Síndrome de Stevens–Johnson. Informe de 7 casos

Stevens–Johnson syndrome. Report of 7 cases

Dr. Norberto Sotelo–Cruz¹, Dr. Jaime G. Hurtado–Valenzuela², Dra. Adela Rascón–Alcantar³

¹ Servicio de Medicina Interna,

² Coordinador de Especialidades,

Solicitud de sobretiros:
Dr. Norberto Sotelo Cruz,
Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Infantil del Estado de Sonora,
Reforma No. 355 Norte, Col. Ley 57,
C. P. 83100, Hermosillo, Sonora, México.

Fecha de recepción: 07–12–2004.
Fecha de aprobación: 07–01–2005.

Resumen

Introducción. Objetivo: dar a conocer la evolución seguida por siete pacientes en edad pediátrica con síndrome de Stevens–Johnson (SSJ) tratados en el Hospital Infantil del Estado de Sonora.

Material y métodos. Estudio retrospectivo de 7 niños que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, lugar de origen, estación del año, antecedentes de infección, fármacos recibidos, diagnósticos considerados al ingreso, signos y síntomas, estudios de laboratorio y gabinete, estudios histológicos, tratamiento y evolución.

Resultados. Se estudiaron 5 pacientes masculinos, 2 femeninos, 4 pacientes fueron menores de 5 años y 3 adolescentes; todos habían recibido medicación relacionada con SSJ, predominando los casos en verano, en cinco se consideró este padecimiento como primer diagnóstico; todos presentaron fiebre de más de 5 días de evolución, secreción conjuntival, eritema en piel, lesiones periorificiales, bulas y flictenas, zonas denudadas; en 2 fueron más graves, como se describen en la necrólisis tóxica epidérmica (NTE). En hallazgos de laboratorio, en 3 hubo trombocitopenia; en biopsia de piel los hallazgos histológicos fueron compatibles con el SSJ en 3 casos. Tratamiento: en tres casos se utilizaron esteroides y transfusiones; un paciente con cuadro de NTE falleció.

Conclusiones. El SSJ presenta un cuadro clínico de diferente expresividad en cuanto a gravedad, no existe un tratamiento específico; en los cuidados generales se incluye aislamiento, hidratación similar a los casos de quemaduras, cuidados de la piel, antimicrobianos. Las nuevas propuestas de tratamiento tienen experiencia limitada pero deben ser considerados dentro de los procedimientos terapéuticos del padecimiento.

Palabras clave. Síndrome de Stevens–Johnson; eritema multiforme; necrólisis tóxica epidérmica.

Abstract

Introduction. Objective: the purpose of this study is to report on the evolution of 7 patients from Sonora Childrens Hospital (Hospital Infantil del Estado de Sonora) with Stevens–Johnson syndrome (SJS).

Results. Five male and 2 female patients were admitted with a clinical diagnosis of SJS during the period reviewed; 4 were under 5 years and 3 were adolescents, all had received drugs associated with SJS, The admission diagnosis of SJS was ascertained in 5 patients. All patients presented fever, at least 5 days, conjuntival secretion, dermal erythema and extend blisters, 2 children had signs and sympthoms of toxic epidermal necrolysis (TEN), the laboratory features were thrombocytopenia; the histological findings of skin biopsy were typical for SJS. Treatment: 3 patients received prednisone and blood transfusions, 1 child died as a complication of TEN.

Conclusions. In this small series, SJS, showed a clinically variable course. Although there is no specific treatment, medical care should be similar to that of burn patients

Key words. Stevens–Johnson syndrome; erythema multiforme; toxic epidermal necrolysis.

Introducción

El síndrome de Steven–Johnson (SSJ) se presenta anualmente con una incidencia de 4.3 a 10 casos por millón de habitantes, 20% se trata de niños y adolescentes, es condicionado por un proceso inflamatorio agudo consecutivo a la acción de complejos inmunes mediados por hipersensibilidad y resulta ser la forma clínica más notable del eritema multiforme conocido también como eritema multiforme mayor; el SSJ típico incluye lesiones en piel y membranas mucosas, pudiendo involucrar conjuntiva ocular, mucosa nasal, vaginal, uretral y área perianal, en las manifestaciones más graves se afecta tracto respiratorio, con lesión del epitelio traqueobronquial y menos frecuentemente del epitelio intersticial; la variante conocida como necrólisis tóxica epidérmica (NTE), que es expresión más severa del mismo SSJ y constituye la forma más grave, con evolución a zonas de necrosis tanto en piel como en epitelio respiratorio, y se le asocia con mortalidad hasta de 30%.¹

El SSJ es idiopático en 25.5% de los casos pero puede ser desencadenado por infecciones tales como Mycoplasma pneumoniae, virus (Coxsakie, Influenza, Epstein–Barr, VIH, Herpes simples), bacterias (estreptococo beta hemolítico, grupo A), Mycobacterias y difteria, Ricketsia; varias drogas (sulfas, ampicilina, penicilina, amoxacilina, cefalosporina, eritromicina, griseofulvina, cloramfenicol, antituberculosos, ciprofloxacina, difenilhidantoína, fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico, alopurinol, naproxen, ibuprofen, oxicanes (AINES), también algunas vacunas, (anti–varicela, anti–sarampión y rubéola, anti–hepatitis B), y neoplasias (carcinomas, linfomas).^1–9 Actualmente existen recomendaciones terapéuticas que varían de acuerdo a la gravedad, incluidos la administración de líquidos, similar al paciente con quemaduras, cuidados intensivos, nutrición enteral, corticoides, gammaglobulinas y tratamiento tópico.

