Rehabilitación cardíaca en población pediátrica. Más allá que ayudar a un niño a readaptar su corazón
Cardiac rehabilitation in children
Hermes llarraza Lomelí,* Paula Quiroga,** María Dolores Rius Suárez***
* Jefe del Servicio de Rehabilitación Cardíaca y Medicina Física. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
** Dra. Paula Quiroga. Cardióloga, residente de 4to año de la subespecialidad de Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Rehabilitación Cardíaca y Medicina Física. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
]]> *** T.F. María Dolores Rius Suárez. Fisioterapéuta adscrita al Servicio de Rehabilitación Cardíaca y Medicina Física. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Correspondencia:
Hermes llarraza Lomelí.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
(INCICH, Juan Badiano Núm. 1
Col. Sección XVI, Tlalpan 14080, México , D.F.).
Teléfono: ++(52) 5573–2911 (extensión 1214).
Recibido: 28 de marzo de 2007 ]]> Aceptado: 2 de abril de 2007
Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, pediatría, cardiopatía congénita.
Key words: Cardiac rehabilitation, pediatric, congenital heart disease.
¿Qué objeto tiene nuestra vida sino hacer
menos difícil la vida de los demás?
George Elliot (Mary Anne Evans), Escritora
Inglesa.
]]> ¿Se rehabilitan solos los niños portadores de una cardiopatía congénita?
Hace unos años, las cardiopatías congénitas constituían un grupo de enfermedades en el cual la terapéutica poco podía ofrecer a los pacientes, de hecho, muchos de ellos ni siquiera tenían un diagnóstico preciso. Hoy día, se pueden conocer a fondo muchas de las características de las cardiopatías congénitas como producto de los avances científicos y tecnológicos en las recientes décadas. Con el desarrollo del cateterismo cardíaco y de la ecocardiografía, el pronóstico de este grupo de pacientes cambió radicalmente al establecer un fuerte pilar para la cirugía cardiovascular para pacientes con cardiopatía congénita, misma que hoy realiza muchos tratamientos quirúrgicos antes imposibles.
De esta manera, el número de pacientes con cardiopatía congénita que sobrevive y alcanza edades mayores, va creciendo día con día. El reto no es, solamente incrementar la sobrevida en ellos, sino reincorporarlos a su vida escolar, familiar, y ¿por qué no?, como adultos productivos, incluso padres de familia.
¿Cuáles son las condiciones del niño después de una cirugía cardiovascular?
Si bien la capacidad de recuperación de un niño después de un trauma quirúrgico es más rápida que la de un adulto, esto no debe hacernos pensar que este paciente pediátrico lleve acabo un programa empírico de auto–readaptación, situación que por cierto, es común en los diversos nosocomios en el mundo (Fig. 1).
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¿Cuáles son las metas a conseguir después de una cirugía cardiovascular en un paciente pediátrico?
Una vez realizado el trabajo del cirujano, debemos de mejorar las condiciones físicas del niño, incrementando progresivamente su actividad física en relación con su estado clínico y previniendo complicaciones como: síndrome de reposo prolongado, alteraciones en la postura secundarias a espasmos, contracturas o posiciones antálgicas. De esta manera podemos reincorporar al niño a sus actividades de manera más rápida, ordenada, y eficiente.
En los programas de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria para la población adulta se realiza una evaluación o estratificación de riesgo cardiovascular antes de comenzar el programa.1 Con ello se buscan aquellas variables predictivas de riesgo que posteriormente se podrán cambiar, para disminuir la probabilidad de que ese paciente presente algún desenlace como: muerte súbita, síndrome isquémico coronario agudo, entre otros. En la población pediátrica no se realiza tal metodología de estudio. Si bien nosotros pudiéramos estimar en una forma algo empírica el riesgo en cada caso, la carencia de una puntuación formal de estratificación de riesgo cardiovascular nos orienta para la construcción de esta herramienta útil en la evaluación y predicción del riesgo en estos niños. Tanto las variables desenlace (mortalidad, morbilidad, etc.) como aquellas variables predictivas de riesgo, deberán ser elegidas con base en la patología, el tipo de cirugía y la edad del paciente, entre otras. Una vez caracterizada la cohorte de pacientes habrá que darles seguimiento, en búsqueda del desenlace elegido y finalmente mediante un análisis multivariado se podrá establecer el peso que tiene cada variable en el desenlace, además de la capacidad predictiva del modelo. Así, la estratificación del riesgo cardiovascular será establecida, científicamente, de una forma más precisa.
