Apuntes para la historia de la enfermedad de Chagas en México
Notes for the history of Chagas' disease in Mexico
Óscar Velasco-Castrejón, Beatriz Rivas-Sánchez
Laboratorio de Medicina Tropical, Unidad de Medicina Experimental, Facultad de Medicina-UNAM, Hospital General de México, México, D. F., México.
]]>Solicitud de sobretiros:
Dr. Óscar Velasco Castrejón,
Álvaro Obregón Núm. 12-303, Col.
Roma, C.P. 06700, México, D. F., México.
Fecha de recepción: 14-09-2007.
Fecha de aprobación: 12-12-2007.
Resumen
]]> El trabajo intenta resumir los datos históricos más importantes sobre el conocimiento de la enfermedad de Chagas en México y su correlación con otros países latinoamericanos, desde el descubrimiento de los triatóminos, de los cuales se desconocía en ese entonces su capacidad de transmisión, hasta los recientes trabajos sobre eliminación de la transmisión vectorial y por hemotransfusión, así como los intentos de mejorar el diagnóstico de la enfermedad, utilizando métodos de biología molecular.Entre los datos más importantes sobre México, se citan los de los descubrimientos de la enfermedad de Chagas, de los transmisores y reservorios, así como la forma en que la Campaña Nacional de Erradicación Palúdica, simultáneamente al control de la malaria, evitó que México se convirtiera en un país hiperchagásico, mediante los rociados periódicos intradomiciliarios con DDT y otros insecticidas, la existencia de Chagas visceral y congénito, así como otros datos seroepidemiológicos obtenidos por la encuesta serológica nacional, los de riesgo de transmisión de Trypanosoma cruzi por hemotransfusión, además de los principales trabajos de los autores mexicanos más reconocidos, desde Mazzotti hasta nuestros días. También se hace un reconocimiento al único investigador que ha logrado simultáneamente, descubrir al transmisor, al agente etiológico y a la enfermedad: Carlos Chagas.
Finalmente, en vista de que se están detectando casos frecuentes de miocardiopatía aparentemente chagásica negativos por serología y otros métodos diagnósticos a T. cruzi, y positivos, incluso por cultivo a Leptospira interrogans, se hace hincapié en el diagnóstico de esta bacteriosis en ese tipo de enfermos.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas; triatóminos; DDT.
Abstract
This work attempts to summarize the most important historical data concerning knowledge on Chagas' disease in Mexico and its correlation with other Latin-American countries, from the discovery of triatomines, whose transmission capacity was unknown at the time to recent works that treat elimination forms of transmission by vectors and blood transfusion, as well as intents to improve disease diagnosis by means of molecular biology. Among the most important data on Mexico, we mention those related with the discovery of Chagas' disease and its disease transmitters and reservoir, and the manner in which the Campaña Nacional de Erradicacion Paludica simultaneously controls malaria and Chagas' disease, which avoided Mexico becoming to be a hyperchagasic country. This national campaign employed the method of periodic spraying of DDT and other insecticides within the population's households. Thus, we additionally have noted the existence of visceral and congenital Chagas' disease. Other important information comprises epidemiologic data obtained through the Encuesta Nacional Seroepidemiologica vs Enfermedad de Chagas and the Encuesta sobre el Riesgo de Transmision de Trypanosoma cruzi by Hemotransfusion, in addition to the mains works of the most widely recognized Mexican authors from Mazzotti to date. We also attempt to recognize herein the sole researcher who achieved simultaneous discovery of the disease's transmitter, its etiologic agent, and the disease itself: Carlos Chagas. Finally, in view of that fact that at present frequent detection has occurred of cases of cardiomyopathy apparently due to Chagas' disease that are, on the one hand, negative for serology test and other diagnostic means for T. cruzi and that on the other hand have been confirmed as positive for Leptospira interrogans by tests including Leptospira isolates, we emphasize the importance of diagnosing the presence of this bacteria in the previously mentioned type of patient.
Key words: Chagas' disease; triatomines; DDT.
En la actualidad se dice que los triatóminos son genéticamente resistentes al DDT, sin embargo, en muchas regiones del país, estos insectos desaparecieron tanto de la vivienda humana como de su entorno, merced al rociado sistemático con DDT de millones de viviendas situadas en las zonas palúdicas de México, llevado a cabo por la Campaña Nacional de Erradicación Palúdica (CNEP) iniciada en México en 1956.1 Este insecticida dejó de aplicarse en México y en muchos otros países del tercer mundo en 1999, para favorecer nuevos productos, supuestamente menos tóxicos, pero mucho más caros, por lo que los países pobres sólo pueden utilizarlos en forma selectiva, lo que ha ocasionado un nuevo incremento del problema de transmisión vectorial.2,3
]]> Se debe recordar que durante muchos años, las personas de gran parte del país, fueron testigos de la desaparición de los triatóminos de sus viviendas, de tal manera que individuos menores de 4050 años residentes de algunas regiones endémicas, no los conocen hoy en día; en cambio sus padres, relatan, barrían decenas de ellos, uno o dos días después de la aplicación del insecticida (observaciones realizadas por Velasco-Castrejón durante sus múltiples viajes a las zonas endémicas de paludismo y Chagas).4Debido a las continuas exageraciones que se propalaron sobre el DDT, particularmente sobre su toxicidad,2,5 y a las presiones internacionales para que no se aplicara, los países que lo utilizaban fueron orillados a usar los insecticidas sintéticos, mucho más caros, y al parecer menos efectivos, ya que es común que aproximadamente seis meses a un año después de la aplicación de éstos, se recupere la infestación de la vivienda y de su entorno por los triatóminos, lo que no ocurrió en muchas poblaciones palúdicas mexicanas, donde el DDT se roció cada seis meses, sin que se presentara toxicidad en los habitantes ni en los rociadores. Al respecto, Edwards,2 un connotado investigador y defensor del DDT, demostró la escasa toxicidad de este insecticida para el humano, ingiriendo una cucharada semanal del DDT en polvo durante mucho tiempo, sin presentar ningún problema de salud (Fig. 1), en contraposición con el libro de Carlson,5 The Silent Spring, el cual constituye una de las más importantes publicaciones anti-DDT.
