Pruebas de tamizaje de neurodesarrollo global para niños menores de 5 años de edad validadas en Estados Unidos y Latinoamérica: revisión sistemática y análisis comparativo
Global neurodevelopmental screening tests for children under 5 years of age in the United States and Latin America: systematic review and comparative analysis
Beatriz Romo-Pardo, Silvia Liendo-Vallejos, Guillermo Vargas-López, Antonio Rizzoli-Córdoba, Guillermo Buenrostro-Márquez
Dirección de Investigación, Hospital Infantil de México Federico Gómez. México D.F., México
]]>Autor de correspondencia:
Dra. Beatriz Romo Pardo
Correo electrónico: beatrizromo_doc@hotmail.com
Fecha de recepción: 03-10-12.
Fecha de aceptación: 26-10-12.
RESUMEN
Introducción. La Academia Americana de Pediatría recomienda aplicar, sistemáticamente, pruebas de tamizaje del neurodesarrollo para el oportuno diagnóstico y tratamiento. Para lograr referir apropiadamente a los pacientes, es importante tener información bien fundamentada sobre estas herramientas.
]]> Métodos. Se realizó una revisión sistemática de estudios de validación de pruebas de tamizaje de neurodesarrollo para menores de 5 años en Estados Unidos y Latinoamérica, de 1980 a 2012.Resultados. Se encontraron 13 pruebas con diferentes características de evaluación y calificación. Obtuvieron la mejor sensibilidad y especificidad Battelle Developmental Inventory Screening (2nd Edition) (0.93 y 0.88) y PRUNAPE con VPP 0.94 y VPN 0.97.
Conclusiones. De 1980 a 2012, se encontraron 13 pruebas de tamizaje del neurodesarrollo para menores de 5 años en Estados Unidos y Latinoamérica. La Battelle Developmental Inventory Screening obtuvo la mayor validez de criterio, y la PRUNAPE fue la más predictiva. No se encontraron estudios de validación en México. Por lo tanto, se consideró de vital importancia contar con una herramienta validada en nuestro país.
Palabras clave: neurodesarrollo, pruebas de tamizaje, validación.
ABSTRACT
Background. The American Academy of Pediatrics recommends the application of neurodevelopmental screening tests for early intervention of neurodevelopmental disorders. In order to refer these tests appropriately, it is important to have well-founded information in regard to these tools.
Methods. A systematic literature search targeted on validation studies of neurodevelopmental screening tests in children <5 years of age in the U.S. and Latin America from 1980 to 2012 was conducted.
Results. We found 19 validation studies of 13 screening tests. Battelle Developmental Screening Inventory (2nd edition) reported the best sensitivity and specificity (0.93/0.88) and PRUNAPE with predictive positive and negative values (0.94/0.97).
Conclusions. From 1980-2012we found 13 neurodevelopmental screening tests in the U.S. and Latin America for children <5 years of age. The best criterion and predictive validity was for Battelle Developmental Inventory Screening and PRUNAPE, respectively. No validation studies were found in Mexico; therefore, we consider it important to have a validated tool in our country.
]]> Key words: neurodevelopment, screening tests, validation.