Esta evaluación deberá comprender el conocimiento del desempeño del paciente durante el ejercicio físico y para ello necesitamos utilizar una herramienta útil, que es la prueba de ejercicio físico o prueba de esfuerzo.2 Basados en ella, podremos conocer tanto el desempeño hemodinámico (frecuencia cardíaca, tensión arterial, el pulso de oxígeno), el desempeño clínico (presencia de síntomas), el metabólico (análisis del consumo de oxígeno del aire ventilado (VO2), la producción de bióxido de carbono (VCO2), el doble producto) y el electrocardiográfico. La prueba de esfuerzo nos enseña también una de las variables más potentes, predictivas de mortalidad general: la tolerancia al ejercicio (Fig. 2). La realización de la prueba de ejercicio en niños es diferente a la realizada en adultos, y cada vez se conoce más acerca de su metodología, seguridad3 e interpretación.4,6
Una vez que el paciente sale del hospital se encuentre parcialmente readaptado y requiere continuar con un programa complementario de manera externa. Durante esta nueva etapa, el niño reforzará lo aprendido en el hospital y además se deberán buscar dos metas: La mejoría en su condición física (tolerancia al esfuerzo) y el control de los factores de riesgo cardiovascular. La actividad física es una cualidad del ser humano y cuando es abandonada, en buena parte se paga con la principal causa de muerte en el mundo, las alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares.7 Diversos estudios han mostrado que el grupo de sujetos que hace ejercicio de forma regular tiene una mayor sobrevida que su contraparte de sujetos sedentarios.8 Un sub–análisis del estudio Women's Health Study,9 mostró que las mujeres que fueron físicamente activas en la adolescencia, tuvieron una mayor probabilidad de mantenerse activas en la edad madura (OR ajustado de 2.43; IC95% de 2.24 a 2.63) acompañándose de una reducción del riesgo global de padecer enfermedad coronaria de un 39% (RR ajustado = 0.61; IC95% de 0.46 a 0.81).
Fuera de las ciudades, es común que las personas tengan una adecuada actividad física como parte de las actividades de la vida diaria. En las grandes urbes esto es diferente, siendo el sedentarismo generalizado. Además, nadie nos enseña la manera de hacer ejercicio de forma efectiva y segura. La solución inicia con la enseñanza para nuestros hijos, indicándoles la manera correcta de hacer ejercicio, adecuado para su edad y evitando ofrecerles un programa de entrenamiento para adultos chiquitos. Es claro que se requiere un programa adecuado a cada etapa del crecimiento y desarrollo, basado en un amplio conocimiento sobre la fisiología del ejercicio (Fig. 3). La respuesta al entrenamiento aeróbico en los niños no es igual que en los adultos,10 donde podemos ver que la capacidad aeróbica máxima de un individuo no se alcanza sino hasta terminada la pubertad, debido a la inmadurez del sistema enzimático mitocondrial.11 Así, los ejercicios predominantemente aeróbicos (dinámicos) son adecuados solamente para una parte de los niños. Por otro lado, los niños en general se aburren mucho cuando los ponemos a realizar actividades para adultos, requiriendo para ello, ejercicios con una base claramente lúdica.
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La prevalencia de factores de riesgo para enfermedad aterosclerosa, incluyendo el síndrome metabolico, es alta en la población infantil y se continúa en la edad adulta, donde se manifiesta en ocasiones de forma súbita e irreversible. Hay que recordar que a nivel mundial, los fumadores asiduos encendieron su primer cigarrillo a los 13 años de edad en promedio. En México, dentro de los fumadores adultos, 1.2% comenzaron a fumar entre los 5 y 9 años, entre los 11 y 14 años un 19% y entre los 15 y 19 años un 57%.12
¿Cómo podemos controlar estapandemia de factores de riesgo? la respuesta es con educación. El niño y sus padres deberán reconocer aquellas situaciones que incrementan su riesgo y que, por lo tanto, deben controlar. Dentro de las medidas para disminución del riesgo cardiovascular, podemos enumerar a: control del peso, práctica de actividad física, la ingesta de una dieta cardiosaludable, el manejo de las emociones (control del estrés), evitar que el niño o el adolescente comience a fumar (tabaquismo activo) y evitar la inhalación de humo de segunda mano (tabaquismo pasivo), entre otras. La Federación Mundial del Corazón ha lanzado una cruzada hacia el control de factores de riesgo cardiovascular mediante diversas estrategias como, incluir todo tipo de mensajes para promover la salud cardiovascular durante los programas de televisión para niños, como Plaza Sésamo.13 Otra parte de esta estrategia de difusión internacional es la promoción del Día Mundial del Corazón, mismo que fue dedicado a la salud cardiovascular de la niñez en el 2004, (Children, Adolescents and Heart Disease).14
No debemos olvidar otro tipo de prevención, como la dirigida a la incidencia de endocarditis bacteriana en niños con cardiopatía congénita (comunicación interventricular, persistencia de conducto arterioso, prótesis valvulares, etc., mediante la información hacia los padres y al paciente.