En este trabajo se describe la evolución seguida por siete pacientes con SSJ.

Se identificaron en archivo clínico los expedientes de pacientes con SSJ, en el período de enero de 1978 a junio 2004, las variables consideradas fueron: edad, sexo, lugar de procedencia estación del año, antecedentes de infección previa, medicamentos administrados previos a su admisión, diagnóstico de ingreso, signos y síntomas, exámenes de laboratorio, gabinete, patología, tratamiento y evolución.

Resultados

Se estudiaron cinco pacientes del sexo masculino y dos del femenino; cuatro pacientes con edades entre un año 10 meses y cinco años, y tres pacientes entre 12 y 16 años.

Los medicamentos recibidos previos a su ingreso fueron: aspirina, cefalosporina, penicilina en tres niños y difenilhidantoína, alprazolam, paracetamol, naproxen e ibuprofeno en cuatro casos, la estación del año en que se presentaron fue: verano, cuatro pacientes; primavera, uno; otoño–invierno, dos; en cuanto a los diagnósticos de admisión, en cinco se consideró SSJ, de éstos, en dos la posibilidad de síndrome de Reiter, y en uno, enfermedad de Kawasaki, en otro más considerando también enfermedad de Kawasaki, exantema viral y exantema polimorfo (Cuadro 1).

De los signos y síntomas predominó: fiebre, secreción conjuntival lesiones orificiales, eritema en cara, tronco y extremidades y lesiones ampulares denudadas (Figs. 1–3).

De los estudios de laboratorio y gabinete, los hallazgos más importantes fueron: dos pacientes con hemoglobina menor de 10 mg/dL; dos con leucocitosis superior a 13 000/mm³; tres pacientes con trombocitopenia (plaquetas menores a 50 000/mm³); un caso con antiestreptolisina O mayor de 333 UI; dos pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico y ácido–base, hipoglucemia y elevación de amonio mayor de 50 mg/dL; un paciente con cultivo faríngeo positivo a estreptococo beta hemolítico; la radiografía de tórax se encontró alterada con evidencias de bronconeumonía en dos casos; la biopsia de piel en tres pacientes mostraron: células basales con degeneración hidrópica, y en la dermis los vasos sanguíneos rodeados de infiltrado linfocitario, necrólisis epidérmica; en un paciente que falleció se encontraron alteraciones en vías respiratorias, laringe, bronquiolos, hipertrofia de glándulas submucosas, con infiltrado linfocitario, necrosis epitelial, y en bronquiolos infiltrado linfocitario y necrosis epitelial (Figs. 3–5).(Figuras 3, 4 y 5)

El tratamiento instituido consistió en: aislamiento, administración de soluciones parenterales mixtas, aplicación de glicerina en piel, antibióticos oftálmicos, antibióticos intravenosos (penicilina, dicloxacilina, amikacina, fosfomicina); excepto en aquellos que tuvieron el antecedente de uso de penicilina procaínica previa a su ingreso. El aseo bucal se realizó con hexadine–bicarbonato, dieta líquida, en tres casos se utilizaron esteroides (hidrocortisona, prednisona y dexametasona), albúmina, acetilcisteína y transfusiones de sangre y derivados.

Las complicaciones observadas fueron: trombocitopenia en tres pacientes, bronquitis, bronconeumonía en dos, que presentaron también disfunción hepática, anemia, hipoprotombinemia, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoglucemia, insuficiencia renal, e infección de vías urinarias por antecedentes de sonda vesical (NTE).

Evolución: dos pacientes cursaron con SSJ y NTE, de éstos, uno falleció con neumonía, septicemia, síndrome hemorrágico y choque séptico, y el otro fue egresado por mejoría, lo mismo aconteció con los otros cinco niños; el tiempo de hospitalización varió de cinco a 22 días con promedio de 13.