INTRODUCCIÓN
La detección temprana de los problemas en el neurodesarrollo es de suma importancia para el bienestar de los niños y sus familias, ya que permite acceder a un diagnóstico y tratamiento oportunos.1 En los países en vías de desarrollo, un gran número de niños menores de 5 años están expuestos a múltiples factores de riesgo, como la pobreza, la desnutrición, los problemas de salud y un ambiente con pobre estimulación, lo cual afecta su desarrollo cognitivo, motor y socio emocional.2 Se ha observado que los niños que reciben una intervención temprana presentan, a largo plazo, una mejoría en el coeficiente intelectual, mejor desempeño escolar, menor índice de criminalidad y, en la edad adulta, una mayor posibilidad de obtener empleo e ingresos más elevados en comparación con aquellos que no la recibieron.3
Para identificar las alteraciones en el neurodesarrollo, la Academia Americana de Pediatría sugiere una vigilancia y monitoreo continuo del desarrollo, tomando en cuenta los factores de riesgo tanto biológicos como ambientales, así como las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos en cada visita de seguimiento. Otra recomendación es la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en momentos claves del desarrollo, esto es, a los 9,18 y 30 meses de edad.1 Diversos estudios han demostrado que el juicio clínico del pediatra no es suficiente para identificar retrasos en el neurodesarrollo. De esto, la importancia de emplear herramientas de tamizaje estandarizadas para detectar estos pacientes.45
Una prueba de tamizaje identifica a los individuos presuntamente enfermos en una población aparentemente sana; establece el riesgo o la sospecha de algún problema del desarrollo, pero no define un diagnóstico. Debe ser fácil y rápida de aplicar, económicamente viable, confiable y válida (especificidad y sensibilidad >0.70).4 La utilidad de una prueba debe ir precedida de un proceso de validación concurrente, donde se busca conocer la medida en la que coinciden los resultados de dicha prueba con las evaluaciones diagnósticas habitualmente utilizadas (estándar de oro).6,7
Contar con una evidencia sólida sobre las pruebas de tamizaje del neurodesarrollo es facilitar la comprensión de sus ventajas y desventajas como una herramienta de evaluación. Con el objetivo de tener un mejor conocimiento acerca de la efectividad y exactitud de las pruebas de tamizaje en niños, así como proporcionar información útil sobre estas herramientas basada en evidencias bien fundamentadas, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la validación de las pruebas de tamizaje diseñadas en Estados Unidos y Latinoamérica para la detección de problemas de desarrollo global en menores de 5 años de edad.
MÉTODOS
Para los criterios de inclusión y exclusión, se realizó una búsqueda y revisión sistematizada en la literatura de los estudios de validación de las pruebas de tamizaje de neurodesarrollo global para niños menores de 5 años de edad en Estados Unidos y Latinoamérica, desde 1980 y hasta el 14 de febrero de 2012, en inglés y español. Quedaron excluidos los trabajos de revisión, editoriales y comunicaciones a congresos.
]]> Los estudios fueron identificados por una búsqueda en las bases de datos electrónicas y la bibliografía de los artículos encontrados. Esta búsqueda se realizó en MEDLINE/ PubMed, LILACS y ARTEMISA. La búsqueda se limitó a estudios en inglés o español, que fueron realizados en humanos, en menores de 5 años de edad, en Estados Unidos y Latinoamérica, en la categoría de estudios de validación.Se combinaron los siguientes sets de términos de búsqueda:
1. Para la enfermedad: retraso en el desarrollo
2. Para el tipo de estudios: tamizaje
3. Para el desenlace: propiedades psicométricas, sensibilidad, especificidad
4. Para el personal que aplica el tamizaje: atención primaria, médico general
A continuación se muestran ejemplos de las estrategias de búsqueda de las diferentes combinaciones de términos en PubMed/MEDLINE:
• Estrategia 1:184 artículos
]]> ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[All Fields] AND ("sensitivity and specificity"[MeSH Terms] OR ("sensitivity"[All Fields] AND "specificity"[All Fields]) OR "sensitivity and specificity"[All Fields] OR "sensitivity"[All Fields]) AND (developmental[All Fields] AND delay[All Fields])• Estrategia 2: 154 artículos; 143 artículos + 11 incluidos en la estrategia 1
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[All Fields] AND ("americas"[MeSH Terms] OR "americas"[All Fields] OR "america"[All Fields]) AND (developmental[All Fields] AND delay[All Fields]) antiguo
• Estrategia 3: 74 artículos; 53 artículos + 21 incluidos en las estrategias 1 y 2
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[AllFields] AND ("primary healthcare"[MeSH Terms] OR ("primary"[All Fields] AND "health"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "primary health care"[All Fields] OR ("primary"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "primary care"[All Fields]) AND (developmental[All Fields] AND delay[All Fields])
• Estrategia 4: 47 artículos; 36 artículos + 11 incluidos en las estrategias 1, 2 y 3
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[All Fields] AND ("psychometrics"[MeSH Terms] OR "psychometrics"[All Fields] OR "psychometric"[All Fields]) AND (developmental[All Fields] AND delay[All Fields]) AND ((English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child, preschool"[MeSH Terms]))
• Estrategia 5: 12 artículos; 9 artículos + 3 incluidos en la estrategia 3
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "screening"[All Fields] OR "mass screening"[MeSH Terms] OR ("mass"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "mass screening"[All Fields] OR "screening"[All Fields] AND ("general practitioners"[MeSH Terms] OR ("general"[All Fields] AND "practitioners"[All Fields]) OR "general practitioners"[All Fields] OR ("general"[All Fields] AND "physician"[All Fields]) OR "general physician"[All Fields]) AND (developmental) [All Fields] AND delay[All Fields]).
