Mortalidad por defectos al nacimiento
Birth defects mortality
Carlos Venegas1, Y. Rocío Peña– Alonso2 , Rafael Lozano3, Susana Kofman– Alfaro1, Gloria Queipo1
1 Servicio de Genética, Hospital General de México, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México;
2 Departamento de Patología, Hospital Infantil de México Federico Gómez;
]]> 3 Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud; México, D.F., México.
Los defectos al nacimiento (DN) son un grupo heterogéneo de enfermedades que afectan la estructura, función o el metabolismo del producto, generalmente presentan un patrón hereditario denominado multifactorial, en el cual interactúan simultáneamente varios genes con factores ambientales. Se estima que ocurren en alrededor de uno de cada 50 nacidos vivos.1 México está experimentando una transición epidemiológica en la que se advierte (y que los programas de salud han permitido) un descenso importante de la mortalidad infantil (MI) y juvenil por causas infecciosas, observándose con mayor frecuencia DN y enfermedades hereditarias. En este informe se presentan las estadísticas nacionales de defunciones por DN de 1955 a 2003. Los datos fueron proporcionados por la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud. Una proporción importante de DN se manifiesta durante los primeros años de la vida, por lo que los datos estadísticos que se presentan se enfocan sobre todo al grupo de menores de cinco años.
En el cuadro 1 se presenta un panorama general de las defunciones por DN en menores de 20 años de 1955 a 2003. En este período el número de defunciones atribuible a estas causas aumentó de 2 391 a 8 010. Como es esperado, más de 80% sucede en menores de cinco años. A partir de 1955 el número de muertes por DN prácticamente se duplicó cada dos decenios y en la década de los años noventa esta tendencia se estabilizó. Este hallazgo podría explicarse por una disminución en la MI y preescolar al disminuir las enfermedades infecciosas y transmisibles, además de un mejor registro de defunciones de la Secretaría de Salud. Si bien el número de defunciones ha aumentado, la proporción en los diferentes grupos de edad ha cambiado; en 1955 la mayor proporción de defunciones por DN ocurría en menores de un año, y menos de 1% en el grupo de 10 a 19 años. En 2003 se observó que la proporción en menores de un año disminuyó a 80.5% y aumentó a 8.3% en el grupo de 10 a 19 años. Esto se puede atribuir a mejores técnicas diagnósticas así como un mejor manejo médico.
Un panorama general de las defunciones en menores de 20 años, su evolución de 1990 a 2003, y el porcentaje de defunciones por anomalías congénitas se presenta en el cuadro 2. Llama la atención que mientras las defunciones en todos los grupos de edad aumentan 8.9%, las defunciones de 0– 19 años disminuyen 50%. De hecho, su contribución al total en 1990 era de 25.3% y para 2003 fue de 12%. Por otro lado, aunque el número de defunciones por anomalías congénitas se ha mantenido de 8 328 en 1990 a 8 010 en 2003; la proporción de éstas con relación al total de defunciones de 0– 19 años, se ha incrementado de 7.8 en 1990 a 14.7 en el 2003. En el cuadro 3 se muestra el total de defunciones en menores de cinco años de 1979 a 2003 comparado con el total de defunciones por malformaciones congénitas en el mismo grupo de edad y período. El porcentaje de muertes por DN aumentó de 4.0 en 1979 a 18.3 en 2003.
En el cuadro 4 se observa el número de defunciones por la contribución de las principales anomalías congénitas en menores de cinco años y en el cuadro 5 se señalan los porcentajes de las mismas anomalías. Para simplificar la información, en defectos de cierre del tubo neural (DCTN) se incluyen anencefalia y espina bífida y también se contemplan labio y paladar hendidos. Es evidente la tendencia al incremento en la mortalidad por DN. Se observa que las malformaciones cardiacas son las más frecuentes en número y proporción y que han aumentado con el paso de los años. Este incremento se explica por una mejoría en las técnicas para diagnosticar estas enfermedades, ya que es evidente también que la mayoría de las defunciones por DN ocurre en unidades médicas (Cuadro 6)
En cuanto a los DCTN el porcentaje se mantuvo similar hasta 1993 y disminuyó en los años subsecuentes hasta llegar a 6.6% en 2003. Es posible que esta disminución se deba a la implementación de ácido fólico en la dieta de mujeres en edad reproductiva. Otras anomalías con una franca tendencia al incremento son los defectos de la pared abdominal.
