Mortalidad perinatal por asfixia en México: problema prioritario de salud pública por resolver
Perinatal mortality due to asphyxia in Mexico: a public health priority to resolve
Dra. María Teresa Murguía–de Sierra1, Dr. Rafael Lozano2, Dr. José Ignacio Santos3
1Departamento de Neonatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez;
2Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud,
]]> 3Dirección General, Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D. F., México.
Solicitud de sobretiros:
Dra. Ma.Teresa Murguía de Sierra,
Departamento de Neonatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez,
Dr. Márquez 162, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc,
C. P. 06720, México, D. F., México.
Fecha de recepción: 13–10–2005.
Fecha de aprobación: 13–10–2005.
El problema
Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; casi 3.3 millones nacen muertos y más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida. Los nacimientos prematuros y las malformaciones congénitas causan más de una tercera parte de las muertes neonatales; otro 25% de éstas muertes se producen por asfixia, sobre todo en el período neonatal temprano. Si bien no existen estadísticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixia neonatal, ésta representa una de las principales causas de muerte y estimaciones por la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que más de un millón de recién nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parálisis cerebral, problemas de aprendizaje y otros problemas del desarrollo.1,2
Mortalidad neonatal. Un problema multifactorial, ¿estacionado a través del tiempo?
La mortalidad neonatal es el indicador que se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de supervivencia de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida. Este indicador se subdivide en mortalidad neonatal temprana entre uno y seis días, y mortalidad neonatal tardía entre 7 y 28 días. Este parámetro indica las condiciones de embarazo y parto de una población que a su vez está relacionado con su estado socioeconómico y con la oportunidad y calidad de atención de los servicios de salud.3 A nivel global, las muertes neonatales representan 37% de la mortalidad en niños menores de cinco años de edad.2
La mortalidad neonatal depende de varios factores que no están confinados exclusivamente al área médica hospitalaria. La comunidad tiene un papel muy importante, se deben realizar programas de educación general y en salud reproductiva; así mismo, se debe asegurar una buena nutrición y suplementar con ácido fólico a la mujer en edad reproductiva. Las comunidades deben tener acceso a centros de salud y clínicas de diferentes niveles de atención, que puedan prevenir o resolver de manera oportuna problemas de salud perinatal. Es imperativo regionalizar los sistemas de salud y asegurar una comunicación adecuada entre los diferentes centros de atención médica. Es importante fortalecer el cuidado prenatal, la atención del parto por personal calificado y la infraestructura y el proceso de atención de las diversas instituciones de salud.
A nivel mundial se ha estimado que las principales causas de muerte neonatal son: prematuridad (28%), infecciones (26% [incluye tétanos, diarrea]) y asfixia (23%). Las malformaciones congénitas son responsables de 7–8% de la mortalidad neonatal. La mayoría de las muertes neonatales (75%) ocurren en la primera semana y la mayor parte de éstas en las primeras 24 horas de vida.2 De tal manera que existe una ventana "pequeña" de acción que puede permitir un gran campo de acción.
Después de la primera semana de vida, las enfermedades infecciosas respiratorias, gastrointestinales y el tétanos neonatal representan la tercera parte de la mortalidad neonatal.1
Se ha logrado una importante disminución de la mortalidad infantil postneonatal en muchos países del mundo, incluyendo México; esto debido a la acertada implementación de programas de salud pública como el programa de vacunación universal, uso de vida suero oral para la prevención de deshidratación grave por diarreas y manejo oportuno de infecciones respiratorias.4–7 En México, en las últimas tres décadas, la mortalidad asociada a neumonías y diarreas ha disminuido notablemente en población menor de cinco años de edad; también es claro que las muertes originadas en el período neonatal están prácticamente sin cambio. Así mismo, es de interés notar el papel cada vez mayor que las malformaciones congénitas tienen como proporción de mortalidad en este grupo etáreo.
]]>Mortalidad neonatal por asfixia
La asfixia es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica. La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordón umbilical o al propio feto. La asfixia perinatal puede ocurrir antes del nacimiento, durante el trabajo de parto o en el período neonatal. La incidencia de la asfixia varía según los diferentes centros y la definición diagnóstica que se le da. La Secretaría de Salud en México agrupa a la asfixia perinatal y entidades nosológicas relacionadas, de acuerdo a la CIE 10 con las categorías presentadas en el cuadro 1.
En el cuadro 2 se puede analizar cómo la asfixia tiene un papel importante como responsable de muertes neonatales.