]]> La evaluación de la elección de los artículos incluidos fue realizada de forma independiente y abierta por dos revisores. Los desacuerdos entre ellos fueron resueltos por consenso. Se desarrolló una hoja de captura de datos basados en la plantilla de extracción de datos del grupo de usuarios y revisores de comunicación de Cochrane. Se definió como prueba de tamizaje de neurodesarrollo global a aquellas que evaluaron múltiples dominios del desarrollo (por ejemplo motor, cognitivo, adaptativo, comunicación, entre otros). Se excluyeron aquellas pruebas que se enfocaron en una única área del desarrollo, aquellas encaminadas al diagnóstico de una enfermedad o que evaluaran áreas académicas. La información obtenida de cada prueba fue la siguiente: 1) características de la prueba (nombre, país de origen, autores, modalidad de evaluación, dominios del desarrollo, rango de edad en que se aplica, sistema de calificación, criterios de normalidad y anormalidad y tiempo de evaluación); 2) prueba diagnóstica utilizada para su validación; y 3) resultados de validación.
RESULTADOS
Con respecto a los resultados de la revisión sistemática en las diferentes estrategias de búsqueda se encontraron 454 artículos en total, de los cuales se incluyeron únicamente 19 artículos que describen 13 pruebas de tamizaje del neurodesarrollo (Figura 1).
Los 19 artículos seleccionados fueron diversos estudios (tanto de validación como revisiones sistemáticas) de las pruebas de tamizaje del neurodesarrollo publicados en el continente americano. Se utilizaron aquellos en idioma inglés o español. De las 13 pruebas encontradas, las que tuvieron un mayor número de publicaciones fueron^ges and Stages Questionnaires (5 artículos) y CAT/CLAMS (3 artículos). El estudio más antiguo incluido fue de 1986 de la prueba de tamizaje CAT/CLAMS. Un total de 9,217 niños menores de 8 años de edad fueron englobados en los diversos estudios de validación de las pruebas realizados en Argentina, Canadá, Chile, Costa Rica, Cuba y Estados Unidos. Es interesante mencionar que en la revisión sistemática se encontró un único artículo en donde se evaluaron las características psicométricas de una prueba de tamizaje en población mexicana; se trata de un estudio de estandarización de la prueba de Denver I en 288 niños de 2 a 54 semanas de vida, donde se utilizó también la escala motora de la prueba de Bayley. La escala de Denver I falló en identificar como sospechosos a 16 de los 17 niños identificados por la prueba de Bayley. El estudio se consideró como no satisfactorio y en la práctica no se utilizan los resultados como estándares mexicanos. Se decidió no incluir este artículo en esta revisión sistemática, ya que actualmente se utiliza la segunda versión de Denver.
Por su forma de administración, las pruebas de tamizaje seleccionadas pueden categorizarse en dos grandes grupos: las de observación o evaluación directa (realizada por el médico al niño) y los cuestionarios para padres (que puede aplicar cualquier personal de salud). Hay pruebas que utilizan ambos recursos, en las que se realizan preguntas a los padres y además se observa al niño. Los ítems que evalúa cada prueba están distribuidos en diferentes áreas de desarrollo. Si bien existe bastante homogeneidad en la agrupación de los hitos motores o de lenguaje, en los dominios de conducta adaptativa y social los ítems están distribuidos de manera diferente en las distintas pruebas. Se describieron las diferentes pruebas de tamizaje encontradas, con la mención de sus autores, país de origen, modalidad de administración, dominios del desarrollo que evalúa, tiempo de administración e idiomas disponibles (Cuadro 1).
