Implantación transfemoral de la válvula aórtica Edwards SAPIEN XT en una aorta extremadamente tortuosa
Implantation transfemoral aortic valve Edwards SAPIEN XT in a patient with extreme tortuous aorta
Patricia Martín-Hernández*, Rosana Hernández-Antolín, Eulogio García-Fernández
Servicio de Cardiología Intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
]]>* Autora para correspondencia:
Departamento de Hemodinámica, 2.° piso,
puerta G, C/Profesor Martín Lagos, S/N,
Madrid, C.P. 28040, España.
Correo electrónico: paty_martin75@hotmail.com (P. Martín-Hernández).
La estenosis aórtica es la enfermedad valvular más frecuente en adultos, y la sustitución valvular quirúrgica con prótesis valvulares biológicas o mecánicas ha sido durante muchos años el patrón de referencia para el tratamiento de las estenosis valvulares importantes1. El riesgo de una cirugía es más elevado en la población anciana que frecuentemente tiene comorbilidades asociadas y la implantación percutánea de la válvula aórtica es una opción de tratamiento en estos pacientes2. En la actualidad, los datos disponibles están basados en 2 prótesis, la Edwards SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, EE. UU.) y la Medtronic CoreValve (Medtronic, Inc., EE. UU.)3. Ambas prótesis inicialmente requerían un introductor de 22 a 24 Fr, pero en la actualidad la válvula SAPIEN XT es montada y sube por un sistema de liberación llamado NovaFlex (Edwards Lifesciences, EE. UU.), con un diámetro de 16-18 Fr4.
Con los avances en la tecnología, en nuestros tiempos se pueden tratar válvulas aórticas en pacientes con aortas muy tortuosas que antes eran consideradas una contraindicación para el implante de válvula aórtica percutánea. Se describe el caso de una mujer de 86 años con estenosis aórtica sintomática, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y fibrilación auricular crónica. Se realizó un ecocardiograma transesofágico que demostró una estenosis aórtica, con un área valvular de 0.56 cm2 (0.40 cm2/m2) y un gradiente medio de 82 mmHg. El diámetro del anillo fue de 19 mm, con insuficiencia aórtica leve; y una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo del 55%. En la coronariografía se observaron arterias coronarias sin lesiones significativas y en el aortograma una aorta extremadamente tortuosa y una aorta ascendente en posición horizontal con respecto al plano valvular5,6 (fig. 1A). En la sesión médico-quirúrgica se concluyó que la paciente tenía un EuroSCORE logístico del 12% y alto riesgo quirúrgico por presentar una deformidad torácica importante. Por estas razones se decidió realizar implante percutáneo de válvula aórtica6. Se utilizó como acceso terapéutico (acceso arterial donde se sube la prótesis) la arteria femoral común izquierda con un introductor expandible 18 Fr (E-Sheath). La marcada tortuosidad de la aorta torácica hizo el acceso difícil solo para cruzar la válvula aórtica y especialmente el intercambio de la guía recta 0.35" por la guía Amplatz extra-stiff (Cook Medical Inc, Bloomington, Ind., EE. UU.). Se decidió utilizar un catéter terapéutico multipropósito de 7 Fr, y con las 2 guías en paralelo en la punta del catéter se introdujo la guía recta dentro del ventrículo izquierdo para pasar inmediatamente la guía extra-stiff (fig. 1B y C) preformada dentro del ventrículo izquierdo y no se observó ninguna dificultad en el resto del procedimiento. La valvuloplastia se realizó de manera habitual con el balón de 20 mm (fig. 1D), y se avanzó la válvula Edwards SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, EE. UU.) n.° 23 sin dificultad y con apoyo del catéter liberador NovaFlex (fig. 1E). Se posicionó la válvula y fue implantada con la estimulación ventricular rápida. En el aortograma posprocedimiento no se observó insuficiencia aórtica, y el ecocardiograma periprocedimiento mostró una excelente aposición de la prótesis sin insuficiencia (fig. 1F). La paciente fue dada de alta a los 7 días sin complicaciones. En el ecocardiograma antes del alta se confirmó una adecuada posición de la válvula con un gradiente medio de 10 mmHg, sin insuficiencia aórtica. En el seguimiento clínico al año, la paciente se encontró en clase funcional I de la NYHA.
La calcificación extensa en el lugar del acceso femoral, así como la tortuosidad extrema han sido identificadas como factores adicionales de aparición de complicaciones vasculares mayores7. La extrema tortuosidad de la aorta puede ser una contraindicación para el implante percutáneo de válvula aórtica, sin embargo en este caso nosotros consideramos que el procedimiento era factible dadas las características de la válvula Edwards SAPIEN XT y el sistema de liberación de la válvula, ya que la flexibilidad y variabilidad en la flexión del catéter NovaFlex facilita la implantación transfemoral de la Edwards SAPIEN XT. En este caso clínico estaba indicado el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica, y muy especialmente vía transfemoral. Ya hemos tenido algunos casos con tortuosidad extrema en el implante percutáneo de la válvula aórtica exitoso, y pensamos desde un principio que podíamos llevar a cabo el procedimiento. Otra dificultad que tenía la paciente era una raíz aórtica horizontal (un ángulo de 90° entre el plano valvular), sin embargo lo hace factible igualmente el manejo del catéter liberador de la válvula Edwards SAPIEN XT.
]]> Nuestro centro tiene experiencia con algunos pacientes con aorta muy tortuosa e implante percutáneo de la válvula aórtica de forma exitosa. Esta experiencia nos hizo pensar que en este caso donde la aorta era extremadamente tortuosa, la trataríamos con éxito. Este tratamiento percutáneo es una buena alternativa para los pacientes con estenosis aórtica importante, con la aorta extremadamente tortuosa, y el procedimiento puede llevarse a cabo de forma segura, con posibilidades de éxito con la válvula Edwards SAPIEN XT y el sistema de liberación NovaFlex (que hace al dispositivo manejable, pudiendo manipular la dirección en las diferentes angulaciones). En este caso no se presentó ninguna dificultad al subir la válvula en todo el trayecto de la aorta y la única dificultad fue el cruce de las guía por la válvula aórtica nativa.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. H. Eltchaninoff, A. Zajarias, C. Tron. Transcatheter aortic valve implantation: Technical aspects, results and indications. Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32. [ Links ]
2. J.B. Masson, J. Kovac, G. Schuler. Transcatheter aortic valve implantation: Review of the nature, management, and avoidance of procedural complications. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:811-20. [ Links ]
3. A. Vahanian, D. Himbert, E. Brochet. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis. Heart. 2010;96:1849-56. [ Links ]
4. D.R. Holmes Jr., M.J. Mack, S. Kaul. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement: Developed in collaboration with the American Heart Association, American Society of Echocardiography, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Heart Failure Society of America, Mended Hearts, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Ann Thorac Surg. 2012;93:1340-95. [ Links ]
5. J.G. Webb, L. Altwegg, R.H. Boone. Transcatheter aortic valve implantation. Impact on clinical and valve related outcomes. Circulation. 2009;119:3009-16. [ Links ]
6. J. Rodés-Cabau, E. Dumont, R. DeLaRochelliè re. Feasibility and initial results of percutaneous aortic valve implantation including selection of the transfemoral or transapical approach in patients with severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2008;102:1240-4. [ Links ]
7. K. Hayashida, T. Lefèvre, B. Chevalier. Transfemoral aortic valve implantation. New criteria to predict vascular complications. J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:851-8. [ Links ]
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