Infección por Mycobacterium Tuberculosis en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Dr.. José Juan Morales Aguirre
Dra. María Elena Ornelas Carsolio
Dr. Demóstenes Gómez Barreto
Departamento de Infectología y Epidemiología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D. F., México.
]]> Solicitud de sobretiros: Dr. José Juan Morales Aguirre, Departamento de Infectología y Epidemiología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Calle Dr. Márquez 162, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F., México.
Fecha de recepción: 10-03-2003.
Fecha de aprobación: 30-10-2003.
RESUMEN
La tuberculosis (Tb) es la infección más frecuentemente observada en el mundo en personas infectadas y no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo de hasta 50 veces más de desarrollar Tb, y se calcula que del total de personas infectadas por Tb en el mundo, 8% están co-infectadas por VIH. En pacientes con CD4 mayor de 15%, las manifestaciones clínicas no difieren de las observadas en las personas no infectadas por VIH, pero en aquellos que presentan inmunosupresión grave las manifestaciones clínicas pueden no ser tan evidentes debido a la pobre respuesta inflamatoria. Por otra parte, los pacientes VIH+ co-infectados con Tb tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves, recaídas, infección por cepas multirresistentes, mayor frecuencia de reacciones adversas a los antifímicos y secundariamente mayor mortalidad. Es por ello importante que en los pacientes infectados por VIH se identifiquen factores de riesgo para Tb y se instauren profilaxis oportunamente, ya que está plenamente demostrada la eficacia de los diversos esquemas de profilaxis contra Tb.
Este artículo pretende dar un panorama general de la infección por micobacterias tuberculosas en pacientes infectados por VIH.
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PALABRAS CLAVE Tuberculosis; virus de las inmunodeficiencia en; Mycobacterium tuberculosis
ABSTRACT
Tuberculosis (Tb) is one of the most common infection observed in patients infected or not infected by HIV; HIV infected patients have a 50-fold risk than non-infected patients to develop Tb; it is worldwide estimated that 8 millions of persons are co-infected with Tb and HIV. Infected HIV patients with CD4 cells over 15% presents a clinical picture similar to non-infected cases; in severe inmunodeficient patients, clinical manifestations are hidden by the poor inflammatory response. On the other hand, patients co-infected with Tb and HIV have a higher risk to develop diseminated Tb forms, relapses, to be affected by multi-drug resistant Tb, and to present adverse anti-fimic reactions. Early prophylactic management are useful to prevent Tb in HIV infected patients.
KEY WORDS. Tuberculosis, human immunodeficiency virus.
Epidemiología
Epidemiología en el mundo
La tuberculosis (Tb) es la infección oportunista grave más frecuente en todo el mundo, afectando especialmente a países africanos y asiáticos. Cada año se reportan 8 a 10 millones de casos nuevos de Tb y 2 millones de muertes en la población en general. 1,2 Se considera que un tercio de la población mundial (1 700 millones de individuos) tienen una infección latente. Con la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha observado un incremento de casos de Tb pulmonar y extrapulmonar. 3 calculándose que de los 8.8 millones de casos de Tb observados en el mundo en 1995 y de los 7.9 millones de casos en 1997, cerca de 740 000 (8.4%) y 640 000 (8%) respectivamente, presentaban infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 4 Una consecuencia del resurgimiento de la Tb ha sido la aparición de Mycobacterium tuberculosis multirresistente, la cual se define como resistencia a por lo menos isoniacida y rifampicina, habiéndose reportado varios brotes por estas cepas en personas co-infectadas por VIH. 5-8 La incidencia de Tb en personas adultas seronegativas es de 1.7 a 7.9 casos por 100 personas/año, mientras que la incidencia en pacientes co-infectados por Tb y VIH se desconoce. 9 Estudios realizados en niños muestran que la infección por M. tuberculosis es más frecuente en niños infectados por VIH; así en un estudio realizado en Nueva York, se observó una incidencia de Tb en niños VIH positivos de 0.6 y en niños VIH negativos de 0.2 casos por 100 niños/año. De esta manera, 3% de niños infectados por VIH desarrollaron Tb y en los niños VIH negativos sólo se observó en 0.5%.10 En Estados Unidos de América (EUA), se observó un incremento de casos de Tb en niños durante el período de 1985-1992; 2 posteriormente, hubo una disminución en el número de casos con 1 708 casos en 1992 y 1 372 casos en 1996.11,12 De los casos acumulados de infección por VIH hasta junio de 1997 se realizó el diagnóstico de Tb en 1.1% en los menores de cinco años, en 2% en niños de 6 a 12 años, en 3.8% en adolescentes de 13 a 19 años y en 5.6% en adultos mayores de 19 años; se considera que estas cifras son bajas ya que el diagnóstico de Tb se realizó en etapas tempranas de la enfermedad por VIH, así la frecuencia de Tb en casos de VIH más avanzados se desconoce. 13
]]> En países en vías de desarrollo, la incidencia de Tb es mucho mayor y para algunos países africanos es de 650 casos por 100 000 personas por año, 14 esto contrasta con una incidencia anual en EUA de 7.4 casos por 100 000 personas.9,15En el cuadro 1 se muestra la prevalencia de VIH en pacientes infectados por Tb en algunas regiones del mundo.