Estado psicológico
En cada consulta es común revisar el pulso, peso y talla en nuestros pacientes, pero existe otra problemática que está más allá de nuestros sentidos y puede condicionar disfunción personal e incluso familiar en ese individuo. Ésta comienza con un excesivo cuidado del niño con cardiopatía, que muchas veces raya en la sobreprotección, otorgado por los padres, familiares, maestros e incluso los mismos médicos. ¿En cuántas ocasiones los niños son físicamente aptos y serán teóricamente discapacitados por opinión de los demás? El problema no queda aquí, ¿quién no ha visto en su consulta, por información de segunda mano o incluso en los medios de comunicación, el abandono involuntario de los hermanos de un niño discapacitado, por parte de su propia madre?
Este es un problema que, de inicio debemos reconocer y posteriormente manejar de la forma más ordenada y sistemática. Para ello se requiere una evaluación psicológica inicial y un preciso manejo de la información, tanto al paciente y a sus familiares, como aquélla enfocada a los maestros de educación básica y medio–básica, e incluso a la comunidad médica.
]]> ¿Los niños con cardiopatía congénita pueden practicar deporte?...
El consejo pre–participación deportiva.
El que todo lo juzga fácil encontrará
la vida difícil.
Lao Tse, Filósofo Chino.
La actividad innata del niño es jugar, y esto le ayuda a su desarrollo físico, social, psicológico e intelectual. En muchas ocasiones, un niño portador de una cardiopatía congénita, quiere seguir jugando y otras, desea realizar una actividad deportiva de alto rendimiento. En general, la respuesta inmediata de los padres ante tal inquietud es prohibirle este tipo de actividades, siendo en otros casos, los padres quienes solicitan el consejo médico acerca de la capacidad que tiene su hijo para realizar alguna actividad deportiva. No es extraño que el médico responda que eso está prohibido. Esta respuesta automática de padres y médicos obedece en general al temor de que el chico presente un evento de muerte súbita asociada a la actividad deportiva (MSAAD). En varios países como Italia,15 los Estados Unidos16–17 o España,18 se han hecho recomendaciones acerca de cómo llevar a cabo una correcta valoración pre–participación en la población general con el objeto de identificar aquellos sujetos con riesgo de MSAAD antes de que se incorpore a alguna actividad deportiva. En la literatura también se pueden encontrar consejos sobre la actividad deportiva en sujetos con cardiopatía en general, incluyendo aquilas cardiopatías congénitas.19 Así, podemos ver cómo existen algunas patologías cardiovasculares que no necesariamente contraindican la práctica deportiva, incluyendo aquella de alto rendimiento.
Como vemos, este tipo de programas requieren la participación de un equipo multidisciplinario: cardiología, terapia física, enfermería, psicología, nutriología, trabajo social, etc. Indudablemente, la labor del médico tratante, tanto en los programas de readaptación cardiovascular, como en la evaluación pre–participación de los chicos es insustituible.
Basados en lo anterior, reconocemos la importancia de la puesta en práctica de programas de readaptación de niños con enfermedad cardiovascular y de la generalización de programas de valoración pre–participación en niños que llevarán a cabo una práctica deportiva. La fabricación de una herramienta de estratificación de riesgo en este tipo de pacientes es de suma utilidad. Es importante reconocer el impacto, que puede tener en la reducción de la mortalidad en la población general, la difusión de las medidas de control de factores de riesgo para enfermedad aterosclerosa a todos los niños y adolescentes. Para empezar, al menos debemos ahorrarles esta enfermedad a los que ya tuvieron una enfermedad congénita.
]]> Referencias
1. ILARRAZA H, ÁLVAREZ M: Rehabilitación cardíaca después de un síndrome isquémico coronario agudo. Capítulo 33, pag 894, en Lupi E y Férez S. De la Isquemia a la Reperfusión del Ventrículo Derecho, pp 1037. Ciudad de México. Editorial Intersistemas, 2007. [ Links ]
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3. REYES A, TOMASSONI T, Kraft L, Eakin B, Galioto F, Rosenthal A: Safety of Graded Exercise Testing in Children with Cardiac Disease. Med & Sci Sport Exer, 1996; 28(5): 18. [ Links ]
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9. CONROY M, COOK N, MANSON J, BURING, LEE I: Past Physical Activity, Current Physical Activity, and the Risk of Coronary Heart Disease. Med Sci Sports Exerc 2005; 37(8): 1251–1256. [ Links ]
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11. SERRA GRIMA RICARDO (editor). Corazón y ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Barcelona. Masson. 2001. [ Links ]
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