LOS CRONISTAS
Seguramente, los pobladores autóctonos de América conocieron muy bien a los triatóminos y los diferenciaron perfectamente de aquellas chinches depredadoras y, particularmente, de las fitófagas (coreidos), de las cuales algunas especies, aún en la actualidad, les sirven de alimento. Es muy probable, además, que conocieran su capacidad vectorial, conocimiento que se perdió con la destrucción de tantos códices indígenas que los conquistadores pensaban fueron inspirados por fuerzas diabólicas. Entre tanta ignorancia de los conquistadores, llegaron algunos hombres preclaros, que luchando contra la inercia destructora del conquistador, no sólo evitaron la pérdida de algunos de ellos, sino que aportaron valiosos conocimientos científicos e históricos al describir muchos hallazgos y observaciones.
Entre los cronistas de Indias que escribieron sobre los triatóminos se cuentan: Francisco López de Gómara6 (1514) "Hay muchas garrapatas y chinches con alas" (El Darien, Panamá), posiblemente refiriéndose a Rhodnius pallescens o a Triatoma dimidiata.7
En 1523, Antonio de Herrera8 publicó: Francisco de Garay en Pánuco, Veracruz (México), el ejercito expedicionario fue víctima de... "molestias de los mosquitos i pitos, que pican y dejan señal como chinches, i suelen causar calenturas" (En algunos lugares a los triatóminos de América se les conoce como pitos, y probablemente Herrera, se refirió a T. dimidiata, común en esa región.
En 1535, Gonzalo Fernández de Oviedo9 dijo acerca de las Islas de Chara o San Lucas y Potosí (Golfo de Nicaragua): "Para mi fue cosa nueva y enojosa, de muchas chinches en los bohíos, con alas, e no parecen de día, ni avía pocas de noche, e son mas diligentes e prestas y enojosas que las de España, e pican mas mayores que aludas grandes... I estas chinches en toda la provincia de Nicaragua las hay". Sin embargo, en la época moderna, fue hasta 1949, cuando se describió el primer caso autóctono de enfermedad de Chagas en Nicaragua, y es hasta enton ces cuando se observaron chinches infectadas.7,10 Seguramente Gonzalo Fernández de Oviedo,9 se refirió a Rhodnius prolixus, común en la actualidad en esos lugares.
]]> En 1569, Fray Bernardino de Sahagún,11 informó que en Nueva España: "hay muchas cucarachuelas que son pardillas y tienen dos maneras de alas con las que vuelan, son ponzoñosas, donde pican imprimen comezón e hinchazón...", informando que desde entonces la infestación de la vivienda y su entorno era común en México.En 1590, Fray Ronaldo de Lizárraga,12 hizo la primera descripción de los triatóminos y sus hábitos hematófagos nocturnos en Argentina.
En 1591, Juan de Cárdenas,13 al tratar del reino de nueva Galicia, expresó: "Las chinches que llaman de compostela, en este Reino de la Nueva Galizia, mas enojosas y malas son que las arañas", posiblemente Triatoma picturata o Triatoma longipennis, comunes aún en esa región.
En 1773-1775, de Gueer, según Usinger,14 realizó la primera descripción científica de los triatomas (Triatoma rubrofasciata).
Felix de Azara,15 durante su estancia en Argentina (1781-1801), describió a los triatóminos argentinos y los llamó, por primera vez, vinchucas, nombre quechua que se popularizó grandemente en ese país, y más tarde en toda Sudamérica.
En 1811, Latreille16 describió a T. dimidiata y a Panstrongylus geniculatus, basado en los ejemplares capturados por Von Humboldt en Ecuador.
T. dimidiata, por otra parte, el triatómino más extendido en México, y posiblemente el más importante como transmisor, fue registrado en este país por Champion17 en 1899.
Aparentemente, la primera referencia en nuestro país sobre la existencia de triatóminos, posterior a los cronistas, fue realizada por Burmeister18 en 1835 y se trató de T. phyllosoma.
En 1848, Herich-Schaeffer,19 describió Conorhinus mexicanus (Triatoma mexicana) que ha tomado importancia en los últimos años.
De 1859 a 1900, Stal,20,21 hizo las contribuciones más importantes del siglo XIX sobre la sistemática de los triatóminos, al estudiar los géneros Rhodnius, Eratyrus y Belminus y otros muchos triatóminos.
]]>ANTECEDENTES
Durante los siglos XVI y XVII, los colonizadores portugueses de Brasil sufrieron de mal do bicho, Mal do Engasso, o mal do culo, posiblemente problemas esofágicos y colónicos (megacolon) causados por Trypanosoma cruzi, y en el último caso, complicada por una parasitación masiva por helmintos.22-24
En 1882 murió Darwin de problemas cardiológicos, debidos posiblemente a tripanosomiasis americana, aparentemente contraída durantesus correrías científicas por América del Sur.25
LOS PRECURSORES
En 1909, Carlos Chagas, realizó la proeza nada común de descubrir el parásito (T. cruzi), uno de sus transmisores y la enfermedad causada por aquél, siendo la primera vez que se descubre el parásito y al transmisor antes que a la enfermedad. Lo anterior ocurrió en Lassance, Minas Gerais, Brasil (aquí es importante citar al Ing. ferroviario Cantarino Mota y al médico Belisario Perina, quienes le informaron a Chagas acerca de la existencia de los "barbeiros", chinches hematófagas que colonizaban las viviendas y se nutrían de animales y humanos mientras dormían).26-30 Un año antes, Chagas estudió una niña de dos años Berenice Soarez de Moura, de quien se sospechó paludismo, y en la cual observó por primera vez en un humano en América, tripanosomas móviles en la sangre periférica, que al ser teñidos con los colorantes de Romanouski, resultaron lo que más tarde llamaron T. cruzi. Previamente, en esa misma vivienda, Chagas había observado el mismo parásito en un gato.28
Esta niña estudiada cuando estaba muy grave, aparentemente "curó", desarrollando enfermedad de Chagas indeterminada y murió por otras causas a los 73 años de edad.29-31
Además del magno descubrimiento, Carlos Chagas y sus colaboradores iniciaron trabajos fundamentales para sentar las bases del conocimiento de esa enfermedad (Fig. 2).
Así, G. Vianna32 en 1911, describió las formas tisulares de T. cruzi y las lesiones anatomopatológicas del corazón en los casos de Chagas crónico.