Los sistemas de calificación varían en las diferentes pruebas. El puntaje total se obtiene generalmente a partir de los puntajes individuales de los ítems. Estos, a su vez, se desprenden de las respuestas de los padres a las preguntas del cuestionario (por ejemplo, el Ages & Stages Questionnaires) o de la puntuación otorgada por el médico al desempeño del niño (el Battelle Developmental Inventory). En general, las pruebas de tamizaje califican al niño como normal o como sospechoso o con riesgo para problemas desarrollo. En el Cuadro 2 se observa el método de calificación y los criterios de normalidad y anormalidad para cada prueba.
La eficacia de las medidas de detección se reportó en los estudios de validación. El concepto de validez se refiere a qué tan bien una herramienta mide lo que pretende medir. Para la validación concurrente de las pruebas de tamizaje se han utilizado diferentes instrumentos de diagnóstico, como son el Inventario de desarrollo de Battelle (Battelle Developmental Inventory), la Escala de desarrollo infantil de Bayley (Bayley Scales of Infant Develompent), la Escala preescolar y primaria de Wechsler (Wechsler Preschool and Primary Scale or Intelligence), entre otras. Se examinaron tanto la validez de criterio como la validez predictiva.
Validez de criterio
]]> La validez de criterio es un tipo de validez concurrente que establece la validez de un instrumento de medición al compararla con algún criterio externo. La sensibilidad muestra que tan bien una prueba identifica correctamente a los niños con retraso, mientras que la especificidad indica el grado por el cual una prueba detecta a aquellos sin retraso. Algunas pruebas mostraron ser una herramienta de selección deficiente para reconocer a los niños con retraso en el neurodesarrollo, ya que mostraron una sensibilidad de 0.50, como la prueba de Child Development Inventory (CDI); o ser incapaz de diferenciar a aquellos con un neurodesarrollo normal en comparación con uno anormal —con una especificidad de 0.43-0.80—, como la prueba de Denver. Por el contrario, otros estudios demostraron ser un instrumento útil en la evaluación del neurodesarrollo tras mantener una alta sensibilidad y especificidad como la Battelle Developmental Inventory Screening (2nd Edition), con una sensibilidad de 0.93 y especificidad de 0.88.
Validez predictiva
La validez predictiva es un tipo de validez concurrente que se refiere a la capacidad que tiene una prueba para predecir o correlacionar con otra del mismo constructo. Se encontraron 8 estudios con validez predictiva. El peor valor predictivo fue para Ages & Stages Questionnaries con 0.34 valor predictivo positivo (VPP) y 0.71 de valor predictivo negativo (VPN); mientras que la prueba con mejor validez predictiva fue PRUNAPE con VPP de 0.94 y VPN de 0.97 (Cuadro 3).
Cada una de las pruebas de tamizaje del neurodesarrollo seleccionadas para esta revisión tiene ventajas y desventajas en cuanto a su método y tiempo de aplicación, materiales y características del estudio de validación. Se han resumido las fortalezas y debilidades de cada una de las pruebas, así como algunas observaciones sobre el proceso de validación (Cuadro 4).
DISCUSIÓN
Las recomendaciones sobre la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje del neurodesarrollo sugeridas por la Academia Americana de Pediatría han propiciado un aumento en la demanda de pruebas que contengan evidencias, confiabilidad, utilidad, validez, especificidad y sensibilidad sólidas. Estar al tanto de la evidencia disponible sobre estas herramientas conlleva a una toma de decisiones por parte de los médicos provista de fundamento. Es útil conocer como una investigación sobre un instrumento se llevó a cabo y si tiene la capacidad de sustentar su uso. Aunque algunas pruebas tienen un gran número de investigaciones, no significa necesariamente que estas sean óptimas o más rigurosas para detectar retrasos en el desarrollo.
