11. Nurse clinical guidelines in heart failure
Elvira Sánchez Reyes, Ernestina Pinal Moreno, María Carolina Ortega Vargas
I. Planificación de cuidados para el enfermo en insuficiencia cardíaca aguda (ICA)
Objetivo: Disminuir y controlar las manifestaciones clínicas y las respuestas de la ICA.
Plan 1. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Oxigenación
]]> Características definitorias: Disnea de pequeños esfuerzos, taquipnea, taquicardia, cianosis distal, aleteo nasal, tiros intercostales, hipoxemia, confusión mental, somnolencia, inquietud, angustia.
Diagnóstico enfermero 1: Alteración del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la ventilación perfusión manifestado por disnea y taquipnea.
Intervenciones de enfermería
Detectar signos y síntomas.
Colocar al cardiópata en posición de semifowler para optimizar el equilibrio ventilación/perfusión.
Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias.
Monitorizar saturación de oxígeno a través del uso del saturómetro y/o gasometría.
Administrar oxígeno suplementario a través de dispositivos para mantener una saturación mayor a 90%: Mascarilla reservorio, catéter nasal a 3 litros por minuto.
Administrar micronebulizaciones con broncodilatadores según indicación médica.
]]> Asistencia mecánica ventilatoria: Asistir intubación endotraqueal, manejo de vía aérea.Ministrar tratamiento farmacológico: Sedantes, relajantes musculares de acuerdo a la indicación médica.
Criterios de evaluación
Intercambio gaseoso adecuado, saturación mayor a 90%, campos pulmonares sin estertores ni sibilancias.
Mejoría de los datos clínicos. El enfermo se observa tranquilo.
Necesidad de oxigenación satisfecha.
Plan 2. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Oxigenación
]]> Características definitorias: Gasto cardíaco (GC) menor a 4 L/min, índice cardíaco (IC) menor 2.5 L/min/m2, frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos minuto, arritmias, tensión arterial sistólica menor a 90 mm Hg, diuresis menor a 30 mL/h, disminución de pulsos periféricos, inquietud, alteración del nivel de conciencia, confusión mental, diaforesis, sensación subjetiva de fatiga.Diagnóstico enfermero 2: Disminución del gasto cardíaco relacionado con la insuficiencia contráctil del miocardio, manifestado por taquicardia, hipotensión arterial sistémica y disnea, oliguria, diaforesis, arritmias y fatiga.
Intervenciones de enfermería
Mantener al enfermo en reposo absoluto.
Monitorización electrocardiográfica continua.
Registro de signos vitales, presión venosa central (PVC), valorar signos de bajo gasto cardíaco.
Instalar catéter venoso central y proporcionar cuidados durante la permanencia del mismo.
Ministrar fármacos de acuerdo a la indicación médica: Inotrópicos positivos, para incrementar la contractilidad miocárdica. Vasodilatadores que disminuyen la poscarga y el retorno venoso. Antiarrítmicos.
Asistir la instalación del catéter de flotación.
Medición y registro de parámetros hemodinámicas (GC, IC, PVC, PCP, PP). Control estricto de líquidos, ingresos y egresos.
]]> Comprobar parámetros de electrólitos y en caso necesario ministración de electrólitos mediante bomba de infusión para mantener un equilibrio iónico celular y evitar la aparición de arritmias.En caso de arritmias letales iniciar el protocolo de apoyo vital cardíaco avanzado y notificar de inmediato.
Asistir cardioversión, instalación de marcapaso transitorio, instalación de balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), y proporcionar cuidados específicos.
Criterios de evaluación
Gasto cardíaco de 4 a 8 L/min, índice cardíaco de 2.5 a 4 L/min/m2, frecuencia cardíaca entre 60 y 100 latidos por minuto, ausencia de arritmias, buen volumen urinario y disminución de datos clínicos de ICA.
Necesidad de oxigenación satisfecha.
Plan 3. Recomendación INC 2
Necesidad alterada: Eliminación
]]> Características definitorias: Crepitantes pulmonares, sibilancias, taquipnea, aumento de peso, edema periférico, fovea, ascitis, anasarca, disnea de esfuerzo, incremento de la PVC y PCP, PCAP, ingurgitación yugular, oliguria o anuria.
Diagnóstico enfermero 3: Exceso de volumende líquidos relacionado con la disfunción ventricular miocárdica manifestado por aumento de peso, edema periférico, distensión venosa yugular y oliguria.