]]> Guerreiro y Machado,33 en 1913, ensayaron con éxito la reacción de fijación de complemento (RFC), para el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, la que después fue utilizada por múltiples autores para realizar serodiagnóstico y, desde luego, estudios seroepidemiológicos.Mayer y Rocha-Lima,34 aclararon algunos aspectos de la anatomía patológica y de la evolución del parásito en los tejidos.
También en 1913, Brumpt,35,36 descubrió y describió el mecanismo de transmisión natural de T. cruzi (picadura y posterior contaminación de piel y mucosas por las deyecciones del triatómino), e inició el uso del xenodiagnóstico, fundando las bases para que, atendiendo a la rapidez de la defecación como principal factor y a la magnitud de la infestación de la vivienda humana, se iniciara la clasificación de los triatóminos como buenos y malos transmisores.
En 1914, Segovia,37 en El Salvador, describió el primer caso de enfermedad de Chagas agudo fuera de Brasil.
En 1919, Téjera38 describió los primeros casos en Venezuela y estudió a R. prolixusi, sin duda el transmisor más importante después de Triatoma infestans,38 que se distribuye geográficamente desde la parte norte del cono sur hasta Chiapas y Oaxaca en México.39-41
Un año después, el mismo autor descubrió Triasoma rangeli en R. prolixusi.42
En noviembre de 1934, murió súbitamente Carlos Chagas de un infarto masivo del miocardio,43 que sus familiares y alumnos deslindaron de T. cruzi.
En 1935, Cecilio Romaña,44 notable investigador argentino, describió el signo de puerta de entrada de T. cruzi (signo de Chagas, Mazza, Romaña),45 con lo que dio un gran impulso al estudio de la enfermedad de Chagas que había caído en el descrédito, porque Chagas, en su afán de desarrollar el conocimiento sobre la enfermedad, había incluido, como causadas por T. cruzi, entre otras enfermedades, al bocio endémico y al cretinismo, aparentemente por haber detectado a T. cruzi en la sangre periférica de algunos de estos enfermos, que sufrían, además, enfermedad de Chagas indeterminada.46
En 1939, Días y col.,47 iniciaron las primeras encuestas serológicas en Brasil, utilizando como prueba la RFC implementada por Guerreiro y Machado.33
Neiva,48 inició los estudios de la biología de los transmisores, Villela49 trabajó sobre los aspectos clínicos, y Ezequiel Días,50 estudió el cuadro hemático.
]]> Gaspar Vianna describió, como asentamos líneas atrás, la imagen anatomopatológica de la enfermedad crónica.32En 1940, 31 años después del descubrimiento de Chagas, Mazzotti51 realizó el descubrimiento de los dos primeros casos de enfermedad de Chagas en Tejomulco-Oaxaca, México.
En 1949, Laranja y col.52 iniciaron los primeros trabajos de electrocardiografía (ECG) en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas y publicaron que ésta, incluso, podía ser diagnosticada por este medio.
En ese mismo año, Pellegrino53 alertó al mundo sobre el peligro de la transmisión de la enfermedad de Chagas por la transfusión sanguínea, al realizar las primeras comprobaciones serológicas sobre este hecho, mecanismo de transmisión, que se convirtió más tarde, en el segundo en importancia.
En 1950, Días y col.54 iniciaron un estudio integral sobre el cuadro clínico de la cardiopatía chagásica en Bambui, Brasil, una de las zonas de endemia tradicionales de la enfermedad de Chagas en ese país.
En 1953, Dao,55 en Venezuela, describió los primeros casos congénitos de enfermedad de Chagas.
En 1956, Köberle56 inició el estudio de la patogénesis de las complicaciones digestivas de la enfermedad de Chagas.
ANTECEDENTES EN MÉXICO
Hoffman,57 en 1928, publicó sobre la gran abundancia y domiciliación de T. dimidiata en Las Choapas, Veracruz.
]]> En 1938, el mismo autor dio a conocer el que quizá fue el primer caso de enfermedad de Chagas en un mexicano oriundo de Veracruz (desmentido por Mazzotti).Ese mismo año, Mazzotti51 describió los dos primeros casos reconocidos oficialmente de enfermedad de Chagas agudos en México, y dos años antes, observó por primera vez un triatómino infectado naturalmente por T. cruzi en este país (1936),58 y posteriormente, la infección en otros géneros y especies: T. pallidipennis, T. dimidiata (1937), R. prolixusi (1938), T. rubida (1938), así mismo, estudió la distribución geográfica de los triatóminos en el país, además de una nueva especie (T. hegneri)59 y coadyuvó al estudio y descubrimiento de múltiples especies en el país.40 Además, entre otras cosas, infectó garrapatas e inoculó ratones para estudiar el comportamiento en estos roedores. Una especie de Triatoma le fue dedicada en su honor: T. mazzotti.
Mazzotti, es sin duda, hasta la fecha, el chagólogo mexicano más destacado (Fig. 3).
En 1938, Bernal-Flandes60 publicó sobre transmisores y tripanosomátidos en Veracruz.
En 1949, Palomo-Erosa61 describió dos casos de enfermedad de Chagas en Yucatán.
En 1946, Laranja y col.,52 que habían sido invitados a un Congreso de Cardiología en México, realizaron a petición de Ignacio Chávez el primer estudio clínico-serológico en México (Apatzingán, Michoacán)62 y le dieron un gran impulso al estudio de la enfermedad de Chagas en este país, al ponerse en contacto con algunos de los primeros investigadores mexicanos, como Aguirre-Pequeño.63,64
En 1946, murió el reconocido investigador argentino Salvador Mazza de un infarto al miocardio, mientras estudiaba la enfermedad de Chagas en el estado de Nuevo León.
En 1959, Palencia y Montaño65 publicaron un caso de enfermedad de Chagas en Sonora, por aislamiento de T. cruzi, que constituye el caso agudo más septentrional descrito hasta ahora en el territorio mexicano.