Epidemiología en México
Existen pocos estudios publicados sobre la situación de la Tb en México; además, la información no es consistente y no es posible obtener datos sobre las tendencias epidemiológicas de esta entidad. En estudios en poblaciones no infectadas por VIH realizados en escolares, Izaguirre y col. 16 en 1961 reportaron una prevalencia de 10%, Cárdenas y col. 17 en Guerrero en 1987 reportaron una prevalencia de 2.5% así como Mercado y col. 18 en Jalisco observaron una prevalencia del 6.3%, con una variación entre los que tienen antecedente de aplicación de BCG (7.4%) y los que no la tienen (4.5%). Por otra parte, la tasa anual de Tb durante el período de 1996 al año 2000 reportada por la Dirección General de Epidemiología (DGE) fue de aproximadamente 15 casos por 100 000 habitantes.
En el Hospital Infantil de México Federico Gómez, en una serie de 190 casos acumulados de niños infectados por VIH hasta el año 2000, se observaron 34 casos de Tb que correspondieron a una proporción de 18% y de un total de 311 casos de Tb acumulados en diez años (1990-2000), 24 pacientes presentaron co-infección con VIH (7.1%) (datos de los autores aún no publicados).
Mortalidad
El riesgo de muerte en pacientes co-infectados por VIH y Tb es el doble del observado en pacientes no infectados por VIH, siendo el grado de inmunosupresión el predictor más importante de la supervivencia en pacientes VIH positivos. 10,18 Se ha observado una mayor mortalidad en pacientes con niveles elevados de neopterina (>14 ng/mL), factor de necrosis tumoral a (FNTα) (>de 6.5 ng/mL) y respuesta anérgica a la prueba de tuberculina; las citocinas mencionadas se encuentran elevadas con más frecuencia en pacientes con tratamientos antifímicos que no contienen rifampicina. Estos esquemas sin rifampicina han mostrado tener mayor riesgo de mortalidad y reacciones adversas; de esta manera, en un estudio se observó un riesgo relativo (RR) de 6.3 para mortalidad y de 13 para reacciones adversas en pacientes con esquemas que contenían estreptomicina, isoniacida y tiacetazona versus rifampicina, isoniacida y pirazinamida. 19
La mortalidad en niños co-infectados por VIH y M. tuberculosis en África es de 21 a 24%. 20,21
]]> Para el año 1982 en la República Mexicana, la Tb ocupó el tercer lugar como causa de mortalidad. 22 La tasa de mortalidad en México en 1992 fue de 5.8/100 000 habitantes. 23,24 Larraza y Ondarza 25 en un estudio realizado en autopsias en el Hospital General de México durante el lapso de 1976-1980, reportaron una frecuencia de Tb de 9.34%.
