Registro ambulatorio electrocardiográfico Holter al momento de un evento de muerte súbita
Ambulatory electrocardiographic recording (Holter) at the moment of a sudden death event
Margarita Dorantes–Sánchez,1* Jesús Castro–Hevia,1 Yanela Fayad–Rodríguez,1 Francisco Tornés–Bárzaga,1 y Roberto Zayas–Molina1
1 Médicos cardiólogos, profesores e investigadores del Servicio de Arritmias y Estimulación Cardiaca, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
]]> *Autor para correspondencia:
Recibido el 3 de marzo de 2008.
Aceptado el 31 de octubre de 2008.
Resumen
La muerte súbita (MS) eléctrica constituye un magno problema clínico y de salud pública, aún no resuelto. La fibrilación ventricular ocupa el primer puesto como causa del evento. No tiene un modelo único, es una familia con variados patrones electrocardiográficos y mayor o menor grado de desorganización. Muchas de estas muertes ocurren sin testigos. Presentamos un paciente con muerte súbita en su domicilio, con un equipo de registro Holter. Se vio en una primera consulta por un episodio sincopal tiempo antes, con recuperación espontánea y bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma de rutina. No recibía fármacos antiarrítmicos. Asintomático en días previos. Se le colocó el equipo de registro, testigo de excepción mientras ocurrió la muerte, sin otras personas presentes que pudieran prestarle ayuda. En el registro se observaron varias arritmias ventriculares malignas (torsión de puntas, flutter y fibrilación ventriculares) y algunos factores previos al evento fatal (frecuencia sinusal elevada, extrasístoles, bloqueo de rama izquierda). Es el primer paciente de nuestro Servicio donde, desde hace más de 20 años, se colocan, en promedio, 750 equipos Holter por año, en quien asistimos al proceso de las arritmias ventriculares malignas que condujeron al final de su vida. Se revisa la literatura sobre el tema.
]]> Palabras clave: Muerte súbita; Fibrilación ventricular; Holter; Cuba.
Abstract
Arrhythmic sudden cardiac death due to electrical causes is an important clinical and public health problem, which is not yet solved. Ventricular fibrillation is the first cause of the event. It does not adjust to a single model, being a family with diverse electrocardiographic patterns that reveal different disorganization degrees. Many of these deaths happen without witness. We present a patient who was being studied after a first medical visit because of a previous syncope with spontaneous recovery, coursing with left bundle branch block. He was not receiving any antiarrhythmic drug and was asymptomatic at the time. He was wearing a long–term ambulatory electrocardiographic recorder (Holter), which became the sole witness of his death that occurred while he was alone at home. The recording revealed various malignant ventricular arrhythmia (torsades des pointes, ventricular flutter, ventricular fibrillation), immediately preceding events were an increased heart rate, extra–systoles, and left bundle branch block. This is the first recording of the whole sequence of malignant ventricular arrhythmias leading to death in a patient wearing a Holter device obtained by our department, which has collected 750 Holter ambulatory records per year for more than 20 years. The literature on the subject is reviewed.
Key words: Sudden cardiac death; Ventricular fibrillation; Holter; Cuba.
Introducción
La Muerte súbita (MS) cardiaca de causa eléctrica constituye un gran conflicto clínico y de salud pública, que recibe especial atención de la comunidad cardiológica internacional. Recuérdese que la MS cardiaca representa 90% de todas las MS, que 50% de las muertes cardiovasculares son súbitas, y que 80% a 85% de las cardiacas se deben a arritmias ventriculares malignas, 40% a 60% de las cuales recurren. Se presentan 3 millones de MS cardiacas al año, 300 000 en Estados Unidos de América, y aunque se ha logrado una disminución de la muerte cardiaca total, no ha sucedido lo mismo con la súbita y no se espera que disminuya mucho más. Sólo 10% de estos pacientes tiene perfil de alto riesgo antes del evento fatal; en 40% no hay testigos, 80% ocurren en el hogar y más de la mitad de las víctimas ignora tener problema cardiológico. Sólo de 5% a 20% se recuperan del paro cardiaco extrahospitalario al lograrse una reanimación exitosa.
Se trata de precisar su epidemiología, sus mecanismos fisiopatológicos, los factores disparadores, estratificar riesgos, caracterizar las arritmias responsables del evento y los factores anteriores que lo propician, para después tomar las distintas medidas terapéuticas que eviten recurrencias e identificar, dentro de la población de bajo riesgo, los posibles candidatos de alto riesgo.1–6
A pesar de los estudios multicéntricos y multinacionales de los programas comunitarios, de la integralidad entre muchas esferas y de los avances en los distintos terrenos, que permiten entender mejor su epidemiología, etiología, clínica e historia natural, se está lejos de prevenir y predecir quienes están en riesgo de un evento de muerte súbita. La estratificación de riesgo es muy difícil, y a veces imposible, por el pobre valor predictivo de los métodos diagnósticos invasivos y no invasivos. Ello resultaría fundamental para los sujetos en quienes el evento es el debut, por el elevado número de recurrencias de eventos arrítmicos malignos en quienes ya lo hicieron y por el bajo número de sujetos reanimados.1–6
]]> Se presenta un paciente con un evento de MS domiciliaria, sin testigos, excepto el equipo de registro Holter que portaba.