]]> En 1956-1967, Biagi y col.,66,67 y Tay y col.,68-70 del Departamento de Parasitología y Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, realizaron varias microencuestas seroepidemiológicas en diferentes estados de México. Describieron los dos primeros casos de miocardiopatía chagásica comprobada parasitológicamente,71 y montaron la técnica de inmunofluorescencia indirecta para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, que sirvió para realizar una tesis de licenciatura; desafortunadamente, no la volvieron a usar, ya que en ese momento hubiese significado tecnología de punta en el diagnóstico de la enfermedad chagásica.72En 1956, como se dijo anteriormente, la CNEP inició el rociado masivo de insecticidas de las zonas palúdicas que en México coinciden también con muchas de las áreas de endemia chagásica.1
En 1964, Tay y col.,68-70 aprovechando la amplia dispersión en el país de los pasantes de la Facultad de Medicina, realizaron un estudio sobre la distribución geográfica de los triatóminos en México, de la que más tarde se desprendieron múltiples trabajos.
En 1968, Tayocupó el puesto de Biagi, y trabajó sobre las mismas líneas de investigación, particularmente sobre virulencia de cepas mexicanas de T. cruzi, comandando el grupo de Parasitología de la Facultad de Medicina durante varios años.73
En la década de los años setenta, Goldsmith y col.74,75 realizaron importantes estudios seroepidemiológicos en Oaxaca y Chiapas. Zárate y Zárate,41,42 unos de sus alumnos, aportaron también brillantes estudios seroepidemiológicos, pero particularmente publicaron un estudio sobre la distribución geográfica de los triatóminos en México, que sigue siendo el trabajo mexicano más valioso sobre el particular.
En 1972-1974, Zavala-Velásquez y col.76,77 realizaron sendas encuestas: seroepidemiológica y de transmisores en el estado de Yucatán. En 1972, Zavala-Velásquez78 usó por primera vez el nifurtimox para el tratamiento de la enfermedad de Chagas en México, y hasta la fecha, Zavala-Velásquez continúa activo y es el chagólogo representativo de ese estado.
Al inicio de la década de los años setenta, Velasco-Castrejón y col.79,80 iniciaron el estudio de la enfermedad de Chagas en el estado de Jalisco, y publicaron los primeros estudios sobre esa enfermedad, independientemente de los reportes de casos de la CNEP.
En 1976, Tellaeche publicó en el Boletín informativo de la Dirección de Investigación de la Secretaría de Salud, casos de enfermedad de Chagas aguda descubiertos por los microscopistas de la CNEP.81
En 1976, Ortega y col.82 realizaron un estudio clínico-epidemiológico sobre la enfermedad de Chagas en Chiapas, en la que consignan la gran infestación de la vivienda humana por R. prolixusi, así como el elevado porcentaje de xenodiagnósticos positivos (76.7%) en León Brindis, Chiapas.
En 1978, el Instituto Nacional de Cardiología (INC) dio nuevas señales de vida en cuanto a enfermedad de Chagas, al ser publicado un artículo sobre cinco casos de esta entidad, comprobados y estudiados por Marcuschamer y Reyes.83
]]> En 1979, Tay y col.84 publicaron un resumen sobre los conocimientos entomológicos, de reservorios, casos humanos y distribución geográfica en Jalisco, y en 1992, hace lo mismo a nivel nacional.85En la década de los años ochenta, Velasco-Castrejón y Guzmán-Bracho,86 realizaron estudios seroepidemiológicos en diversas entidades federativas de México, entre los que destacan la detección de 25% de seroprevalencia en 4 200 muestras sanguíneas. Además del realizado en El Reparo, pequeña comunidad del municipio de Sayula, Jalisco, inmediatamente después de la muerte de dos niños por Chagas agudo, y en la cual se encontró 72% de seroprevalencia a T. cruzi, utilizando dos técnicas serológicas y en cuyo estudio se utilizaron por primera vez en México, antígenos estandarizados anti-T. cruzi, procedentes del Instituto Fatala Chabén de Argentina,87 se realizó el diagnóstico parasitológico del brote de Tuxcueca, uno de los más extraordinarios ocurrido en el mundo, donde enfermaron nueve de 12 individuos en sólo dos semanas. Los hallazgos de ese brote rompen las especulaciones matemáticas de Rabinovitch y col.,88 sobre el tiempo y el número de picaduras necesarias para infectar a una familia habitantes de una vivienda (Fig. 4).
Así mismo, en una vivienda cercana a la de los niños muertos en El Reparo, utilizando el método hora-hombre, después de aplicar un insecticida repelente, desprendiendo aproximadamente 1 m2 de adobe, encontraron en el entramado de una pared de bahareque de un cuarto que servía de dormitorio a dos muchachas y a cuatro perros, más de 150 triatóminos pertenecientes a tres especies diferentes: T. dimidiata, Triatoma longipennis y Triatoma barberi, compartiendo el nicho ecológico.89
RESERVORIOS
En 1944, Mazzotti40 describió un perro (Canis familiaris) infectado por T. cruzi en Oaxaca.
En 1947, Aguirre-Pequeño,64 descubrió el primer reservorio silvestre de T. cruzi en México, un tlacuache (Didelphis marsupialis) infectado en Nuevo León. Ese mismo año, Días,90 reportó un tlacuache infectado en el estado de Michoacán. Ese mismo reservorio ha sido estudiado ampliamente en Yucatán por Zavala-Velásquez y col.76 a partir de 1984.
En 1947, Aguirre-Pequeño64 describió un armadillo infectado en el estado de Nuevo León (Dasypus novemcintus).
Dos años después, Mazzotti y Dias91 redescribieron la infección en un armadillo.
Ese mismo año, Beltrán y Pérez-Reyes,92 describieron a la rata de alcantarilla (Ratus norvergicus) infectada por T. cruzi en la Ciudad de México.
]]> En 1957, Biagi y col.,93 redescribieron al armadillo (Dasypus novemcinctus) infectado por T. cruzi.En 1970, Velasco-Castrejón y col.94 describieron de nuevo al perro (Canis familiaris) parasitado por T. cruzi en Tepechitlán, Zacatecas, así como la gran infestación de una sala de cine por triatóminos (T. longipennis), que seguramente "picaban" a los cinéfilos dormidos durante la función, ya que al colectarlos, un día después, encontraron muchas chinches "repletas" de sangre humana.
En 1977, Zárate y col.95 describieron las preferencias alimentarias de 528 ejemplares de T. barberi: roedores cricétidos, roedores múridos, gatos, perros y bovinos.