Intervenciones de enfermería
Mantener al enfermo en reposo absoluto en semifowler o fowler para reducir el retorno venoso sistémico.
Auscultar campos pulmonares para detectar estertores o sibilancias.
Registro de signos vitales que incluye presión venosa central (PVC).
Control estricto de líquidos, ingresos y egresos, con balance de diuresis horario.
Medir perímetro abdominal diario en ayuno. Peso corporal diariamente en ayuno y llevar el registro correspondiente. Instalación de sonda vesical y cuidados específicos durante la permanencia de la misma.
]]> Ministrar fármacos diuréticos que incrementen la eliminación de líquidos, de acuerdo a indicación médica.Solicitar dieta hiposódica para evitar retención de agua y sodio.
Valorar edema y fovea.
Mantener la integridad de la piel con cambios posturales frecuentes, lubricación y liberación de zonas de presión.
Criterios de evaluación
Incremento del volumen urinario, disminución del edema y ascitis, ausencia de crepitantes y sibilancias pulmonares, el peso retorna a las cifras basales, ausencia de disnea de esfuerzos y piel íntegra.
Necesidad de eliminación satisfecha.
Plan 4. Recomendación INC 2. Necesidad alterada:
]]> Evitar peligros.Características definitorias: Datos objetivos: expresión facial tensa, hipervigilancia, insomnio, ensimismamiento, se sobresalta fácilmente, agresividad, tensión muscular. Datos subjetivos: Expresiones de inseguridad, temor a la muerte, preocupación.
Diagnóstico enfermero 4: Ansiedad relacionada con amenaza a la integridad biológica, manifestada por tensión muscular, temor, agitación psicomotriz, expresión facial tensa.
Intervenciones de enfermería
Establecer comunicación verbal empática con el enfermo, ofrecerle seguridad y confianza y permitirle que externe sus dudas y preocupaciones.
Mantener al enfermo en reposo absoluto.
Explicar previamente todos los procedimientos.
Mantener un ambiente silencioso y tranquilo.
]]> Instruir al enfermo en estrategias de relajaciónsencillas y si no hay contraindicación realizarejercicios de respiración lenta y profunda, escucharmúsica tranquilizadora.Ayudar a diferenciar las preocupaciones realistas de los miedos exagerados mediante explicaciones claras y sencillas.
Proporcionar una explicación sencilla del entorno hospitalario.
Acompañar al enfermo y animarle a que solicite ayuda cuando sienta ansiedad.
Permanecer con el enfermo durante el episodio de ansiedad.
Ofrecerle ayuda espiritual de acuerdo a sus creencias y apoyo psicológico.
Propiciar la visita familiar armoniosa para reducir el nivel de ansiedad del enfermo–familia.
Ministrar fármacos ansiolíticos según indicación médica.
Criterios de evaluación
]]> El enfermo se observa tranquilo, demuestra disminución significativa en la agitación psicomotriz, se interesa por su evolución clínica, expresa planes a futuro.Necesidad de evitar peligros satisfecha.
II. Planificación de cuidados para el cardiópata con insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
Objetivo: Dar a conocer al enfermo la enfermedad y tratamiento para favorecer el autocuidado y calidad de vida.
Plan 5. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Moverse y mantener buena postura corporal.
Características definitorias: Dolor torácico a la actividad, cambios ECG en actividad física, taquicardia con 30 latidos por arriba de la frecuencia cardíaca basal, disnea, hipotensión, fatiga, mareo y síncope.
Diagnóstico enfermero 5: Intolerancia a la actividad física relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestada por disnea, aumento de la frecuencia cardíaca y fatiga.
Intervenciones de enfermería
]]> Vigilar signos y síntomas de intolerancia a la actividad.De acuerdo a las condiciones clínicas en comunicación con el médico planear actividades alternando con períodos de descanso.
Enseñarle al enfermo a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de mayor esfuerzo.
Valorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad del enfermo:
Insistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones y los músculos.
Enseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios.
Indicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamentos.
Al enfermo ambulatorio enseñarle que ante cualquier signo de alarma como: Sensación de desvanecimiento, mareo, pérdida del conocimiento, dolor torácico, disnea progresiva, palpitaciones, disminución del volumen urinario e incremento en el peso corporal acuda al Servicio de Urgencias.
Criterios de evaluación
]]> El enfermo realiza sus actividades diarias sin presentar fatiga, no presenta alteración del pulso.Necesidad satisfecha de movilización y mantener buena postura corporal.