En el cuadro 7 se muestran las defunciones por malformaciones congénitas y por estados de la República Mexicana, informadas desde 1998 hasta 2003. Durante este período se observa que el Estado de México cuenta el mayor número de DN, seguido por el Distrito Federal y Puebla. Esta tendencia se mantiene durante todo el período evaluado. Si se analiza de manera independiente estas tres entidades, se encuentra que en el Distrito Federal en 1998 se reportan 898 casos de DN mientras que en 2003 disminuyen a 673. La disminución en algunos estados es importante; sin embargo, en otros las cifras se mantienen prácticamente iguales durante el período. La disminución en algunos estados puede deberse a un mejor diagnóstico y manejo de los DN en los últimos años y la posibilidad de acceso a hospitales de alta especialidad.
En los cuadros 8 y 9 se comparan 1998 y 2003 en relación con los principales DN en menores de cinco años para ambos sexos en los diferentes estados de la República. Se aprecia que, independientemente del número de casos reportados y el estado analizado, las causas más frecuentes son las cardiopatías congénitas con un registro de 3 159 casos en 1998 y 3 092 en 2003. En segundo lugar se encuentran los DCTN en sus diferentes presentaciones clínicas. La mayor frecuencia de estas anomalías se presenta en los estados de México, Puebla,Veracruz y Guanajuato. Este efecto sugiere una carga genética mayor o la presencia de factores ambientales predisponentes. Aunque en 2003 estos estados siguen teniendo el mayor número de defunciones por esta causa, se aprecia una disminución considerable en todos ellos. El número de DCTN en todo el país fue de 1 021 en 1998 y de 483 en 2003. El manejo preventivo con ácido fólico antes y durantes los primeros tres meses del embarazo disminuye la frecuencia de DCTN. Por esta razón es importante recomendar este tratamiento en todas las mujeres, particularmente en aquellos estados donde se observa una frecuencia elevada de estas malformaciones. Es importante mencionar que en el rubro "otras malformaciones", que ocupa el primer lugar en frecuencia, se incluyen anomalías diferentes a las referidas en las ocho columnas (códigos Q10– Q18; Q30– Q– 33; Q65– Q79; Q90– Q99 y otras de la Clasificación Internacional de Enfermedades).
Si bien en México se cuenta con una larga experiencia en la generación de información sobre defunciones, todavía existen problemas en lo que se refiere a la calidad de la información, la cual depende en gran medida de la captación primaria de los datos, y sigue siendo un problema sobre todo en las zonas rurales donde se carece de personal capacitado; por lo que para procesar e interpretar de manera adecuada estos datos se debe tomar en cuenta la procedencia de la información. Además, todavía existe un subregistro de defunciones, principalmente de las que ocurren durante el primer año de la vida.2
]]> En el cuadro 10 se muestran los casos de defunción por DN por entidad federativa de acuerdo con la fuente de información. Es interesante que aunque 96% de todas las defunciones están certificadas por un médico, sólo en 36% de los casos es el médico tratante, el que certifica.En el cuadro 6 se observa la información relacionada con el lugar del deceso o donde se emitió el certificado de defunción. La gran mayoría de las defunciones (78%) de niños con DN sucede en unidades hospitalarias lo que seguramente ha incidido en una mejor calidad de los diagnósticos.