En 1979, Tay y col.84 describieron ardillas de tierra (Sciurus vulgaris) y ratones (Mus musculus) infectados por T. cruzi en Jalisco.
En 1984, Aluja96 observó de nueva cuenta miocarditis por T. cruzi en un perro. Se trató de un cachorro de Samoyedo, cuyos hermanos de camada también murieron de miocarditis aguda, en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, donde este tipo de defunciones es muy frecuente en cánidos, y la enfermedad en ellos es comúnmente transmitida por T. pallidipennis que comparte su ecotopo viviendo frecuentemente en el interior de sus perreras, donde puede observarse el ciclo biológico completo de esta chinche.97 Por otro lado, T. pallidipennis es muy mala transmisora de T. cruzi al hombre por no habitar la vivienda (sólo penetra por las noches) y ser defecadora tardía.
En un estudio realizado por Velasco-Castrejón,97 y Guzmán-Bracho98 en 1984, se descubrió que T. pallidipennis habita comúnmente los "caños" del drenaje doméstico de la vivienda en algunas poblaciones de Morelos conurbadas o no, con Cuernavaca, de donde por la noche penetran a la vivienda humana, para alimentarse de perros y humanos.
En 1986, Zárate y Zárate42 encontraron por primera vez en México, T. rangeli en R. prolixusi de Oaxaca y Chiapas.
En 1989, Cruz-Reyes99 describió a Phylander opossum parasitado por T. cruzi, en Los Tuxtlas, Veracruz.
En ese mismo año, Cortés, Velasco-Castrejón y col. describieron la infección de T. cruzi en vacas (Bos taurus) en el estado de Morelos, México, en las cuales se alimenta frecuentemente T. pallidipennis. Sin embargo, en Sudamérica, donde también ha sido encontrado infectado este animal, más que reservorio de T. cruzi se le considera un huésped transitorio e ineficiente, ya que al ser inoculado experimentalmente con cepas virulentas de T. cruzi, eliminan al parásito en forma rápida, quizá debido a mecanismos humorales o celulares de defensa (Fig. 5).10C
En 1997, se describió una curiosidad científica: la muerte de un oso polar por cardiopatía chagásica, comprobada parasitológicamente (Ursus maritimus) en un zoológico de la ciudad de Guadalajara. Esta comunicación fue realizada por Jaime-Andrade y col.101
]]>Depredadores de T. cruzi
En 1944, Peláez102 describió en México a Telenomus fariai, parásito de los huevos de triatóminos, descrito originalmente por Costa-Lima103 en Brasil en 1927.
Triatomas mexicanos, distribución geográfica y descubridores de redúvidos, transmisores de T. cruzi en México
En México se han descrito hasta la fecha 34 especies de triatóminos, pertenecientes a siete diferentes géneros, aunque sin duda el género Triatoma (tres segmentos antenales, Laporte 1932), es con mucho el más abundante con 27 especies, con lo cual, esta entomofauna en México es, después de Brasil, la más rica en especies en América (Cuadro 1) (Fig. 5).
En México, los triatóminos se distribuyen en todas las entidades federativas, y han sido colectados desde el nivel del mar hasta los 2 400 m de altitud sobre el mismo (T. barberi, en Libres, Puebla, colectada en un estudio realizado por nuestro grupo en 1987).104 En el estado de Jalisco se distribuyen 11 especies, mientras que en los estados de Tabasco, Campeche, Aguascalientes y Tlaxcala, se distribuye una sola especie. Otros estados donde existen muchas especies son: Sinaloa con nueve, Nayarit y Veracruz con ocho.
Los últimos triatóminos descubiertos y descritos para México fueron: T. brailowski en 1984,105 T. bolivari en 1984,106 T. gomeznunesi en 1994, y T. bassolsae en 1995.107
Recientemente, Vidal y col.,108 del INDRE, ponen de relieve la numerosa presencia de T. mexicana en San Luis Potosí, estado que en los últimos años se ha convertido en uno de los principales focos de enfermedad de Chagas aguda.
]]> Miocardiopatía chagásica crónica en México
En 1950, Perrín,109 del Instituto Nacional de Cardiología (INC), publicó el primer caso de miocardiopatía chagásica crónica en México como resultado del impulso dado por los investigadores brasileños Laranja y col.52 al estudio de la enfermedad de Chagas durante su estancia en este país. Después de unos años de bonanza, ese impulso desapareció y durante muchos años el INC, negó terminantemente la existencia de la miocardiopatía chagásica en México, impidiendo de esa manera mejorar el conocimiento de la enfermedad y el conocimiento y difusión entre los cardiólogos mexicanos, que al igual que sus maestros, negaron la existencia de esa enfermedad.
En 1964, Biagi y Gómez-Arce71 dieron un nuevo impulso al estudio de tripanosomiasis en México, al describir dos nuevos casos de miocardiopatía chagásica, diagnosticados por el hallazgo del parásito.
En 1979, Salazar-Schettino y col.110 describieron el tercer caso de miocardiopatía chagásica en México.
En 1983, Reyes y col.111 publicaron un artículo sobre miocardiopatía crónica por T. cruzi en Guerrero y Oaxaca.
En 1981, Tay y col.112 describieron el primer caso de megacolon mexicano por hallazgo de T. cruzi, y tres años después, Salazar-Schettino y col.113 describieron un nuevo caso mediante serología.
En ese año, Cortés y col.114 aislaron T. cruzi de cinco casos de miocardiopatía chagásica por xenodiagnóstico, procedentes de Oaxaca.
También en 1985, Velasco-Castrejón y Guzmán-Bracho86 realizaron un estudio en 13 individuos con Chagas indeterminado, de ambos sexos, de edades que oscilaron de los ocho a los 81 años, que años antes habían sido diagnosticados de Chagas agudo por observación de T. cruzi en sangre periférica, de lo que se desprende de que en México, dejando evolucionar naturalmente a los individuos infectados, un caso agudo puede evolucionar a miocardiopatía chagásica crónica tan temprano como cinco años después de padecer la fase aguda.
En ese mismo año, Cortés y col.114 publicaron el primer caso mexicano de miocardiopatía chagásica diagnosticado por xenodiagnóstico, que requirió la colocación de un marcapaso de demanda en México.