Patogénesis
Interacción entre M. tuberculosis y el VIH
Se sabe que uno de los blancos principales en la infección por VIH son los linfocitos CD4. Por otro lado, hay que considerar que estas células están involucradas en los mecanismos de defensa inmune contra M. tuberculosis 25 en las personas infectadas por VIH, estas células están afectadas con disminución en su número y función, los linfocitos Th-1 producen interferón α y esto es importante en los mecanismos de defensa contra infecciones por micobacterias. Así se ha observado que los niños con defectos en la producción de interferón α desarrollan formas graves y fatales de Tb. 26 Se ha observado que el interferón a, que es esencial para la inhibición de la replicación de los bacilos en el medio intracelular de los macrófagos, se encuentra en bajas concentraciones en las personas infectadas por VIH-1 y ello incrementa el riesgo de infecciones por M. tuberculosis 27 En estudios realizados con linfocitos periféricos de pacientes co-infectados por VIH y Tb, que se exponen a M. tuberculosis in vitro , se observó que estos producen menos interferón a y similares cantidades de interleucinas 4 y 10, comparado con linfocitos de pacientes infectados por VIH pero sin infección por Tb; 28 estos estudios sugieren que la respuesta de los linfocitos Th-1 está disminuida en pacientes infectados por VIH, contribuyendo a la mayor susceptibilidad a infectarse por Tb, igualmente la infección por Tb puede afectar la evolución de la infección por VIH en forma desfavorable, ya que se ha demostrado que incrementa la replicación viral por medio de una elevación en la producción de FNT α, interleucina 1 e interleucina 6, acelerando la replicación viral del VIH. 29-31 En un estudio, la exposición de macrófagos alveolares y linfocitos de pacientes infectados por VIH a M. tuberculosis in vitro , se observó incremento en la replicación del VIH. 32,33 También se ha observado que el líquido pleural de pacientes con Tb, incrementa la replicación del VIH en linfocitos activados; 30 por lo tanto la infección por Tb en pacientes infectados con VIH provoca que el curso de la infección por VIH se acelere.34,35
Las personas VIH negativas con Tb latente almacenan bacilos viables y tienen un riesgo de 10% de desarrollar Tb durante toda su vida; mientras que en personas VIH positivas y co-infectadas por M. tuberculosis , el riesgo es mucho mayor y varía de 2.5 a 15% por cada año de vida, por lo que el riesgo de desarrollar Tb en este grupo es de 25 a 50 veces mayor que en personas sin infección por VIH.35-39 Aunque es difícil diferenciar entre infección primaria y reactivación, la mayor parte de los casos de Tb en niños infectados por VIH probablemente sean infecciones primarias.40 Estudios previos realizados en adultos, sugirieron que 90% de los casos de Tb ocurrían por reactivación, pero estudios recientes utilizando el análisis FPLP ( Restriction-Fragment Length Polymorphism analysis ) muestra que hasta la mitad de los casos de Tb en pacientes VIH positivos y negativos son de transmisión reciente.41,42
Co-infección por VIH y Tb. ¿Qué tan contagioso es el paciente VIH +?
Existe poca información acerca de la contagiosidad de M. tuberculosis en adultos co-infectados por VIH y los datos en niños son anecdóticos. Algunos estudios refieren que los pacientes no infectados por VIH son más contagiosos que los pacientes co-infectados por VIH, como lo reporta Elliot y col. 42 en un estudio donde 52% de contactos de pacientes con Tb VIH positivos y 71% de contactos de Tb VIH negativos desarrollaron reacción positiva a la tuberculina. Así mismo, Espinal y col. 43 en su estudio, observaron que 61% de contactos de los pacientes VIH positivos y 76% de contactos de pacientes VIH negativos presentaron reacción a la tuberculina (PPD) mayor de 5 mm y en este reporte el análisis multivariado demostró que menos casos de contactos de pacientes infectados por VIH, tuvieron respuesta positiva a la reacción con tuberculina, lo cual corroboró que los pacientes co-infectados por VIH y Tb tienen menos probabilidad de transmitir M. tuberculosis que los pacientes VIH negativos. Por otro lado, Klausner y col. 44 no demostraron diferencia en la transmisión de M. tuberculosis entre 1 200 contactos caseros de pacientes con Tb VIH positivos y negativos en Zaire.