Plan 6. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Evitar peligros
Características definitorias: Incumplimiento del régimen terapéutico, exacerbación de los datos clínicos, manifestaciones de ignorancia sobre medicamentos, dosis y horarios.
Diagnóstico enfermero 6: Manejo ineficaz del régimen terapéutico personal relacionado con la complejidad del tratamiento manifestado por datos clínicos evidentes, inseguridad y ansiedad acerca de su vida futura.
Intervenciones de enfermería
Orientar en forma clara y veraz al enfermo sobre su enfermedad y permitirle que exprese sus puntos de vista sin hacer juicios de valor.
Escucharle con atención y responder a las preguntas.
Resolver todas las dudas del enfermo sobre su régimen terapéutico.
]]> Estimular al enfermo a expresar sus preocupaciones y promover el cumplimiento terapéutico.Enumerarle los problemas más urgentes de manera organizada y ayudarlo a encontrar alternativas de solución.
Informar a la familia del régimen terapéutico que tendrá el enfermo y la importancia del apego al mismo.
Informarle en forma sencilla y clara el efecto de cada uno de los medicamentos prescritos por el médico, enseñarle horarios, dosis en que los debe tomar, así como los posibles efectos adversos de los mismos y verificar con preguntas dirigidas que el enfermo haya comprendido la forma en que deberá tomar sus medicamentos. Además, especificarle al enfermo la importancia del apego a su dieta, así como el control de la ingesta de líquidos.
Elaborar y explicar al enfermo y familiares el plan de alta.
Informarle al enfermo la importancia que tiene el presentarse a su revisión médica programada a través de la consulta externa.
Criterios de evaluación
El paciente identifica su enfermedad y la necesidad de seguir en forma organizada su régimen terapéutico.
Necesidad de evitar peligros, satisfecha.
]]>Plan 7. Recomendación INC 2. Necesidad alterada: Aprendizaje
Características definitorias: Angustia, incumplimiento terapéutico, desapego a la consulta médica, incomprensión del tratamiento, apatía a la información.
Diagnóstico enfermero 7: Déficit de conocimientos relacionado con su situación actual de salud manifestado por apatía a la información, desapego e incumplimiento en el tratamiento.
Intervenciones de enfermería
Determinar el nivel cognitivo del enfermo hacia su enfermedad.
Programar sesiones de educación para la salud de acuerdo a las necesidades del enfermo. Adaptarle las sesiones didácticas y el material pedagógico al nivel de educación y capacidad de aprendizaje para él y su familia.
Proporcionar material impreso apropiado al nivel de lectura adecuado (tríptico de información).
Reforzar las destrezas del enfermo y la información y evaluar continuamente la respuesta.
Favorecer un estado óptimo para el aprendizaje y la retención de la información.
]]> Explicarle los signos y síntomas de la enfermedad.Informarle las razones de las restricciones en su dieta y actividad física.
Enseñarle sobre los medicamentos, dosis y horarios, sugerirle el uso de un pastillero.
Proporcionar plan de cuidados y revisarlo con el enfermo y la familia.
Remarcar la importancia de la vigilancia de los signos y síntomas de la IC como: Aumento de volumen (hinchazón) de tobillos y piernas, faltade aire, pulso rápido e irregular, el incrementoen el número de almohadas para dormir. Enseñarle al enfermo a tomarse el pulso. (Figura 1).
Enfermería.
Referencias
]]>1. Canobbio MM: Trastornos cardiovasculares. España Mosby/Doyma 1998. [ Links ]
2. Atkinson LD, Murray ME: Guía clínica para la elaboración de los cuidados 2. Editorial McGraw–Hill Interamericana. México 1997. [ Links ]
3. Sanabria TL, Otero CM, Urbina LO: Los paradigmas como base del pensamiento actual en la profesión de enfermería (en línea) 2002; 16 (4) http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol16–4–02emso7402. [ Links ]
4. Urden L, Lough M Stacyk: Cuidados intensivos en enfermería. 2° ed. Hancourt/Océano 2002 Barcelona, España. [ Links ]
5. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones. Elsevier España S.A. Madrid 2003–2004. [ Links ]
6. Poter P, Perry A: Fundamentos de enfermería. 5a ed. Barcelona, España Harcourt Océano 2002. [ Links ]
7. Ortega VMC: Proceso enfermero en insuficiencia cardíaca. Archivos de Cardiol Mex 2002; (262–266): 72, 1–3. [ Links ]
8. Nieto MMAJ: Plan de cuidados a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Enfermería en Cardiología 2004; 31: 23–25. [ Links ] ]]>