En 1986, ocurrió un brote extraordinario de enfermedad de Chagas en Tuxcueca, Jalisco. Este brote fue estudiado en forma integral por la Secretaría de Salud (SSa) de Jalisco y el Departamento de Parasitología del INDRE86 y publicado subrepticiamente por el grupo de Hernández y col.115 del Hospital Civil de Guadalajara, quienes sólo habían estudiado la parte clínica de los pacientes, la publicación refiere el descubrimiento de una nueva zona de endemia, cuando esa región era reconocida como tal, muchos años antes. Entre las inexactitudes que cometieron, fue el de observar T. cruzi en las ratas capturadas en esa vivienda, cuando en realidad los tripanosomas observados en ellas correspondieron a Triatoma lewisi, parásito común en las ratas, así como el de que los transmisores fueron T. pallidipennis y Triasoma phyllosoma intermedia (¿?), cuando la SSa de Jalisco había capturado y enviado al INDRE para su estudio, antes de que la vivienda fuera rociada con insecticidas, siete ejemplares de T. barberi, infectados con T. cruzi y dos ratas, infectadas con T. lewisi.86
]]> En 1987, se publicó de la misma manera, el primer caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedad de Chagas en un niño de Jalisco, que había sido estudiado y diagnosticado por el grupo de la Universidad de Guadalajara, y en especial por Trujillo.89Ese mismo año, Velasco-Castrejón y Trujillo116 estudiaron el caso de una enfermera de 23 años de edad, nativa de Tuxcueca, Jalisco, que sufría de miocardiopatía y megacolon, positiva al xenodiagnóstico. En ese mismo artículo, los autores refirieron otros dos casos de megacolon provenientes de Tapachula, Chiapas y Oaxaca.116 En 1993, el grupo de la Universidad de Guadalajara describió otro caso de megaesófago chagásico en el estado de Jalisco.117
En 1994, Velasco, asociado a Estrada y Zaragoza, del Centro estatal de la transfusión sanguínea de la Paz, Baja California, refirieron el primer caso mortal de tripanosomiasis americana ocurrido en ese estado, transmitido por Dipetalogaster maximus (Fig. 6), chinche considerada curiosidad científica hasta entonces, por vivir debajo de las piedras ("chinche piedrera") y alimentarse principalmente de lagartijas, y que ahora, debido a la invasión de su ecosistema, ha sido colectada en viviendas de las colonias situadas a las afueras de la ciudad de la Paz, Baja California Sur.
En 1993-1994, Campos y col.,118 apoyados por personal de Entomología de la SSa del estado de Oaxaca, realizaron un estudio clínico-epidemiológico en la Costa Chica en población urbana y rural debidamente aleatorizada, encontrando una seroprevalencia de 9%.
En 1994, Mendoza-González y col.119 estudiaron 60 casos de miocardiopatía chagásica crónica procedentes de la Costa Chica de Oaxaca y Guerrero, entre los cuales 10% sufrían de dilatación esofágica y megacolon.
En 1994, Ruegsegger120 realizó seguimiento de chagásicos crónicos migrantes, mediante clínica, serología y electrofisiología. Estos pacientes procedían de Santa María Loxicha, Oaxaca, donde previamente habían sido diagnosticados por serología por el Departamento de Parasitología del INDRE, en un estudio de campo, realizado durante un curso sobre enfermedad de Chagas ofrecido por esta institución a la SSa de Oaxaca.
A partir de entonces, diversos grupos de investigadores y trabajadores de la salud han estudiado y publicado numerosos casos de miocardiopatía chagásica, efectividad de insecticidas a base de piretroides sintéticos, nuevas encuestas entomoseroepidemiológicas regionales y de hemodonadores, así como diversos estudios de biología molecular. Entre los investigadores nuevos más activos en este período se encuentran Rangel y col.,121 Ramsey y col.,122-125 Monteón-Padilla,126,127 Cruz y col.,128 Sosa y col.,129 Espinoza y col.,130 López y col.,131 Hernández y col.,132 Bosseno y col.,133 Dumonteil,134 Dumonteil y col.,135 y el grupo de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional.107,136-138
]]>Chagas neonatal
En 1996, Guzmán-Bracho y col.139 describieron el primero y hasta ahora único caso publicado en nuestro país sobre enfermedad de Chagas congénita en México (Sahuayo, Mich.). Se trató de una recién nacida, femenina, febril, a quien al realizarse una biometría hemática se le descubrió el parásito en sangre. Este caso, que debiera haber sido el inicio de un programa nacional o regional paraelestudiode Chagas congénito, nunca tuvo eco, a pesar de que esta modalidad de la enfermedad chagásica debe ser muy común en las zonas de endemia mexicanas, tal como lo sugieren Ramsey y col.,123 al analizar la Encuesta Serológica Nacional realizada por Velasco-Castrejón y col.140 publicada en 1992.
Terapéutica
Desde 1983 se inició la terapia sistemática de la enfermedad de Chagas en México, con los dos fármacos antichagásicos clásicos, el nifurtimox y el benzimidazol, merced a la compra de un pequeño lote de esos medicamentos para la Sección Clínica del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales. Estos medicamentos habían sido ya ampliamente utilizados en el cono sur, particularmente en pacientes agudos, ya que se decía que no debería utilizarse en pacientes crónicos, si no se quería agravarlos seriamente, ya que existe una hipótesis sobre autoinmunidad en enfermedad de Chagas.141-143
En los últimos años, pese a que aún existen muchos defensores de esta teoría, hay grandes evidencias sobre su falsedad, particularmente debido al agravamiento que ocurre en el enfermo chagásico crónico cuando se le aplican inmunodepresores.144-146
Por lo tanto, en la actualidad ya no deben existir impedimentos para la terapia del enfermo crónico con estos fármacos. En México, después de tratar varias decenas de este tipo de pacientes con estos medicamentos, Velasco-Castrejón,147 ha observado mejoría clínica importante, particularmente cuando el enfermo cardiaco no responde a la terapia cardiológica sintomática. Además, nunca ha observado el agravamiento que se decía volvía prohibitivo el uso de estos fármacos. Lo anterior debería constituir una llamada de atención a las autoridades de la SSa de México para que revisen este capítulo y liberen el medicamento antichagásico para su uso en pacientes crónicos, particularmente cuando en los países endémicos, pese al control y al intento exitoso de la eliminación de la transmisión vectorial y por hemotransfusión, persisten millones de enfermos crónicos que no deben ser olvidados.148
Sin embargo, ninguno de estos medicamentos está cerca de ser el ideal, debido principalmente a los serios efectos colaterales que producen.