Aunque, como se menciona en el párrafo anterior, sobre la menor contagiosidad de los pacientes VIH positivos, es importante recalcar que el contacto estrecho y continuo con pacientes co-infectados por VIH y Tb en los hospitales, pone en riesgo al personal de salud de adquirir más fácilmente M. tuberculosis que el personal de salud que no atiende este tipo de pacientes. 45-51 En estudios realizados entre el personal de salud que atiende a pacientes VIH positivos la conversión en la prueba de tuberculina fue de 19 a 50%. 47-51
]]>Manifestaciones clínicas
Aunque es conocido que las manifestaciones clínicas de Tb son variables y pueden incluso confundirse con otras entidades, en los pacientes co-infectados por VIH la sintomatología puede ser escasa debido a que tienen menor capacidad de respuesta inflamatoria, por lo que debe investigarse de manera intencionada esta entidad en este grupo de pacientes de reciente diagnóstico. La Tb asociada a SIDA, descrita por primera vez en pacientes haitianos con SIDA avanzado, que se caracterizaba por su localización en los campos pulmonares medios o inferiores, ausencia de cavidades en la mayor parte de los casos y una incidencia aumentada de enfermedad extrapulmonar. En consecuencia, el cuadro clínico de la Tb asociada con la infección por VIH está determinado por el grado de inmunosupresión. 52 Las manifestaciones clásicas que se observan en la mayoría de los casos son: fiebre, tos, dificultad respiratoria y pérdida de peso.53 La infección del complejo primario usualmente no es evidente en la radiografía de tórax y la infección primaria en la mayoría de los niños inmunocomprometidos no progresa a enfermedad. Las manifestaciones clínicas tempranas ocurren de uno a seis meses después de la infección inicial que incluyen: pérdida de peso, fiebre, tos, sudoración nocturna y escalofríos. Las manifestaciones radiográficas incluyen: linfadenopatía hiliar, mediastinal, cervical y otros ganglios, involucrando un lóbulo o segmento y ocasionalmente atelectasias o infiltrados, así como derrame pleural, lesiones cavitadas (Cuadro 2). Las manifestaciones clínicas en pacientes con Tb resistente a antifímicos son indistinguibles de aquellos con sensibilidad adecuada al manejo antifímico.
Las personas VIH positivas también pueden adquirir una nueva infección a partir de otros sujetos infectados, en estos casos el cuadro clínico consiste en una enfermedad difusa, diseminada y rápidamente progresiva que a menudo es fatal.54
El pulmón es el principal órgano afectado por M. tuberculosis en personas infectadas por VIH observándose en 70 a 90%.55-60
Infección extrapulmonar por M. tuberculosis
La Tb extrapulmonar se presenta en 30 a 80% de los pacientes co-infectados y está en relación directa con la gravedad de la inmunosupresión. 61,62 En niños co-infectados con Tb y VIH, la afección extrapulmonar se acompaña de manifestaciones pulmonares en 32 a 51%, 63-67 mientras que en niños VIH negativos la afección pulmonar sólo se reporta en 24 a 28%. 67,68 Las manifestaciones extrapulmonares en pacientes con SIDA son comunes, siendo la infección diseminada y la linfadenitis los sitios de afección más comunes.62
La afección al sistema nervioso se observa en 14 a 15% en niños con VIH 14,64,65,67 y en los adultos se observa de 5 a 10%, 69-74 la afección del sistema nervioso central en adultos y niños se presenta principalmente como meningitis, aunque los tuberculomas también son comunes.75-77
La bacteriemia por M. tuberculosis se observa hasta en 20-40% de los pacientes adultos infectados por VIH y es rara en pacientes VIH negativos. 78-81
]]> Se han descrito afecciones a sitios poco comunes, habiéndose reportado hasta el momento seis casos de Tb miliar cutánea en adultos, sin informarse casos en niños 82 y la afección al oído es un evento raro reportándose en 14 de 1 204 (0.8%) de niños co-infectados.83Las recaídas de Tb ocurren principalmente en los dos primeros años después de concluir el tratamiento, y se presenta más frecuentemente en pacientes infectados por VIH. Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo relativo (RR) de 34 veces sobre los pacientes VIH negativos de presentar recaídas, favoreciendo este riesgo si el esquema no contiene rifampicina. 83,84 Otros investigadores no han demostrado diferencia en la proporción de recaídas entre pacientes adultos VIH positivos y negativos tratados con esquemas de seis meses que contengan rifampicina.85 Entre los factores de riesgo asociados a recaída se reportan: esquemas con rifampicina menor de nueve meses, cuentas bajas de células CD4 al inicio del tratamiento y poco apego al tratamiento antifímico.18,72
Diagnóstico
En toda sospecha de infección por M. tuberculosis se deben considerar los aspectos epidemiológicos, clínicos y radiológicos. El diagnóstico es difícil de confirmar por cultivo, por lo que en la mayoría de los casos se proporcionará tratamiento a pacientes con la simple sospecha. Es importante diferenciar entre infección y enfermedad; la infección se define como la presencia de M. tuberculosis sin manifestaciones clínicas ni radiológicas y el diagnóstico se realiza por medio de la prueba cutánea a la tuberculina (PPD), y la enfermedad se considera cuando el paciente presenta signos y síntomas secundarios o manifestaciones radiológicas, en este caso es posible que los pacientes no presenten positiva la prueba al PPD debido a la falla inmunológica secundaria a la infección por VIH.