No se encontró evidencia que justifique utilizar un método de aplicación por encima de otro (observación directa, cuestionario para padres o mixto), ya que lo importante en una prueba de tamizaje es su fundamento científico y la metodología del estudio de validación. Por ejemplo, en el estudio de Rydz y colaboradores se encontró que el Child Development Inventory presenta una baja sensibilidad con respecto a otros estudios, ya que, únicamente, 5 de 31 niños fallaron en Battelle Developmental Inventory (comparador), por lo que sería necesario analizar una muestra más grande.
Con respecto a la puntuación de las escalas existen sistemas de calificación cuantitativos (con un sistema de puntuación por ítem) o cualitativos (con una clasificación categórica, como falla/aprueba, presente/ausente, sí/no, entre otros). No se encontró una tendencia de mayor confiabilidad con respecto a algún método de calificación en las distintas pruebas de tamizaje incluidas en este estudio, ya que, por ejemplo, la PRUNAPE y la Battelle tienen sistemas de calificación diferentes. Sin embargo, fueron las dos pruebas con mejor sensibilidad y especificidad encontradas.
]]> Con respecto a los estudios incluidos en esta revisión se encontró que muy pocos cumplen las condiciones óptimas para apoyar su confiabilidad, validez y utilidad, ya que algunos presentan limitaciones en cuanto a su diseño. Pocos estudios emplean un diseño cuasiexperimental o de asignación aleatoria, y esto resulta uno de los principales problemas para su confiabilidad. Además, la exactitud en la administración de la prueba es crucial, aunque existen limitantes tanto en el conocimiento de la prueba y experiencia de quien lo aplica, como el tiempo y lugar en que se administra. Esto condiciona una variabilidad en los resultados tan importante como tener una sensibilidad de 0.67 a 0.90 y especificidad de 0.39 a 0.95, como en el caso de los estudios de Ages & Stages Questionnaires, donde en algunos casos el cuestionario se aplicó a los padres en la sala de espera, con un tiempo de 15 minutos, y en otros se les envío a casa, dando tiempo a una mayor fidelidad en los resultados.El tamaño de la muestra en algunos estudios no es suficiente. Resulta especialmente problemático cuando se calcula la especificidad y sensibilidad de la prueba, debido a que la cantidad de pacientes con una afección de desarrollo puede ser limitada. En otros casos, el problema radica en que no se incluye un número similar de pacientes por grupo de edad, como en el caso de Denver, donde además de tener una muestra pequeña (104) muy pocos eran menores de 24 meses.
Es de suma importancia determinar puntos de corte adecuados para calibrar la herramienta, de manera que los resultados sean precisos. Aquellas pruebas que tienen baja especificidad producen un gran número de falsos positivos que puede resultar en una sobrerreferencia diagnóstica. El problema opuesto conlleva a no referir y no detectar a aquellos niños con un problema en el desarrollo y, por consiguiente, no intervenir tempranamente.
Con base en los resultados que se observaron, se concluye que entre el período de 1980-2012, que comprende la revisión sistemática, se encontraron 13 pruebas de tamizaje del neurodesarrollo en Estados Unidos y Latinoamérica para su aplicación en niños menores de 5 años de edad.
Battelle Development Inventory Screening y PRUNAPE fueron las dos pruebas de tamizaje que se encontraron con mayor sensibilidad y especificidad en la validez de criterio. Cabe destacar que la evidencia de su validación ofrecida por las publicaciones es de alta calidad metodológica, lo que las confirma como herramientas confiables para la detección de alteraciones en el neurodesarrollo.
Si bien, existen diferentes métodos de administración, calificación y criterios de normalidad y anormalidad, no se encontró evidencia científica que justifique uno u otro sistema de la prueba, ya que lo importante es el fundamento científico bajo el cual se realiza la validación de la prueba.
De las pruebas de tamizaje incluidas, no se encontró ningún estudio de validación en México, por lo que consideramos de suma importancia contar con una herramienta validada, preferentemente propia, para ser aplicada en nuestra población, y con esto implementar intervenciones tempranas de manera sistemática, dirigida y con fundamento científico. Lo anterior para lograr el potencial máximo de desarrollo y evitar los factores causantes de pobreza intergeneracional.
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