Este tema ha sido muy descuidado por los investigadores mexicanos, a grado tal que Nogueda-Torres y col.,136 de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas (ENCB), Instituto Politécnico Nacional, publicaron el primer artículo mexicano sobre el particular en 1991, y en 1997, López-Antuñano149 volvió a hacerlo, y hasta la fecha es el mexicano más enterado sobre ese rubro.
]]> Por otro lado, Zavala-Castro y col.,150 estudiando el perfil proteico del kinetoplasto de T. cruzi, trataron de encontrar blancos potenciales para nuevos medicamentos. Es importante mencionar que en la actualidad, el nifurtimox, que había sido retirado del mercado por una disposición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), está de nuevo a disposición de los enfermos mexicanos distribuido por la SSa en forma gratuita, ya que el benzimidazol, que supuestamente tiene una eficacia igual o mayor que el primero, por su nula actividad anti-amastigote, no es de ninguna manera el antichagásico más recomendado.Sobre ese particular, Melchor y col.,151 han producido en México, con éxito, el nifurtimox, para realizar estudios en ratones con leishmaniasis experimental, por lo que se podría, posteriormente y después de las pruebas necesarias, pasar al uso humano.
Biología molecular
En 1992, Zavala y col.152 publicaron el primer trabajo sobre biología molecular de T. cruzi en México, demostrando la heterogeneidad de los aislados mexicanos.
A partir de esa fecha, Escobedo y col.,153 y Ramos y col.,154 han trabajado sobre este tema, y principalmente Espinosa y col.130 También con el objetivo de crear una vacuna específica.153,154 Espinosa y col.130 han laborado particularmente sobre los genotipos de T. cruzi, encontrando que casi todos los aislados mexicanos pertenecen al grupo 1, y que el grupo 2, mayormente virulento, es muy poco frecuente en México.132,133 Este grupo correspondería a las cepas Z2 y Z3 de Miles y col.,155 quienes encontraron que la cepa Z2 es la causante de megavísceras digestivas en las regiones central y oriental de Brasil, donde estas visceromegalias son comunes, y no existen en Venezuela ni Centroamérica. Sin embargo, sí parecen distribuirse en algunas regiones de México, donde se han detectado casos de megacolon y megaesófago chagásicos (Oaxaca, Chiapas, Jalisco), y debe ser frecuente en la Costa Chica de Guerrero y Oaxaca, donde 10% de los 60 pacientes con miocardiopatía crónica estudiados por Mendoza-González y col.,119 presentaron visceromegalias digestivas.
Por otro lado, Barrera y col.,156 analizando el perfil molecular de las cepas yucatecas de T. cruzi, demostraron su separación filogenètica de las del resto del país. En el año 2002, Zavala-Castro y col.150 estudiaron el perfil proteico del kinetoplasto del epimastigote de T. cruzi, en busca de blancos potenciales para la producción de medicamentos anti-T. cruzi, como se mencionó en el capítulo anterior.
Antecedentes históricos del programa de erradicación de la transmisión de T. cruzi en América Latina
El programa pionero se inició a fines de 1940 en Minas Gerais, Brasil, basándose en la mejoría de la vivienda y el rociado intradomiciliario de insecticidas.157
]]> Durante el sexenio 1975-1981, se realizó la primera Encuesta Seroepidemiológica Nacional (Brasil). En 1978-1979, Segura y col.158 de Argentina, publicaron una encuesta sobre seroprevalencia nacional de Chagas en reclutas militares.De 1980-1985 se realizaron estudios seroepidemiológicos en nueve países que poseían escasa información sobre su endemia chagásica, auspiciados por el TDR: Chile, Colombia, Ecuador, Honduras, Nicaragua, Panamá, Perú y Uruguay, usando un protocolo estandarizado.159
De 1987 a 1993 se desarrolló un programa común para la adquisición y utilización de nuevos equipos para el control de vectores en estudios de campo multinacionales para asegurar eficacia y bajos costos.159
En 1988 a 1989, Velasco-Castrejón y col.,140 realizaron la Encuesta Seroepidemiológica Nacional sobre enfermedad de Chagas en 66 678 muestras de población abierta de todo el país, en población urbana y rural, de todas las edades; muestra diseñada para obtener la representatividad del total de la población mexicana (Encuesta Seroepidemiológica Nacional). Las edades de los individuos muestreados estuvieron comprendidas entre 1 y 98 años. El resultado de la seroprevalencia fue de 1.6% de positividad, que equivale a 1 472 000 infectados.
Este trabajo, para los epidemiólogos entendidos, constituyó un verdadero parteaguas sobre el conocimiento de la enfermedad de Chagas en México, ya que por primera vez se demostró la distribución geográfica y la importancia real de esta enfermedad en el país. Para realizar este estudio, se elaboró el primer antígeno mexicano estandarizado para el diagnóstico de anticuerpos vs T. cruzi, con la asesoría de Elsa Segura, entonces directora del Instituto Fatala Chabén de Argentina.
Ese mismo año, el grupo de la Universidad de Guadalajara realizó una encuesta seroepidemiológica en el estado de Jalisco.160
En el período de 1987-1990 se produjeron por parte del INDRE, antígenos estandarizados para iniciar el diagnóstico serológico para el control de hemodonadores en los Bancos de Sangre mexicanos, a la vez que se realizaron diversos cursos de capacitación a nivel nacional para preparar a los encargados y técnicos de laboratorio para el diagnóstico de esta enfermedad en sus respectivas entidades federativas.
En 1991 ocurrió el lanzamiento de la iniciativa de los países del cono sur para la interrupción de la transmisión vectorial y hemotransfusional de T. cruzi (Fig. 7).161
En 1997, Uruguay fue certificado libre de transmisión vectorial y transfusional de T. cruzi.164
En 1999, Chile fue certificado libre de transmisión vectorial.165
En el año 2000, algunas provincias de Brasil fueron certificadas libres de transmisión.166
Las estrategias utilizadas para la eliminación vectorial y por hemotransfusión de T. cruzi, que sin duda han sido muy exitosas, se resumen en la figura 8.