La Tb latente o infección se diagnostica por medio de la prueba cutánea con tuberculina o prueba de Mantoux, aplicándose 5U de un derivado de proteína purificada (PPD) por vía intradérmica y se realiza la lectura (se mide el tamaño de la induración) a las 48-72 horas. En pacientes infectados por VIH, una induración de 5 mm o más se considera positiva. Si los pacientes presentan una reacción de menos de 5 mm e historia de exposición a un caso de Tb se deberán realizar estudios seriados de PPD al menos cada tres meses.86 La prueba de tuberculina se debe aplicar en cuanto se diagnostique la infección por VIH, también se debe repetir en aquellos pacientes que inicialmente estaban negativos al PPD y se sospecha tendrán reconstitución inmune por el tratamiento antirretroviral altamente activo, que se define como aquel que contiene un inhibidor de proteasa (IP) ( ej. ritonavir) o un análogo no nucleósido( ej. efavirenz), cualquiera de éstos asociado a dos análogos nucleósidos de la transcriptasa reversa.87 Debe tenerse en mente que las personas infectadas por VIH tienen resultados falsos negativos a la prueba de tuberculina a pesar de que almacenan bacilos tuberculosos, esto se debe a que la infección por VIH es causa de anergia a antígenos cutáneos. Anteriormente se sugería que la anergia se asociaba con mayor probabilidad de desarrollar Tb, pero posteriormente se demostró que esto no era así y en 1997 un grupo de expertos recomendó no usar la anergia como criterio diagnóstico de Tb en pacientes infectados por VIH. 87 En cuanto a métodos diagnósticos rápidos: el cultivo mediante métodos radiométricos posee ventajas con respecto a las técnicas convencionales tradicionales, tales como mayor rapidez y la determinación más expeditiva de la susceptibilidad microbiana, y los nuevos métodos basados en la PCR tienen el potencial de proporcionar un diagnóstico micobacteriano específico en el curso de 24 horas. El diagnóstico definitivo de Tb requiere del aislamiento por cultivo de M. tuberculosis de expectoración, biopsia de tejido, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, orina u otras secreciones; en el caso de niños o adolescentes incapaces de tener expectoración productiva se debe recolectar líquido de aspirado gástrico, éste se debe obtener por la mañana mediante una sonda nasogástrica antes de que el niño ingiera alimentos y deambule, en el caso de Tb pulmonar se deben obtener tres muestras y cada muestra deberá cultivarse, es importante realizar tinciones con técnica de Ziehl-Neelsen o con técnica de auramina rodamina, esta última con ayuda de microscopía fluorescente, tratando de identificar la presencia de microorganismos ácido alcohol resistentes; las muestras también deben cultivarse en medios de Lowestein-Jensen, en donde el aislamiento puede tomar hasta diez semanas usando medios sólidos y de dos a seis semanas por métodos radiométricos, los cultivos son positivos en menos de la mitad de las muestras y la identificación del cultivo será más rápida usando sondas de DNA. 88-93 Se debe realizar sensibilidad a antifímicos en todo aislamiento ya que se ha reportado que hasta 15 a 20% de los cultivos obtenidos en niños infectados por VIH tienen resistencia por lo menos a un antifímico .88
Las manifestaciones radiográficas son variables y no existe un patrón radiológico patognomónico de Tb, los principales hallazgos incluyen: infiltrado focal en la región hiliar o en lóbulos superiores, infiltrados multilobares, infiltrado intersticial, cavitación y adenopatía hiliar, entre otros. 63,89-93 Es importante mencionar que en los pacientes con cuentas bajas de CD4+, los hallazgos pueden ser escasos o nulos, debido a la pobre respuesta inflamatoria que presentan; mientras que en los pacientes con CD4 mayores de 200/mm 3 los hallazgos radiográficos son habitualmente similares a los encontrados en pacientes sin infección por VIH. La adenopatía mediastinal, que es una manifestación frecuente en niños (VIH positivos y negativos), también se observa en adultos co-infectados por VIH y Tb debido a la inmadurez inmunológica secundaria al VIH. 94,95
Profilaxis
La profilaxis primaria está indicada en pacientes VIH+ con PPD mayor de 5 mm que nunca hayan recibido tratamiento contra Tb y en pacientes expuestos recientemente a casos activos de Tb. Los esquemas de tratamiento profiláctico están basados en estudios realizados en adultos; sin embargo, la Academia Americana de Pediatría, recomienda un esquema de 12 meses con isoniacida a 10 mg/kg/día (máximo 300 mg por dosis) o si se administra dos veces por semana la dosis es de 20-30 mg/kg, no excediendo de 900 mg/dosis. 93,94
]]> Los esquemas de elección para profilaxis en adultos son:1. Isoniacida 300 mg más piridoxina 25-50 mg por día durante 9-12 meses.