Presentación de caso
Se trata de un hombre, de 76 años de edad, conocido en una primera consulta médica de cardiología, a la que asistió por haber presentado un episodio sincopal tiempo antes, con recuperación espontánea. Antecedentes familiares sin importancia, no recibía medicamentos ni fármacos antiarrítmicos. Se ordenaron algunos estudios con objeto de precisar la causa del episodio sincopal, entre ellos ecocardiograma (no llegó a realizarse) y registro electrocardiográfico de 24 horas, Holter. Paciente sin síntomas previos en los días anteriores a su consulta. Se planeó su ingreso para realizar una estimulación eléctrica programada. Al examen físico, como dato positivo, se auscultó soplo sistólico I I/VI en foco mitral. En el electrocardiograma, bloqueo de rama izquierda del haz de His. Al siguiente día se colocó el equipo de registro, que grabó 24 horas. La familia encontró fallecido al paciente en una habitación de su domicilio, sin testigos, excepto el equipo Holter.
La lectura del registro indicó: en las primeras horas sólo se observaba el bloqueo de rama izquierda visto en el electrocardiograma de la consulta; frecuencias cardiacas sinusales con tendencia a ser elevadas, 95 latidos por minuto; presencia de extrasístoles auriculares y algunas ventriculares. A las 19:35 horas se observó un breve episodio autolimitado de torsión de puntas (Figuras 1A y 1B), seguido de ritmo sinusal y, poco después, rachas de flutter y fibrilación ventriculares (FV) (Figuras 2A y 2B), esta última de muy diversas características electrocardiográficas (Figuras 3A y 3B). Las arritmias ventriculares malignas duraron 25 minutos, hasta su muerte.
Discusión
En nuestro servicio se implantan aproximadamente 750 dispositivos electrocardiográficos ambulatorios de larga duración por año, desde hace más de 20 años. Esta es la primera vez en la cual un paciente fallece con el equipo Holter colocado. Como antecedente de interés, un episodio sincopal con recuperación espontánea tiempo antes y la presencia de un trastorno de conducción intraventricular ya existente (bloqueo de rama izquierda), como se sabe uno de los predictores de riesgo. Su evento mayor fue precedido por algunos factores premonitorios y disparadores de eventos arrítmicos, frecuencias alrededor de 95 por minuto y algunas extrasístoles precoces, sin cambios de la repolarización ventricular. Se carece de algunos datos que serían importantes, puesto que el paciente empezaba a atenderse y sus estudios paraclínicos apenas se iniciaban.
Por otra parte, el tiempo transcurrido, 25 minutos con arritmias ventriculares malignas (torsión de puntas, flutter y FV), con el equipo como testigo inigualable, permite observar los variados modelos electrocardiograficos de sus arritmias malignas. Por ejemplo, las variedades eléctricas de la FV, con formas desorganizadas y otras tendientes a la repetición, periodicidad y menor desorganización.
En trabajos anteriores se han presentado series de pacientes con episodios de muerte mientras portaban un equipo Holter, oportunidad de excepción para entender estos fenómenos. Las arritmias que provocaron el evento fueron: taquicardia ventricular monomorfa y polimórfica, flutter ventricular, torsión de puntas, FV. A veces se encontraron elementos que precedían o precipitaban estas arritmias ventriculares malignas, tales como extrasístoles ventriculares con acoplamiento corto o largo, complejidad de la ectopia, frecuencia cardiaca alta o baja, trastornos de la repolarización ventricular, alteraciones electrolíticas, empleo de fármacos antiarrítmicos, rachas de taquicardia ventricular, intervalo QT largo, fibrilacion auricular; en ocasiones no se presentaban estos elementos. Se trataba de pacientes con cardiopatía isquémica, miocardiopatía o no se precisaba el diagnóstico.7–17
]]> En realidad, la FV es una familia de arritmias; no existe un modelo único, sino que se encuentran diferencias electrocardiográficas, y electrofisiológicas; en sus mecanismos fisiopatológicos se dan modos de inicio y perpetuación, disparadores y necesidades terapéuticas. En ella existe caos y organización: de un mayor desorden puede pasar a uno menor con periodicidad espaciotemporal, repeticiones, regularidad y viceversa; de la coherencia a la incoherencia o en sentido inverso. Ello lleva a preguntarse ¿cuántos tipos de inestabilidades hay? Cada uno tiene su propia inestabilidad o varias de ellas. Existen diferentes tipos o combinaciones de inestabilidades. Un corazón no es exacto a otro; el mismo puede tener diferentes tipos de FV en diferentes tiempos o diversos tipos en distintas regiones al mismo tiempo. Uno puede preguntarse: por fin, ¿cuántos tipos de inestabilidades hay? Lo trascendente es establecer el número de inestabilidades clínicamente importantes, identificarlas, caracterizarlas y emprender las terapias preventivas en cada tipo.18–28
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