Antecedentes de eliminación de la transmisión de T. cruzi por hemotransfusión
En 1949, Pellegrino53 identificó hemodonadores infectados (Belo-horizonte).
En 1950, Freitas y col.,167 identificaron hemorreceptores infectados.
En 1972, Cerisola y col.,168 demostraron seropositividad elevada en hemofílicos multitransfundidos.
]]> En 1978, Goldsmith y col.169 reportaron 4.4% de seropositividad en hemodonadores en la ciudad de Oaxaca, en el primer estudio sobre hemodonadores y enfermedad de Chagas realizado en México.En 1985, el grupo del INDRE, utilizando antígeno comercial argentino, estudió hemodonadores del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, encontrando 0.67% de seropositividad.170
Posteriormente, en 1987, ya con antígeno estandarizado producido en México, Velasco-Castrejón y col.,171 estudiaron hemodonadores de la ciudad de Acapulco, Guerrero, encontrando 11.2% de seropositividad en los hemodonadores familiares y 19% en los remunerados, lo que habla del peligro de haber sido hemotransfundido en ese tiempo en esa ciudad.
En 1987, Monteón-Padilla y col.,126 encontraron 2% de seropositividad en hemodonadores del Distrito Federal.
En 1989, el grupo del INDRE, asociados a Salinas del Banco de Sangre del Hospital Rubén Leñero, encontraron seroprevalencia de 2% en los hemodonadores de ese hospital.
En 1991, García,172 encontró seroprevalencia de 1% en 2 115 hemodonadores de la Cruz Roja Mexicana en el Distrito Federal.
En 1995, en un taller sobre el control de calidad de la sangre en bancos de sangre de la Ciudad de México, auspiciado por la OMS y la SSa,173 Velasco-Castrejón174 propuso que "como debido a la elevada migración de campesinos a las principales ciudades de México, la enfermedad de Chagas se distribuye a nivel nacional, por lo tanto, no sólo debe realizarse el tamizaje serológico anti-T. cruzi en las consideradas zonas endémicas, sino en la totalidad de este país".
De 1996 a 1997, Guzmán-Bracho y col.,175 realizaron una encuesta en 64 969 hemodonadores mexicanos procedentes de 18 entidades federativas de México, encontrando una seroprevalencia de 1.5%, observándose que algunas de las ciudades que reciben migrantes campesinos tuvieron mayor seroprevalencia que la observada en las zonas llamadas endémicas.
En el año 2001, la SSa y el Comité Interinstitucional de Bancos de Sangre acordaron la OBLIGATORIEDAD DEL TAMIZAJE anti-T. cruzi en bancos de sangre mexicanos, esta Norma fue publicada en el año 1992 en el Diario Oficial de México, pero hasta la fecha es incumplida, como en general es ignorado el grave problema chagásico en México.148,176,177
También en 1990 se hizo obligatoria la notificación de los casos de enfermedad de Chagas en México.
]]> Como se puede observar en el cuadro 2, a pesar del gran desconocimiento, y del escaso interés por la notificación de casos de enfermedad de Chagas, éstos se han incrementado año con año.
Tripanosomiasis o leptospirosis
Es común que los estudiosos de enfermedad de Chagas, observen pacientes clínica y epidemiológicamente con "enfermedad de Chagas típica" pero con serología, cultivo, xenodiagnóstico y otras pruebas diagnósticas para ésta negativas, que les crean confusión.
Este hecho fue estudiado por Novoa-Montero178 en las regiones rurales de Venezuela, quien no encontró asociación significativa entre infección chagásica y miocardiopatía crónica, dando lugar a la aceptación de la existencia de miocardiopatía crónica indiferenciada o miocarditis venezuelensis, descrita años atrás por diversos patólogos venezolanos, entidad de la que no pudieron precisar su etiología, pero que de ninguna manera atribuyeron a T. cruzi.179-184
Nuestro nuevo grupo (Laboratorio de Medicina Tropical, UME, UNAM-Hospital General de México), ha encontrado frecuentemente la presencia de Leptospira en sangre, orina y otros fluidos orgánicos148,185 en este tipo de pacientes, que además, han mejorado con la aplicación de medicamentos específicos contra esa enfermedad. Entre ellos, se estudió un caso de miocardiopatía con cardiomegalia grado IV, sospechoso de padecer miocardiopatía chagásica crónica, internado en un hospital general, quien murió con el diagnóstico histopatológico de miocardiopatía idiopática y fue negativo a todas las pruebas para detectar T. cruzi, incluyendo los hallazgos histológicos. Este paciente había presentado previamente síntomas y signos muy sugestivos de leptospirosis, además de haberle sido aislado Leptospira pomona de sangre periférica antes de su muerte (Fig. 9).184
Palavras pronunciadas pelo professor Cecilio Romaña Perante o túmulo de Carlos Chagas no dia 5-7-1959
Señores:
Estamos aquí reunidos en esta gran ciudad, orgullo de América, para celebrar el descubrimiento de una grave endemia: genial hallazgo, realizado por un glorioso americano.
Nada más natural que nuestro primer gesto sea llegarnos hasta su tumba y decirle al maestro: levantaos y venid con nosotros que aún necesitamos de vuestro espíritu para completar la obra, que precisamos de vuestro corazón para elevarla, de vuestra sonrisa indulgente para humanizar nuestro trabajo, y de vuestra cultivada elocuencia para darle el énfasis que necesita. Venid que celebraremos juntos el esfuerzo y las luchas de vuestro descubrimiento, apenas acrecentado por pequeño labor nuestro.
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Nota
Dedicatoria: A la memoria del maestro y amigo: Dionisio Peláez, un grande de la parasitología mexicana. A los heroicos trabajadores de la desaparecida Campaña Nacional para la Erradicación del Paludismo (CNEP) y al DDT, insecticida que aplicado en millones de viviendas mexicanas de 1956 a 1999, abatieron las cifras de morbimortalidad por paludismo y salvaron a México de sufrir una gran endemia chagásica. Con respeto y cariño
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