Es interesante notar que en el año de 1979 y a principios de los años ochenta, la hipoxia intrauterina y la asfixia al momento de nacer, así como el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) tenían un peso similar como responsables de asfixia. Sin embargo, en los últimos años el SDR ha tomado un papel más importante como responsable de asfixia. Estos datos podrían sugerir que el manejo gineco–obstétrico y la atención al momento del parto han mejorado, pero que se debe hacer más énfasis en el manejo del SDR. Actualmente existe surfactante exógeno y mejores ventiladores para el manejo del SDR, por lo que fortalecer su uso podría considerarse para abatir las dificultades asociadas a este problema neonatal. De igual manera, se debe promover el uso de esteroides prenatales en embarazos de alto riesgo, ya que esta simple y barata medida ha demostrado disminuir la mortalidad, así como la incidencia de SDR y la hemorragia intra–ventricular en recién nacidos pretérmino.8–10 En un estudio realizado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, se detectó que sólo 12% de los recién nacidos pretérmino que ingresaron a las salas de neonatología habían recibido esteroides prenatales y la mayor parte de ellos habían recibidos dosis y ciclos incorrectos (Piña–Pérez PK. Mortalidad del recién nacido con peso menor o igual a 1 500 g en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Tesis Neonatología, 2004.).
En los cuadros 3 y 4 se desglosan las defunciones infantiles por grupos de edad, ciertas afecciones originadas en el período perinatal y la asfixia al nacer, respectivamente, y se puede observar cómo el número total de muertes neonatales por asfixia no ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas.
En el año 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos en México y 20 806 defunciones neonatales; la principal causa de muerte neonatal ese año fue la asfixia al nacer con 10 277 decesos, lo que representa, con respecto al total de mortalidad neonatal, que 49.4% de las defunciones fueron por asfixia al nacimiento.
También se puede observar que en 1979 aproximadamente 10% de las muertes infantiles fueron asociadas a asfixia; sin embargo, a medida que la mortalidad infantil por causas específicas como sarampión, diarreas e infecciones respiratorias se fue abatiendo, esta cifra ascendió a 30% en el año 2003.
En el cuadro 5 se presenta la distribución de muertes por asfixia perinatal según tipo de derechohabiencia; 63% de las muertes por asfixia corresponden a la Secretaría de Salud (no derechohabientes) y 36% al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), proporciones equivalentes al porcentaje de la cohorte que les corresponde, lo que indica que no hay diferencia por institución, no obstante que 100% de los partos del IMSS son atendidos en hospitales.
Más aún, si se analizan tasas por 1 000 nacimientos de población estimada, las cifras indican que hay un aumento ligero en la mortalidad por asfixia (4.6 > 5/1 000 nacimientos vivos estimados; 1979 vs 2003, respectivamente); esto inclusive a finales de los años noventa cuando ya se había instituido el Programa Nacional de Reanimación Neonatal en México. Esto habla de la necesidad de prevenir condiciones que se asocien a asfixia, además de reanimar adecuadamente a un neonato, para tener mayor impacto positivo en la supervivencia neonatal.
]]>Un esfuerzo global para evitar la asfixia
La mayoría de los eventos que originan asfixia ocurren in utero; debido a esto, es importante tener buen cuidado prenatal para identificar problemas que se pueden asociar a asfixia. Por ejemplo, problemas de hipertensión asociada a embarazo, retardo en el crecimiento intrauterino, problemas de placenta, etc. Una gran proporción de casos de asfixia se puede identificar y tratar oportunamente. Existen sin embargo algunos que son difíciles de prevenir o prever, por ejemplo: problemas agudos del cordón umbilical. En estas situaciones, la madre puede notar disminución o falta de movimientos fetales, que generalmente significan que el daño neurológico de su hijo ya ocurrió. Estas situaciones son por ahora poco predecibles y son difíciles de prevenir.
A nivel mundial se ha calculado que de 5–7% de todos los recién nacidos necesitan algún tipo de intervención al momento del parto y, lo que es muy interesante, hasta 70% de éstos pueden ser identificados en el período prenatal.11,12 Esta cifra indica que en la mayoría de los nacimientos que puedan tener problemas, se debe "anticipar" y preparar equipo humano y tecnológico para resolver la situación crítica. Sin embargo, el resto dependerá de la capacitación de la persona que atiende el parto y de su habilidad para resolver situaciones de urgencia.