Discusión

El SSJ es un proceso inflamatorio agudo con período prodrómico de uno a 14 días acompañado de fiebre, malestar general con lesiones dérmicas de gravedad variable caracterizado por máculo–pápulas rojizas, que algunas veces adopta lesiones atípicas consideradas como en "tiro al blanco", puede involucrar mucosa oral y evolucionar con lesiones periorificiales que sangran; también hay lesiones coalescentes con eritema generalizado, flictenas y bulas con techo necrótico, zonas de denudación epidérmicas, alternando con áreas de eritema. Suele presentar conjuntivitis purulenta, en casos más graves, como NTE, se afectan narinas, faringe, esófago y tracto respiratorio; habrá otros signos en caso de afección renal, hepática o hematológica, esto acontece en uno a dos casos por millón de personas,^1–9 de acuerdo a la descripción anterior de los casos presentados, hubo formas transicionales y graves, dos correspondieron a una forma menos grave con lesiones características pero con remisión en el curso de la primera semana. Tres pacientes tuvieron manifestaciones en otros aparatos y sistemas, además de las lesiones cutáneas, uno infección agregada por estafilococo, otro trombocitopenia y dos más bronquitis, seguido de bronconeumonía tal como se describió, y en dos de los niños hubo expresividad más grave, considerado como NTE, en ambos hubo involucro de la función respiratoria, sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico, falla renal, solo uno superó el estadio crítico, sin secuelas; el otro falleció, en este último, en el estudio de necropsia, pudieron evidenciarse lesiones en árbol respiratorio que contribuyeron a las complicaciones que finalmente lo llevaron a la muerte, como se hace evidente en el material de autopsia.⁷ Es sabido que en las formas graves (NTE), la mortalidad puede llegar a ser de 15 a 30% (Fig. 7).^1–12

Dentro de las causas que lo originan se incluyen agentes infecciosos, drogas, y recientemente se ha descrito asociado a vacunas; la mayoría de los casos se reportan con antecedentes del uso de diferentes medicamentos, dentro de los más comunes están, en orden de frecuencia, los anticonvulsivos difenilhidantoína, fenobarbital, carbamacepina y ácido valproico, seguida de derivados penicilínicos, antituberculosos y los AINES; también se presenta en pacientes oncológicos y con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que reciben quimioterapia.⁸

Respecto al mecanismo de cómo se produce la lesión, éste no es bien conocido, se ha invocado que hipotéticamente el trastorno involucra primeramente los queratinocitos que son destruidos por células T cito tóxicas, si esto ocurre por necrosis directa o por liberación de citoquinas que inician la apoptosis, permanece incierto. Las interleucinas 2 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa están también involucrados, además se han encontrado depósitos de IgG, C3 y fibrina en vasos sanguíneos subyacentes; el infiltrado inflamatorio neuro muscular está mediado por linfocitos T.^7,13

En aquellos pacientes con tratamiento anticonvulsivo, el cuadro clínico de SSJ se presenta en 16% de los casos entre la primera u octava semana, por otro lado es mucho más frecuente que el síndrome se desarrolle en sujetos que reciben anticomiciales y a los cuales se les proporciona AINES.^1–5

En esta serie de siete pacientes, dos habían recibido difenilhidantoína como único fármaco, en dos hubo relación con AINES (naproxen e ibuprofeno) y los tres restantes estaban recibiendo aspirina y penicilínicos, la cual confirma lo expresado en la literatura.

Recientemente se ha utilizado en adultos un método de puntuación, cuyas siglas en inglés es SCORTEN (Score for Toxical Epidermal Necrolysis), cuyas variables contemplan lo siguiente: edad mayor de 40 años, malignidad, pulso mayor de 120, denudación de la piel de 10%, nitrógeno ureico elevado, glucosa sérica mayor de 140 g/dL, bicarbonato menor de 20 mmoL/L, y lo relacionan con la tasa de mortalidad, que puede ser mayor de 58% cuando la puntuación es mayor de 4, y hasta 90% si es mayor de 5; este método de puntuación podría adaptarse con modificaciones a la edad pediátrica, debiendo basarse en experiencias clínicas.^7,12

En el diagnóstico diferencial deben ser incluidos: urticaria crónica, vasculitis necrosante, eritema tóxico infeccioso, meningococcemia, enfermedad del suero, enfermedad de Kawasaki, infección estreptocócica grave, principalmente.^1–10

En el tratamiento se recomienda aislamiento, limpieza suave de lesiones, alimentación con sonda nasogástrica, dieta líquida, reemplazo de líquidos y electrolitos, que debe ser similar al del paciente quemado, antimicrobianos, transfusiones según necesidad; no obstante que ninguno es específico, recientemente se han incluido diversos procedimientos terapéuticos cuyas ventajas y desventajas se concentran en los cuadros 2 y 3.

En los casos aquí reportados se siguieron, en su mayoría, las recomendaciones que en general se dan para estos pacientes; en dos casos con NTE el tratamiento fue de acuerdo a las complicaciones y de manera intensiva.^1–12

Las complicaciones van a depender de si se trata o no de formas graves, ya que los casos intermedios suelen tener buena evolución, en los casos graves se presentan lesiones oculares como conjuntivitis, opacidad corneal y perforación, además están las neumonías, atelectasias, bronquiolitis obliterante rápidamente progresiva, estenosis esofágica, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática y trastornos hematológicos; dos de los pacientes reportados se catalogaron como NTE, uno se recuperó y el otro falleció, de tal manera que el pronóstico se basa precisamente en la semblanza clínica del SSJ y en la presentación de la variedad más grave (NTE), que acontece en 30% de los casos.^12–15

Es prudente que el médico considere que las fases evolutivas del SSJ pueden dar lugar a confusión; sin embargo, bajo la sospecha del padecimiento, las medidas de tratamiento y sostén deben ser considerados igual que los de un enfermo grave; es prudente además considerar las nuevas alternativas de tratamiento, ya que no existe al momento ninguno específico.

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