2. Isoniacida 900 mg más piridoxina 100 mg dos veces por semana por nueve meses.
3. Rifampicina 600 mg/día + pirazinamida 20 mg/kg/día por dos meses.
4. Rifampicina 600 mg/día por cuatro meses. 94,95
A continuación se mencionan algunos estudios que avalan el uso de profilaxis contra M. tuberculosis . Los esquemas de seis meses han demostrado ser efectivos. Whalen y col. 96 realizaron un estudio en Uganda donde administraron tres tipos de esquemas a personas con PPD+ e infección por el VIH y reportaron una reducción del riesgo de reactivación de Tb en cada uno de ellos; con isoniacida administrada por seis meses obtuvieron una reducción del riesgo en 70% de los pacientes, con rifampicina más isoniacida administradas por tres meses se obtuvo una reducción de 60% y con la administración de isoniacida/rifampicina/pirazinamida por dos meses se redujo el riesgo en 49%. En otro estudio, la profilaxis con isoniacida por seis meses bisemanal versus rifampicina + pirazinamida por dos meses, presentaron similar protección contra Tb con 3.8 y 5% de eventos de Tb, respectivamente, en un seguimiento de cuatro años. 97 Pape y col. 98 reportaron una incidencia de Tb de 7.5 por 100 personas/año en aquellos que reciben placebo, comparado con 2.2 por 100 personas/año en los que recibieron isoniacida 300 mg/día por 12 meses con un RR de 3.4. En otro ensayo la administración de isoniacida 300 mg/día por seis meses en 647 pacientes, tuvieron una incidencia de Tb de 5.3 eventos por 100 personas/año en el grupo placebo y de 2.1 en el grupo en tratamiento con un RR de 2.5.
La isoniacida administrada por seis meses reduce el riesgo de reactivación por Tb en 60 a 90% en personas sin VIH. 99 En un análisis de Cochrane library, demuestra que los esquemas de isoniacida, isoniacida + rifampicina, pirazinamida + rifampicina y rifampicina + pirazinamida + isoniacida tuvieron una eficacia similar al ser aplicados como profilaxis en pacientes infectados por VIH y que tenían reacción positiva a la prueba de tuberculina, con menos eventos de muertes, con un RR de 0.77 y un intervalo de confianza (IC) 95% de 0.58-1.03, menos eventos de casos de Tb con un RR de 0.24, con un IC 95% de 0.14-0.4.100
Anteriormente, la administración de esquemas de profilaxis que contenían rifampicina estaban contraindicados si el paciente estaba recibiendo tratamiento antirretroviral que incluyera IP o inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN) y se debía sustituir por rifabutina; 94 sin embargo, datos recientemente publicados indican que es posible la administración de rifampicina en pacientes que reciben terapia antirretroviral y sus esquemas contienen ritonavir o efavirenz.
Tratamiento
]]> En pacientes adultos infectados por VIH, el tratamiento antituberculoso es similar al administrado en pacientes sanos.101,102 Sin embargo, algunos estudios muestran mayor frecuencia de recaídas en pacientes adultos infectados por VIH que reciben sólo seis meses de tratamiento antifímico; 103-106 otros autores sugieren que en pacientes adultos co-infectados por VIH y Tb, la duración mínima del tratamiento sea de seis meses, pero si la respuesta clínica o bacteriológica es lenta entonces la terapia se administrará por nueve meses o cuatro meses después de que los cultivos sean negativos.107 En síntesis, es importante reconocer que hay evidencia que con tratamientos en adultos contra Tb por seis meses en algunos pacientes muestran respuesta favorable, pero que la frecuencia de mala respuesta a estos esquemas y las recaídas favorecen el sugerir esquemas de al menos nueve meses en adultos. En niños, el tratamiento se sugiere sea por lo menos de nueve meses (Cuadro 3). 88,108-112
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