En el mundo, sólo 56% de los partos son atendidos por personal capacitado, en México esta cifra es mayor y alcanza casi 90%;13 sin embargo, dentro del país aún existen comunidades donde la mayoría de los partos son atendidos por "parteras". Es importante entonces también capacitarlas. Es necesario prever y prevenir situaciones que puedan causar asfixia y evitar retardo en: identificación del problema, búsqueda de atención y resolución.
Asfixia neonatal: problema prioritario de salud pública
Debemos tener como prioridad nacional y mundial, la necesidad de investigar estrategias para prevenir y tratar oportunamente la asfixia perinatal. Esta necesidad ha sido identificada por autoridades a nivel mundial y es así como se ha creado dentro del Programa para Investigación Pediátrica Global (Programme for Global Paediatric Research "PGPR"), un equipo para analizar la "crisis global" de este grave problema de salud pública. El equipo está formado por un grupo representante de Salvando la Vida de Recién Nacidos (Saving Newborn Lives); el Instituto Nacional Americano de Salud y Desarrollo del Niño (the American National Institute of Child Health and Development); la OMS (the World Health Organization); la Asociación Internacional Pediátrica (the International Pediatric Association); la Red Neonatal Canadiense (Canadian Neonatal Network), miembros de diversas sociedades pediátricas del mundo y otras asociaciones o instituciones (como el Hospital Infantil de México Federico Gómez) más. Las principales conclusiones a las que se ha llegado son:
Es necesario tener una definición universal de asfixia. Se debe recordar que no todos los lugares de nacimiento tienen la facilidad de tomar gasometrías para detectar acidez del feto o recién nacido.
Se deben crear estrategias para evitar la asfixia intrauterina y la muerte fetal.
]]> Es imperativo tratar oportunamente la asfixia neonatal, para lo que se debe capacitar al personal que se dedica a atender partos.Es necesario hacer seguimiento a largo plazo de los problemas neurológicos de la asfixia.
Se deben implementar registros para medir "fielmente" el problema: su prevalencia, factores de riesgo, efectos a corto y largo plazo, etc.
Es necesario mantener comunicación estrecha entre todos los trabajadores de salud, unir esfuerzos y crear estrategias para disminuir o evitar la asfixia perinatal.
¿De qué manera se puede prevenir la asfixia neonatal?
Mediante controles del embarazo, que detecten y traten oportunamente la enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes y todas las enfermedades y problemas de la madre que puedan afectar al feto; a través de una monitorización del bienestar fetal y una buena atención de parto, con actitud de previsión y con personal entrenado por programas calificados de resucitación neonatal.
Conclusiones
La asfixia puede traer como consecuencia un número importante de muertes; sin embargo, también deja un número similar de sobrevivientes con secuelas a largo plazo. Debido a esto, se debe reforzar nuestro sistema de vigilancia, no solo para capturar muertes por asfixia sino también secuelas en los sobrevivientes.
]]> La asfixia perinatal es un problema importante de salud pública en el mundo. En México es responsable de la mayoría de las muertes neonatales. Desafortunadamente no se ha visto, en las últimas tres décadas, disminución importante en la mortalidad por esa causa en nuestro país ni en otros países en desarrollo. Para lograr disminuir la mortalidad infantil es indispensable crear estrategias para prevenir la asfixia perinatal, mediante la identificación y tratamiento oportuno de condiciones que afecten el bienestar fetal. Investigadores, clínicos, epidemiólogos, gineco–obstetras y neonatólogos de todo el mundo deben unir esfuerzos para abordar, prevenir y tratar oportunamente la asfixia perinatal y para llevar un registro fiel de este problema y sus secuelas.
Los ocho objetivos de desarrollo del milenio
Se debe analizar cuidadosamente este aspecto de salud pública y planear estrategias de intervención para lograr mejorar la supervivencia y calidad de la misma de los recién nacidos, y poder así cumplir con la cuarta meta del Milenio, una de las más importantes metas de los Objetivos Globales de Desarrollo, que constituyen un plan convenido por todas las naciones y las instituciones de desarrollo más importantes del mundo.
Referencias
1. Best practices: detecting and treating newborn asphyxia. Baltimore, MD, JHPIEGO, 2004: http://www.mnh.jhpiego.org/ best/detasphyxia.pdf. Octubre 20, 2005. [ Links ]
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7. Parlato R, Darmstadt G, Tinker A. Planning and Using Qualitative Research to Improve Newborn Care Practices: A Guide for Program Managers.Washington, DC: Saving Newborn Lives, Save the Children/USA; 2004. [ Links ]
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