas Hernández, Clara Beatriz Jiménez Trejo, Alma Verónica Morales Berrocal y Gonzalo Rosas Ramírez investigaron La realidad de la Interculturalidad entre la medicina tradicional y la medicina alópata, Cuetzalan - Huehuetla" en donde consideran que existe discriminación hacia los terapeutas tradicionales en la relación entre la clínica alópata y la tradicional y que se les limita en cuanto al espacio y al hecho de que sus conocimientos son empíricos y no escolarizados, experiencias heredadas de familiares y otros terapeutas, sin embargo la población recurre a ellos por su gran experiencia y calidad humana.

Esta experiencia se está replicando en la Escuela de Enfermería de la Universidad del Estado de México, con sede en Chalco, en donde el Mtro. Armando Sánchez Reyes durante tres años ha impartido una asignatura similar y lleva a los alumnos a hacer trabajo de campo también en Cuetzalan y Huehuetla, presentan sus trabajos en foros y dejan la evidencia de sus trabajos en compilaciones entregadas a la biblioteca de la institución.

Conclusiones

Haciendo un balance de lo trabajado en estos últimos años, tanto con los alumnos como con los proyectos, el grupo de investigación de Ciencias Sociales, Salud y Enfermería reconoce que la investigación etnográfica para la enfermería constituye una alternativa teórico-metodológica en su proceso formativo y en su práctica profesional, que facilita el abordaje de aspectos de la cultura y la problemática de salud en grupos indígenas, pero también en grupos urbanos y en escenarios culturales como hospitales, casas de salud, escuelas, etc.

Así mismo la información que se recaba en investigaciones concretas, aporta a la enfermera datos culturales que apoyan las tareas de cuidado a pacientes con enfermedades como la tuberculosis, Alzheimer u otras crónico degenerativas y de pronóstico funesto. Se ha visto que las tareas de investigación etnográfica son compatibles y de mucha utilidad con el desempeño de las actividades de enfermería en comunidad y en el ámbito de la atención primaria. Del mismo modo, satisface la exigencia por parte de profesionales de la salud interesados en aspectos sociales de la práctica hegemónica, quienes buscan una formación que les proporcione instrumentos teóricos e interpretativos diferentes y complementarios a los recibidos en su formación biologicista.

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