El registro adecuado de las defunciones atribuidas a DN, favorece la investigación epidemiológica dirigida a investigar no solo la distribución geográfica sino los genes relacionados y otros factores como teratógenos ambientales y otros. Sirva de ejemplo la mortalidad por DCTN que presentó una tendencia ascendente entre 1980 y 1990 y descendente entre 1990 y 1997. En relación con la patogénesis de este grupo de enfermedades, se ha planteado una posible interacción entre la deficiencia de ácido fólico y polimorfismos genéticos del tipo 677CT lo cual podría estar relacionado con la elevada frecuencia en México. Otros factores posiblemente involucrados son la obesidad materna y la exposición ambiental y laboral a compuestos químicos, en particular plaguicidas.2
Los DN han aumentado proporcionalmente al disminuir las infecciones como causa de muerte en los menores de un año y en el grupo de preescolares (uno a cuatro años) en consecuencia, se ubican como una de las primeras causas de defunción.
Es importante conocer con certeza no solo la proporción que representan como causa de MI y preescolar, sino también el tipo de defecto. Por otro lado los DN representan un límite por debajo del cual ya no es posible abatir más la tasa de MI.3
El abatimiento de la MI por DN en diversos países se debe a las acciones preventivas realizadas a través del diagnóstico prenatal. Esta metodología permite identificar la mayoría de los DN y estar preparados para el tratamiento inmediato, permitiendo la sobreviva de los recién nacidos; así como también reconocer malformaciones incompatibles con la vida post–natal con la posibilidad de recurrir a la interrupción del embarazo.
La MI, que es la que ocurre en menores de un año de edad es uno de los indicadores que mejor refleja las condiciones de vida de una sociedad.
La salud durante los primeros años de la vida, depende en gran medida de la nutrición, las condiciones de salubridad del ambiente, el acceso a servicios preventivos y curativos de salud y en general de los cuidados y estímulos que reciben los niños en estos años. De acuerdo con la UNICEF, en 2002 México ocupó el lugar 85 de una lista de 190 países, con una tasa de MI de 24 x 1 000 nacidos vivos; 3.4 veces más alta que la estimada para Cuba o Estados Unidos de Norteamérica en ese mismo año. En México como en el resto del mundo, las tasas de MI y preescolar han disminuido considerablemente en los últimos años. Los cambios en el patrón reproductivo de las mujeres y las prácticas de atención materna han sido factores relevantes en la disminución de la MI.4 Otros factores importantes que han incidido en el descenso de la MI y preescolar son la disminución de infecciones respiratorias e intestinales y el control de enfermedades transmisibles como el sarampión, que gracias a los programas de vacunación prácticamente han desaparecido. En contraste, las defunciones debidas a DN han aumentado de modo que en 1990 las muertes por malformaciones congénitas del corazón ocupaban el sexto lugar en los menores de un año, pero en 2002 subieron al cuarto lugar. En el grupo de preescolares, las malformaciones congénitas del corazón pasaron de ser la novena causa de defunción en 1990 a la tercera en 2002.5
Referencias
]]>1. Mutchinick O, Lisker R, Babinski V. Programa Mexicano de "Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Externas". Salud Publica Mex. 1988; 30:88– 100. [ Links ]
2. Ramírez– Espitia JA, Benavides FG, Lascaña– Navarro M, Martínez JM, García AM, Benach J. Mortalidad por defectos del tubo neural en México, 1980– 1997. Salud Publica Mex. 2003; 45:356– 64. [ Links ]
3. Bobadilla JL, Langer A La mortalidad infantil en México: un fenómeno en transición. Rev Mex Sociol. 1990; 52: 111 – 31. [ Links ]
4. Hernández– Bringas HH. Algunos determinantes de la mortalidad infantil. Demos. 1998; 11:12– 3. [ Links ]
5. Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. Estadísticas vitales en niños y adolescentes mexicanos. Mortalidad Infantil. Bol Med Hosp Infant Mex 2004; 61:515– 27. [ Links ]
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